STANDAR PELAYANAN MINIMAL

(SPM)
RUMAH SAKIT
 Definisi Standar

WHO:
Standar adalah kaji banding (benchmark) terhadap pencapaian yang
didasarkan pada tingkat terbaik yang diinginkan, standar dapat
dijadikan model untuk dicontoh dan dapat digunakan sebagai dasar
untuk melakukan pembandingan

Oxford Dictionary:
Standar adalah tingkat keprimaan dan digunakan sebagai dasar
perbandingan serta tingkat minimum yang jika dicapai masyarakat
kemungkinan besar akan puas. Standar dikenal sebagai model untuk
dicontoh atau ditiru
 Definisi Standar (2)

PP No. 102/2000:
Standar adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang dibakukan
termasuk tata cara dan metoda yang disusun berdasarkan konsensus
semua pihak yang terkait dengan memperhatikan syarat-syarat
keselamatan, keamanan, kesehatan, lingkungan hidup,
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta pengalaman,
perkembangan masa kini dan masa yang akan datang untuk
memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya
Manfaat Standar dalam Pelayanan

• Mengurangi variasi proses, memenuhi

persyaratan profesi dan dasar untuk mengukur
mutu (Schroeder, 1994)

• Menjamin keselamatan pasien dan petugas

penyedia pelayanan kesehatan (Moss & Barrach 2002)
 Jenis-jenis Standar
(Donabedian)

• Standar struktur: segala sesuatu yang kita gunakan

(the things we use ): SDM, uang, sumber daya yang
lain)
• Standar proses: kegiatan yang kita lakukan (what we
do): kegiatan yang meliputi asuhan, pelayanan,
maupun manajemen
• Standar hasil (outcome): hasil-hasil yang ingin
dicapai
 Types of Expectations in
Standars
Inputs

Processes

Inputs (Structures) :
SDM (Kompetensi,
skill dan Mindset)
Anggaran Processes :
Alat Kesehatan Aktifitas Output
Gedung operasional
Obat dan BHP (prosedur dan waktu
Kebijakan pelayanan)
Struktur Bagaimana staf Output Outcomes
memberi pelayanan BOR RS
Capaian SPM
kepada masyarakat TOI
Akreditasi AVLOS
NDR
GDR
Outcomes :
Jumlah Kunjungan  Kepuasan
Donabedian (Modifikasi) terhadap
(The definition of Quality & Approaches to its assessment) Pelayanan RS
 Standar dalam Pelayanan
(Muir Gray, 2001)

• Standar Minimal
Merupakan standar yang tidak dapat ditawar,
pencapaian kinerja pelayanan tidak boleh berada di
bawah standar tersebut

• Standar Optimal
Merupakan tingkat terbaik yang dapat dicapai dan
tingkat kinerja yang dapat dicapai oleh top quartile dari
pelayanan
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
(SPM)
 Format Indikator
Indikator Diisi dengan judul indikator

Dimensi mutu Diisi dengan dimensi mutu yang mana yang terkait dengan
indikator tsb

Tujuan indikator Diisi dengan apa yang ingin ditunjukkan dengan indikatr tsb (apa
maksud dari penggunaan indikator tersebut); untuk memberi
petunjuk/tanda bahwa…….
Rationalisasi Diisi dengan latar belakang dan alasan mengapa indikator tsb
perlu diambil sebagai alat pengukuran kinerja

Definisi terminologi yang Jika ada istilah yang perlu dijelaskan, maka didefinisikan pada
digunakan kolom ini

Frekuensi updating data Diisi dengan kapan pengumpulan data harus dilakukan apakah
(pengumpulan data) tiap hari, seminggu sekali, tiap bulan sekali, atau tiap tiga bulan
sekali
Periode dilakukan analisis Diisi dengan kapan indikator tsb dianalisis untuk kemudian
dilaporkan dan difeedback pada unit terkait

Numerator (pembilang) Pembilang dari indikator tersebut

Denominator (penyebut) Pembagi dari indikator tersebut

Standar pencapaian Diisi dengan target yang harus dicapai

(threshold/target)
Sumber data numerator dan Diisi dengan dari mana data dapat diperoleh, apakah dari survei,
denominator dari data rekam medik, dari register, dsb
Format Standar Pelayanan Minimal
di Rumah Sakit
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Gawat Darurat
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Kemampuan menangani life saving 100%

2. Pemberi pelayanan kegawat
daruratan bersertifikat
100%
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
3. Ketersediaan tim penanggulangan
1 Tim
bencana
Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 Menit
gawat darurat dilayani
setelah pasien
datang
6. Tidak adanya keharusan membayar
100%
uang muka
Output 7. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) ≤ 2 Perseribu
Outcome 8. Kepuasan pasien ≥ 70%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Rawat Jalan
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Min. sesuai dengan

Input 1. Ketersediaan pelayanan jenis & klasifikasi
RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100% dokter
poliklinik spesialis spesialis
08.00 s/d 13.00
3. Jam buka pelayanan denga setiap hari kerja
Proses
ketentuan kecuali jumat:
08.00-11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 Menit
5. Penegakan diagnosa TB melalui
100%
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien RJ TB yang ditangani dengan
100%
strategi DOTS
7. Ketersedian pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan
tenaga terlatih
Output 8. Peresepan obat sesuai formularium 100%
9. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60%
Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 90%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Rawat Inap
Rencana Pencapaian
Indikator PJ
Penca- tahun ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis & kelas RS

Sesuai pola ketenagaan,
2. Pemberi pelayanan di RI
jenis & kelas RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100%
4. Kamar mandi dengan pengaman
100%
pegangan tangan
Proses 5. Dokter penanggungjawab RI 100%
6. Jam visite dokter spesialis 08.00 s/d 14.00
7. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5%
8. Kejadian infeksi nosokomial ≤ 9%
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
100%
berakibat cacat atau kematian
10. Pasien RI TBC yang ditangani dengan
100%
strategi DOTS
11. Pencatatan &pelaporan TB di RS ≥ 60%
12. Kejadian pulang sebelum dinyatakan
Output ≤ 5%
sembuh*
13. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Bedah Sentral
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Sesuai dengan
Input 1. Ketersediaan tim bedah
kelas RS
2. Ketersediaan fasilitas dan kelas Sesuai dengan
operasi kelas RS
3. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai dengan
operatif kelas RS
Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
5. Tidak adanya kejadian operasi salah
100%
sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi salah
100%
orang
7. Tidak adanya kejadian salah
100%
tindakan pada operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing/lain pada tubuh pasien 100%
setelah operasi
9. Komplikasi anastesi karena overdosis,
≤ 6%
reaksi anastesi, salah penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
Rencana Pencapaian
Indikator PJ
Penca- tahun ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Dokter Sp.OG/umum/
Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal
Bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan
Tim PONEK terlatih
penyulit
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dokter Sp.OG, SPA,
tindakan operatif Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR (1500-2500
100%
gr)
5. Kemampuan menangani bayi lahir dengan
100%
asfiksia
6. Pertolongan persalinan melalui seksio
Proses ≤ 20%
caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan
oleh Sp.OG/Sp.B/Sp.U, atau dokter umum 100%
terlatih
8. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100%
Output 9. Kematian ibu karena persalinan a. Pendarahan ≤1%
b. Pre-eklampsia ≤ 30%
c. Sepsis ≤ 0,2%
Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Intensif
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Sesuai kelas RS
Input 1. Pemberi pelayanan
dan standar ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
ruang ICU dan standar ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai kelas RS
monitoring dan ventilator dan standar ICU
Proses 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100%
5. Kejadian infeksi nosokomial < 21 %
6. Pasien yang kembali ke perawatan
Output intensif dengan kasus yang sama <72 ≤3%
jam
7. Kepuasan pelanggan Tersedia dengan
tenaga terlatih
8. Peresepan obat sesuai formularium 100%
9. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60%
Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 70%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Radiologi
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Dokter spesialis
Input 1. Pemberi pelayanan radiologi radiologi,
Radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
Sesuai kelas RS
radiografi
3. Waktu tunggu pelayanan foto thorax ≤ 3 Jam
Proses 4. Kerusakan foto ≤2%
5. Tidak terjadinya kesalahan
100%
pemberian label
6. Pelaksanaan ekspertisi hasil Dokter spesialis
Output
pemerikasaan radiologi radiologi
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Patologi Klinik
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Pemberi pelayanan laboratorium

Input Sesuai kelas RS
patologi klinik
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
3. Waktu tunggu hasil pelayanan
Proses ≤ 120 menit
laboratorium patologi klinik
4. Tidak adanya kejadian tertukar
100%
specimen
5. Kemampuan memeriksa HIV-AIDS Tersedia tenaga,
6. Kemampuan mikroskopis TB paru peralatan dan reagen

7. Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter spesialis

Output
laboratorium patologi klinik
8. Tidak adanya kesalahan pemberian
100%
hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
100%
mutu eksternal
Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Rehabilitasi Medik

Rencana Pencapaian tahun

Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Pemberi pelayanan Rehabilitasi Sesuai persyaratan

Input
medik kelas RS
2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi Sesuai persyaratan
medik kelas RS
3. Tidak adanya kejadian kesalahan
Proses 100%
tindakan rehabilitasi medis
4. Kejadian Drop Out pasien terhadap
Output pelayanan rehabilitasi medik yang ≤ 50%
direncanakan
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Farmasi
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan
Sesuai kelas RS
farmasi
Tersedia dan
3. Ketersediaan formularium updated paling lama
3 tahun
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat
≤ 60 menit
racikan
6. Tidak adanya kejadian kesalahan
Output 100%
pemberian obat
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Gizi
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi ketenagaan
gizi tersedia

3. Ketepatan waktu pemberian

Proses ≥ 90%
makanan pada pasien
4. Tidak adanya kesalahan pemberian
100%
diet
Output 5. Sisa makanan yang tidak dimakan
≤ 20%
oleh pasien
Outcome 6. Kepuasan pelanggan
≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Transfusi Darah
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Tenaga penyedia pelayanan bank Sesuai standar

Input
darah rumah sakit BDRS
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai standar
bank darah rumah sakit BDRS
Proses 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01%
4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk
Output 100%
pelayanan transfusi di rumah sakit
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Ketersediaan pelayanan untuk

Input Tersedia
keluarga miskin
2. Adanya kebijakan RS untuk
Ada
pelayanan keluarga miskin
3. Waktu tunggu verifikasi
Proses ≤ 15 menit
kepesertaan pasien keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya tambahan yang
Output 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
5. Semua pasien keluarga miskin yang
Outcome 100%
dilayani
6. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Rekam Medik
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Pemberi pelayanan rekam medik Sesuai persyaratan

2. Waktu penyediaan dokumen rekam
Proses ≤ 10 menit
medik rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam
≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
4. Kelengkapan pengisian rekam
Output medik 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
5. Kelengkapan informed concent
setelah mendapatkan informasi 100%
yang jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Pengelolaan Limbah
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Adanya SK Direktur
1. Adanya penanggungjawab sesuai kelas RS
Input
pengelolaan limbah rumah sakit (Permenkes No.
1204 thn 2004)
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
Sesuai peraturan
Proses pengelolaan limbah rumah sakit :
perundangan
padat, cair
Sesuai peraturan
3. Pengelolaan limbah cair
perundangan
Sesuai peraturan
Output 4. Pengelolaan limbah padat
perundangan
5. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Administrasi dan Manajemen
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Kelengkapan pengisian jabatan

Input sesuai persyaratan jabatan dalam ≥ 90%
struktur organisasi
2. Adanya peraturan internal rumah
Ada
sakit
3. Adanya peraturan karyawan rumah
Ada
sakit
4. Adanya daftar urutan kepangkatan
Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis
Ada
rumah sakit
6. Adanya perencanaan pengembangan
Ada
SDM
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Administrasi dan Manajemen (2)
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

7. Tindak lanjut penyelesaian hasil

Proses 100%
pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan
100%
kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji
100%
berkala
10. Pelaksanaan rencana
≥ 90%
pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan
100%
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian infoemasi
≤ 2 Jam
tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery ≥ 60%
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas
100%
kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan minimal
≥ 60%
20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian insentif
100%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Ketersediaan pelayanan ambulans

Input 24 Jam
dan mobil jenazah
2. Penyedia pelayanan ambulans dan Supir ambulans
mobil jenazah terlatih
Mobil ambulans dan
3. Ketersediaan mobil ambulans dan
mobi jenazah
mobil jenazah
terpisah
4. Kecepatan memberikan pelayanan
Proses ambulans/mobil jenazah di rumah ≤ 30 menit
sakit
5. Waktu tanggap pelayanan
ambulans kepada masyarakat yang ≤ 30 menit
membutukan
6. Tidak terjadinya kecelakaan
Output ambulans/mobil jenazah yang 100%
menyebabkan kecacatan atau kematian
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Perawatan Jenazah
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Ketersediaan pelayanan
Input 24 Jam
pemulsaran jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar
Sesuia kelas RS
jenazah
3. Ketersediaan tenaga di instalasi
Ada SK Direktur
perawatan jenazah
4. Waktu tanggap pelayanan ≤ 15 menit setelah
Proses
pemulasaran jenazah di kamar jenazah
5. Perawatan jenazah sesuai standar
100%
universal precaution
6. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
Output 100%
jenazah
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Laundry
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia

2. Adanya penanggungjawab
Ada SK Direktur
pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
Tersedia
laundry
4. Ketepatan waktu penyediaan linen
Proses untuk ruang rawat inap dan ruang 100%
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen
100%
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2,5-3 set X jumlah TT
7. Ketersediaan linen steril untuk kamar
100%
operasi
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

Input 1. Adanya penanggungjawab IPSRS SK Direktur

2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15
Proses ≥ 80%
menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
100%
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
6. Alat ukur dan alat laboratorium yang
Output 100%
dikalibrasi tepat waktu
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Adanya anggota tim PPI yang Anggota tim PPI

Input
terlatih yang terlatih 75%
2. Ketersediaan APD di setiap
≥ 60%
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada
4. Pelaksanaan program PPI sesuai
Proses 100%
rencana
5. Penggunaan APD saat
100%
melaksanakan tugas
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/helath care
Output ≥ 70%
associated infection (HAI) di rumah
sakit
 Indikator dan Standar Pelayanan Minimum pada
Pelayanan Keamanan
Rencana Pencapaian tahun
Indikator PJ
Penca- ke-
Standar paian
Jenis Uraian awal I II III IV V

1. Petugas keamanan bersertifikat

Input 100%
keamanan
2. Sistem pengamanan Ada
3. Petugas keamanan melakukan
Proses Setiap jam
keliling RS
4. Evaluasi terhadap system
Setiap 3 bulan
pengamanan
5. Tidak adanya barang milik pasien,
Output 100%
pengunjung, karyawan yang hilang
outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90%