FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)

RSUD BATARA GURU

TAHUN 2022
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN CUCI TANGAN
UNIT :
TANGGA : WAKTU : s/d ( menit)
SESI :
Tindakan Kebersihan Tangan
Peluang (D) Indikasi Jenis Profesi
HR/HW Tidak
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN MEMAKAI APD SESUAI INDIKASI

UNIT :
TANGGA : WAKTU : s/d ( menit)
SESI :
Pemakaian APD yang sesuai Jumlah Indikasi
Indikasi Profesi
Ya (N) Tidak (Denum)
Kateter 1
NGT
Infus 1
Injeksi
GV
dst
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENCY

Nama Pasien Waktu diputus Waktu mulai Waktu tanggap operasi
(Denum) untuk cito SC OP ≤ 30 mnt (N) ≥ 30 mnt
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

TANGGAL
Waktu kontak Waktu Kontak Waktu Jml pasien
Nama Poli Nama Pasien No.RM petugas pendaf dengan dokter Tunggu
taran
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Jadwal OP Mulai Operasi Jumlah Op ter- Jml
Nama Pasien No. RM
(Waktu) (Waktu) tunda Pasien
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER SPESIALIS

TANGGL :
Waktu visite < jam 14.00
Nama Pasien No. RM Nama Dokter
Ya Tidak
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KEPATUAHAN TERPENULISAN RESEP SESUAI FORNAS

TANGGAL :
Fornas/Formularium RS
No. Resep Nama Pasien Total R/ resep
Sesuai Tidak sesuai
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : WAKTU LAPOR HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM

TANGGAL :
Jam Hasil Lab Jam lapor ke Waktu lapor Jml pasien
selesai dibaca Nama pasien No.RM
dokter meminta ≤ 30 mnt (N) (Denum)
dokter Sp.PK
FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN CEDERA PASIEN JATUH

TANGGAL :
Upaya pencegahan Pasien Risiko
Nama Pasien No. RM
Ya (N) Tidak tinggi Jatuh (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : WAKTU TANGGAP KOMPAIN

TANGGAL :
Tanggal / jam Waktu tanggap Kesesuaian waktu tanggap
Nama Pasien Grading komplain &Tindak Lanjut dengan Greding
Sesuai Tidak
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (IN
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022
NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN TERHADAP CLINIKAL PATHWAY
TANGGAL :

Kepatuhan CP Dokter & Varian

Varian Pemeriksaan Penunjang
Nama/RM Tidak patuh Lain2
Patuh Varian Terapi
CP (Sebutk
Lab Rad an)
Tn. S 1
Tn. K 1 1 1
Ny. B 1
An. B 1
Ny. B 1 1
Tn. B 1
An. Y 1 1 1
Sdr. W 1 1 1
Ny. Z 1 1
An. A 1
An. C 1
Ny. W 1 1
 TOTAL 6 6 3 4 2
%
KEPATUHA
N
HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

Kepatuhan CP Kepatuhan CP Kepatuhan CP

Perawat Farmasi Ahli Gizi Kepatu Keteran
n Penunjang
LOS (5 han gan
tidak tidak tidak hari) PPA Varianc
patuh patuh patuh
patuh patuh patuh (Num) e
Total
1 1 1 1
2 1 1 1 6
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 5 1
1 1 1 1 1 7
0 1 1 1 5
2 1 1 1 9
2 1 1 1 8
1 1 1 1 7
0 1 1 1 5
0 1 1 1 5 1
1 1 1 1 8
9 10 2 9 4 10 2 72 4

18 6
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN BARU/PINDAHAN SESUI SPO

TANGGAL :
Pasien pindahan Pelaksanaan penerimaan Jml pasien
Nama Pasien No. RM
IGD Unit Lain Sesuai SPO Tidak diterima
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS -UNIT (IMP-Unit)

FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)

RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIK DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : PEMBERIAN OBAT ANTIBIOTIK TEPAT WAKTU PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL :
Jadwal pemb Jam pemberian Jumlah pemberian Cara pemakaian Jml seluruh
Nama pasien No. RM erian obat obat obat tepat waktu obat pemberian obat
(Num) antibiotik (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : PRESENTASE PASIEN KEMBALI KE ICU ≤ 72 JAM DENGAN DIAGNOSA YANG SAMA
TANGGAL :
Jam keluar Pasien kembali ke ruang ICU Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
ICU ≤ 72 jam (Num) ≥ 72 jam Kembali ke ICU
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
 Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)

FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)

RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
 Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)

FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)

RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)

FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INDIKATOR (INM,IMP-RS,IMP-UNIT)

RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022
NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM
TANGGAL :
Jam masuk Pengisian asesmen awal medis Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
pasien baru ≤ 24 jam (Num) ≥ 24 jam baru (Denum)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

TANGGAL :
Tindakan pemberian Transfusi Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
Bereaksi Tidak transfusi (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN SERIUS AKIBAT REAKSI OBAT

TANGGAL :
Tindakan pemberian Obat Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
Bereaksi Tidak yang dirawat (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

TANGGAL :
Tindakan pemberian Obat Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
Kesalahan Tidak yang dirawat (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN PERBEDAAN ANTARA DIAGNOSA PRA DAN PASCA OPERASI
TANGGAL :
Kejadian perbedaan diagnosa Jumlah
Nama pasien No. RM Diagnosa Pra Op Diagnosa Pasca Op
Ya (Num) Tidak pasien Op(D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN SEDASI PROSEDURAL

TANGGAL :
Tindakan pemberian sedasi Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
Kesalahan Tidak yang yang diberi
tindakan sedasi(D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN SELAMA TINDAKAN ANASTESI

TANGGAL :
Tindakan pemberian Anastesi Jumlah pasien yang
Nama pasien No. RM mendapat tindakan
Kejadian (N) Tidak
anastesi (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KTD YANG BERKAITAN DENGAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL :
Jumlah KTD yang berkaitan dengan identifikasi Jumlah pasien
Nama pasien No. RM
kaitan dengan yang dirawat (D)
 FORM PENGUMPULAN DATA HARIAN INSIDEN (IKP)
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

NAMA INSIDEN : KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

TANGGAL :
Nama pasien No. RM Tindakan pemberian Obat Jumlah pasien
Kesalahan Tidak yang dirawat (D)