Form Pengumpulan Data Indikator Mutu Harian (Revisi)

RS.
ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com
No
Indikator IGD
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI

GAWAT DARURAT RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan
Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN
Kemampuan menangani life
1. saving anak dan dewasa
Jam buka Pelayanan Gawat
2. Darurat (24 Jam)
Pemberi Pelayanan gawat

darurat yang bersertifikat yang
3. masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan Tim
4. Penanggulangan Bencana
Waktu Tanggap Pelayanan
5. Dokter di IGD (5 menit)

7. Kematian Pasien <24 jam
Tidak adanya Pasien yang
8. diharuskan membayar uang

muka
NB: Laporan wajib diserahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilaporkan Kep
Ketua Komite PM
)
(
dr.Andi Raga Ginting M.K
Bulan : ___________________
Tahun 2016
Tanggal
26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
Total
dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Rawat Inap
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN

1.
Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
2.
Dokter penanggung Jawab pasien

rawat inap
3.
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Jam Visite Dokter Spesialis (7:3020:00 Wib)

4.
Jam Visite Dokter Spesialis di luar jam
visite
Kejadian Infeksi Pasca Operasi
5.
Jumlah pasien operasi
6.
Kejadian Infeksi Nosokomial
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh

yang berakibat kecacatan/kematian
8.
Kematian Pasien > 48 jam
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

INSTALASI RAWAT INAP
RS.ROYAL PRIMA MEDAN
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
23
9.
10.
No
Kejadian Pulang Paksa

Pasien Pulang
Indikator Mutu Rawat Inap
10
Rawat inap TB:

a:
Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
11.
Rawat inap TB:
b:
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di Rumah Sakit
Petunjuk Pengumpulan Data:

No 1. Di isi dengan tanda ceklist jika pemberi pelayaanan adalah Dokter Spesialis dan Perawat Min.D3
No 2. Di isi dengan jumlah pasien yang mempunyai DPJP setiap hari
No 3. Di isi dengan tanda ceklist
No 4. Di isi dengan "Jumlah dokter spesialis yang visite tepat waktu" dan "jumlah dokter visite di luar jam"
No 5. Di isi dengan "Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi" dan "jumlah pasien operasi"
No 6. Di isi dengan "jumlah pasin yang mengalami infeksi pasca operasi"
No 7. Di isi dengan "jumlah pasien yang terjatuh mengakibatkan cacat/kematian"
No 8. Di isi dengan "jumlah pasien yang meninggal >48 jam di rawat inap"
No 9. Di isi dengan "jumlah pasien PAPS"
No 10. Di isi dengan "jumlah pasien pulang setiap hari"
No.11.a. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA"
No.11.b. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA yang di catat"
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
23
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh:
(
Di La
Ketu
)
Nama :
PJ.Rawat Inap
dr.Andi Rag
M PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

TALASI RAWAT INAP
RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan : _____________________
Tanggal
24
25
26
27
28
29
30 31
Tahun 2016
Total
Total visite
Total Operasi
Tanggal
24
25
26
27
28
29
30 31
Total
Di Laporkan Kepada :
Ketua Komite PMKP
(
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu
Jalan
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RAWAT JALAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
R.
1
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
INSTALASI
22
23
JUMLAH PASIEN HARIAN
1.
Dokter Pemberi Pelayanan di

Poliklinik Spesialis
Ketersediaan Pelayanan
3.
Jam Buka Pelayanan (7:30-21:00

WIB)
4.
Waktu Tunggu di Rawat Jalan (<60

Menit)
Rawat Jalan TB:
a:
Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
5
b: Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB di RS
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilap
Ketua
)
(
dr.Andi Raga Gi
ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RAWAT JALAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
INSTALASI
Bulan : _____________________
Tahun 2016
25
31
Tanggal
24
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
29
30
Total
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu IBS

INSTALASI
BEDAH SENTRAL RS.ROYAL PRIMA MEDAN
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
23
24

1. Waktu Tunggu Operasi elektif
2.
Kejadian kematian dimeja

operasi
3.
Tidak adanya kejadian operasi

salah sisi
4.
Tidak adanya kejadian operasi

salah orang
5.
Tidak adanya kejadian salah

tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian

6. tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh setelah operasi
Komplikasi Anastesi karena

overdosis, reaksi anastesi, dan
7
salah penempatan anastesi
endotracheal tube
Dilaporka
Ketua Kom
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
)
(
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ____________________
Tahun 2016
Tanggal
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
29
30
31
Total
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Radiologi

INSTALASI RADIOLOGI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
23
1.
Waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto (<3 Jam)
2. Pelaksana ekspertisi
3.
Kejadian kegagalan pelayanan

Rontgen
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dila
Ketu
)
(
dr.Andi Raga G
ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

INSTALASI RADIOLOGI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan : ____________________
Tahun 2016
Tanggal
24
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30
31
Total
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Labolatorium

INSTALASI LABORATORIUM RS.ROYAL PRIMA MEDAN
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
23
1.
2
3.
Waktu tunggu hasil pelayanan

labolatorium
Pelaksana ekspertisi
Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
labolatorium
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilap
Ketua
)
(
dr.Andi Raga G

INSTALASI LABORATORIUM RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan : ______________________
2016
Tahun
Tanggal
24
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30
31
Total
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No

INSTALASI FARMASI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Indikator Mutu Farmasi

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

1
Waktu tunggu pelayanan

a. Waktu tunggu pelayanan
obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan
racikan

kesalahan pemberian obat
Penulisan Resep sesuai

formularium
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilapo
Ketua
)
(
dr.Andi Raga Gin

INSTALASI FARMASI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan : ______________________
2016
Tahun
Tanggal
Total
24
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30
31
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Rehabilitasi

Medik

INSTALASI REHABILITASI MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan :
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.
Kejadian Drop Out pasien

terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
Pelaksana Ekspertisi

kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilaporka
Ketua Kom
)
(
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ______________________
Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30
31
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181

INSTALASI KEBIDANAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No
Indikator Mutu Instalasi Kebidanan

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Pemberi pelayanan persalinan normal
(Dokter Sp.OG,Dokter umum terlatih
APN,dan Bidan )
Pemberi pelayanan persalinan normal oleh
Dokter Sp.OG
2
Dokter umum terlatih APN
bidan
3
Pemberi pelayanan persalinan dengan

penyulit (Tim PONEK yang terlatih).
Pemberi pelayanan persalinan dengan

tindakan operasi (Dokter Sp.OG, Dokter
Sp.A, Dokter Sp.An)
5
6
Kemampuan menangani BBLR 15002500 gr

Pertolongan persalinan melalui Seksio
Cesaria
Jumlah persalinan normal
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
No
Indikator Mutu Instalasi Kebidanan
Keluarga Berencana
10
11
12
13
14
Tanggal
15 16 17
18
19
20
21
22
a. Presentase KB(Vasektomi & Tubektomi

yang dilakukan oleh tenaga kompeten
dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr,Sp.U, dr.Umum
terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
8
Jumlah pasien pulang
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
)
(
dr.Andi
RM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

INSTALASI KEBIDANAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan : ______________________
Tahun 2016
Tanggal
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Tanggal
23
24
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30 31
Total
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Rehabilitasi

Medik

INSENTIVE CARE UNIT (ICU) MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Bulan :
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.
Rata-rata pasien yang kembali

keperawatan insentif dengan
kasus nyang sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit

insentif
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilaporka
Ketua Kom
)
(
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ______________________
Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
)
29
30
31
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
No
Indikator Mutu Gudang

Farmasi
JUMLAH FAKTUR HARIAN
1.
Kesesuaian NAMA obat/alat

kesehatan yang dipesan dengan
obat/alatkesehatan yang diterima
Kesesuaian FUNGSI obat/alat

Kesesuaian SPESIFIKASI
obat/alat kesehatan yang dipesan
dengan obat/alatkesehatan yang
diterima
Kesesuaian JUMLAH obat/alat

Kesesuaian HARGA obat/alat


GUDANG FARMASI MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Bulan : ______________________
Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
24
25
26
27
28
29
30
31
RS. ROYAL PRIMA

Tlp: (061) 888 13182 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181

PELAYANAN AMBULANCE RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No
1.
Indikator Mutu Pelayanan Ambulance
10
11
12
13
14
15 16
17
18
19
20 21
22
23
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS (<30 Menit)
2
Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS (>30 Menit)
Respontime pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (<60 Menit)
3
Respontime pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (>60 menit)
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Unit kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh:
(
Nama :
Dilapo
Ketua K
)
(
dr.Andi Raga Gin
Bulan : ______________________
Tahun 2016
Tanggal
24 25
26
27
28
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
(
29 30 31
Total Pelayanan

Form Pengumpulan Data Indikator Mutu Harian (Revisi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengumpulan Data Indikator Mutu Harian (Revisi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI

JUMLAH PASIEN BARU HARIAN

Kemampuan menangani life

1. saving anak dan dewasa

Jam buka Pelayanan Gawat

2. Darurat (24 Jam)

Pemberi Pelayanan gawat

5. Dokter di IGD (5 menit)

8. diharuskan membayar uang

dr.Andi Raga Ginting M.K

dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD

RS. ROYAL PRIMA

Indikator Mutu Rawat Inap

JUMLAH PASIEN BARU HARIAN

Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Dokter penanggung Jawab pasien

Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Jam Visite Dokter Spesialis (7:3020:00 Wib)

Kejadian Infeksi Nosokomial

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Kematian Pasien > 48 jam

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Kejadian Pulang Paksa

Indikator Mutu Rawat Inap

Rawat inap TB:

Petunjuk Pengumpulan Data:

M PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD

RS. ROYAL PRIMA

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

JUMLAH PASIEN HARIAN

Dokter Pemberi Pelayanan di

Jam Buka Pelayanan (7:30-21:00

Waktu Tunggu di Rawat Jalan (<60

ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD

RS. ROYAL PRIMA

Indikator Mutu IBS

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

JUMLAH PASIEN HARIAN

Kejadian kematian dimeja

Tidak adanya kejadian operasi

Tidak adanya kejadian operasi

Tidak adanya kejadian salah

Tidak adanya kejadian

Komplikasi Anastesi karena

dr.Andi Raga Gintin

dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD

RS. ROYAL PRIMA

Indikator Mutu Radiologi

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

JUMLAH PASIEN HARIAN

Waktu tunggu hasil pelayanan

Kejadian kegagalan pelayanan

ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RS. ROYAL PRIMA

Indikator Mutu Labolatorium

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

JUMLAH PASIEN HARIAN

Waktu tunggu hasil pelayanan

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RS. ROYAL PRIMA

FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA