OPTIMASI RAWAT JALAN

RS.
ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI Bulan
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
GAWAT DARURAT RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com
Tanggal
No Indikator IGD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN
Kemampuan menangani life

1. saving anak dan dewasa
Jam buka Pelayanan Gawat

2. Darurat (24 Jam)
Pemberi Pelayanan gawat

darurat yang bersertifikat yang
3. masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan Tim
4. Penanggulangan Bencana
Waktu Tanggap Pelayanan

5. Dokter di IGD (≤5 menit)
7. Kematian Pasien <24 jam
Tidak adanya Pasien yang

8. diharuskan membayar uang
muka
NB: Laporan wajib diserahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kep

Ketua Komite PM
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Ginting M.K
Bulan : ___________________
Tahun 2016
Tanggal
Total
26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Fax : (061) 800 13181 INSTALASI RAWAT INAP RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No Indikator Mutu Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN
1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Dokter penanggung Jawab pasien

2.
rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Jam Visite Dokter Spesialis (7:30-

20:00 Wib)
4.
Jam Visite Dokter Spesialis di luar jam
visite
Kejadian Infeksi Pasca Operasi

5.
Jumlah pasien operasi
6. Kejadian Infeksi Nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh

7.
yang berakibat kecacatan/kematian
8. Kematian Pasien > 48 jam

9. Kejadian Pulang Paksa
10. Pasien Pulang
Tanggal
No Indikator Mutu Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Rawat inap TB: a:

Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
11.
Rawat inap TB: b:
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di Rumah Sakit
Petunjuk Pengumpulan Data:

No 1. Di isi dengan tanda ceklist jika pemberi pelayaanan adalah Dokter Spesialis dan Perawat Min.D3
No 2. Di isi dengan jumlah pasien yang mempunyai DPJP setiap hari
No 3. Di isi dengan tanda ceklist
No 4. Di isi dengan "Jumlah dokter spesialis yang visite tepat waktu" dan "jumlah dokter visite di luar jam"
No 5. Di isi dengan "Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi" dan "jumlah pasien operasi"
No 6. Di isi dengan "jumlah pasin yang mengalami infeksi pasca operasi"
No 7. Di isi dengan "jumlah pasien yang terjatuh mengakibatkan cacat/kematian"
No 8. Di isi dengan "jumlah pasien yang meninggal >48 jam di rawat inap"
No 9. Di isi dengan "jumlah pasien PAPS"
No 10. Di isi dengan "jumlah pasien pulang setiap hari"
No.11.a. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA"
No.11.b. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA yang di catat"
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh: Di La
Ketu
( ) (
Nama :
PJ.Rawat Inap dr.Andi Rag
M PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Bulan : _____________________ Tahun 2016
TALASI RAWAT INAP RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Total visite
Total Operasi
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Di Laporkan Kepada :
Ketua Komite PMKP
( )

RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI
Fax : (061) 800 13181 RAWAT JALAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Indikator Mutu R. Tanggal
No
Jalan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JUMLAH PASIEN HARIAN
Dokter Pemberi Pelayanan di

1.
Poliklinik Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan
Jam Buka Pelayanan (7:30-21:00

3.
WIB)
Waktu Tunggu di Rawat Jalan (<60

4.
Menit)
Rawat Jalan TB: a:

Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
5
b: Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB di RS
Dilaporkan Oleh: Dilap

Ketua
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gi
ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI
Bulan : _____________________ Tahun 2016
RAWAT JALAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA INSTALASI
Fax : (061) 800 13181
BEDAH SENTRAL RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No Indikator Mutu IBS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. Waktu Tunggu Operasi elektif
Kejadian kematian dimeja

2.
operasi
Tidak adanya kejadian operasi
3.
salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi
4.
salah orang
Tidak adanya kejadian salah

5.
tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian

6. tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh setelah operasi
Komplikasi Anastesi karena

overdosis, reaksi anastesi, dan
7
salah penempatan anastesi
endotracheal tube
Dilaporkan Oleh: Dilaporka

Ketua Kom
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ____________________ Tahun 2016
Tanggal
Total
25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI RADIOLOGI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
No Indikator Mutu Radiologi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Waktu tunggu hasil pelayanan

1.
thorax foto (<3 Jam)
2. Pelaksana ekspertisi
Kejadian kegagalan pelayanan

3.
Rontgen
Dilaporkan Oleh: Dila

Ketu
( )
Nama : (
dr.Andi Raga G
ORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Bulan : ____________________ Tahun 2016
INSTALASI RADIOLOGI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI LABORATORIUM RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
No Indikator Mutu Labolatorium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Waktu tunggu hasil pelayanan
1.
labolatorium
2 Pelaksana ekspertisi
Tidak adanya kesalahan

3. pemberian hasil pemeriksaan
labolatorium
Dilaporkan Oleh: Dilap

Ketua
( )
Nama : (
dr.Andi Raga G
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : ______________________ Tahun
INSTALASI LABORATORIUM RS.ROYAL PRIMA MEDAN 2016
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI FARMASI RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
No Indikator Mutu Farmasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Waktu tunggu pelayanan
a. Waktu tunggu pelayanan

obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan

racikan

2
kesalahan pemberian obat
Penulisan Resep sesuai

3
formularium
Dilaporkan Oleh: Dilapo

Ketua
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gin
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : ______________________ Tahun
INSTALASI FARMASI RS.ROYAL PRIMA MEDAN 2016
Tanggal
Total
24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Bulan :
INSTALASI REHABILITASI MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
Indikator Mutu Rehabilitasi
No
Medik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kejadian Drop Out pasien

terhadap pelayanan
1.
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
2 Pelaksana Ekspertisi

3 kesalahan tindakan
rehabilitasi medik

Ketua Kom
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ______________________ Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSTALASI KEBIDANAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
No Indikator Mutu Instalasi Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
Pemberi pelayanan persalinan normal

(Dokter Sp.OG,Dokter umum terlatih
APN,dan Bidan )
Pemberi pelayanan persalinan normal oleh
Dokter Sp.OG
2
Dokter umum terlatih APN

bidan
Pemberi pelayanan persalinan dengan

3
penyulit (Tim PONEK yang terlatih).
Pemberi pelayanan persalinan dengan

4 tindakan operasi (Dokter Sp.OG, Dokter
Sp.A, Dokter Sp.An)
Kemampuan menangani BBLR 1500-

5
2500 gr
Pertolongan persalinan melalui Seksio
6 Cesaria
Jumlah persalinan normal
Tanggal
No Indikator Mutu Instalasi Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
7 Keluarga Berencana
a. Presentase KB(Vasektomi & Tubektomi

yang dilakukan oleh tenaga kompeten
dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr,Sp.U, dr.Umum
terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang

mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
8 Jumlah pasien pulang
Dilaporkan Oleh:
( )
Nama : (
dr.Andi
RM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Bulan : ______________________ Tahun 2016
INSTALASI KEBIDANAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
Total
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Bulan :
INSENTIVE CARE UNIT (ICU) MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
Indikator Mutu Rehabilitasi
No
Medik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Rata-rata pasien yang kembali

1. keperawatan insentif dengan
kasus nyang sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit

2
insentif

Ketua Kom
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gintin
Bulan : ______________________ Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) GUDANG FARMASI MEDIK RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
Indikator Mutu Gudang
No
Farmasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JUMLAH FAKTUR HARIAN
Kesesuaian NAMA obat/alat

1. kesehatan yang dipesan dengan
obat/alatkesehatan yang diterima
Kesesuaian FUNGSI obat/alat

2 kesehatan yang dipesan dengan
Kesesuaian SPESIFIKASI
obat/alat kesehatan yang dipesan
3
dengan obat/alatkesehatan yang
diterima
Kesesuaian JUMLAH obat/alat

Kesesuaian HARGA obat/alat

Bulan : ______________________ Tahun 2016
Tanggal
TOTAL
24 25 26 27 28 29 30 31
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Fax : (061) 800 13181 PELAYANAN AMBULANCE RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No Indikator Mutu Pelayanan Ambulance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance/kereta jenazah di RS (<30 Menit)
2
Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS (>30 Menit)
Respontime pelayanan ambulance oleh

masyarakat yang membutuhkan (<60 Menit)
3
Respontime pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (>60 menit)
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Unit kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh: Dilapo

Ketua K
( )
Nama : (
dr.Andi Raga Gin
Bulan : ______________________ Tahun 2016
Tanggal
Total Pelayanan
24 25 26 27 28 29 30 31
Dilaporkan Kepada:
Ketua Komite PMKP
( )

OPTIMASI RAWAT JALAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI RAWAT JALAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

Kemampuan menangani life

Jam buka Pelayanan Gawat

Pemberi Pelayanan gawat

Waktu Tanggap Pelayanan

7. Kematian Pasien <24 jam

Tidak adanya Pasien yang

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kep

JUMLAH PASIEN BARU HARIAN

1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Dokter penanggung Jawab pasien

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Jam Visite Dokter Spesialis (7:30-

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

6. Kejadian Infeksi Nosokomial

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

8. Kematian Pasien > 48 jam

10. Pasien Pulang

Rawat inap TB: a:

Petunjuk Pengumpulan Data:

dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD

Dokter Pemberi Pelayanan di

Jam Buka Pelayanan (7:30-21:00

Waktu Tunggu di Rawat Jalan (<60

Rawat Jalan TB: a:

Dilaporkan Oleh: Dilap

1. Waktu Tunggu Operasi elektif

Kejadian kematian dimeja

Tidak adanya kejadian salah

Tidak adanya kejadian

Komplikasi Anastesi karena

Dilaporkan Oleh: Dilaporka

Waktu tunggu hasil pelayanan

Kejadian kegagalan pelayanan

Dilaporkan Oleh: Dila

Tidak adanya kesalahan

Dilaporkan Oleh: Dilap

1 Waktu tunggu pelayanan

a. Waktu tunggu pelayanan

b. Waktu tunggu pelayanan

Tidak adanya kejadian

Penulisan Resep sesuai

Dilaporkan Oleh: Dilapo

Kejadian Drop Out pasien

Tidak adanya kejadian

Dilaporkan Oleh: Dilaporka

JUMLAH PASIEN HARIAN

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan

Pemberi pelayanan persalinan normal

Pemberi pelayanan persalinan normal oleh

Pemberi pelayanan persalinan dengan

Pemberi pelayanan persalinan dengan

Kemampuan menangani BBLR 1500-

a. Presentase KB(Vasektomi & Tubektomi

b. Presentase peserta KB mantap yang

8 Jumlah pasien pulang

Rata-rata pasien yang kembali

Pemberi pelayanan unit

Dilaporkan Oleh: Dilaporka

Kesesuaian NAMA obat/alat

Kesesuaian FUNGSI obat/alat

Kesesuaian JUMLAH obat/alat