INDIKATOR

NASIONAL
MUTU
BEBERAPA HAL TENTANG INM

• PROFIL DAN TARGET INDIKATOR TIDAK

DAPAT DIUBAH
• PENGAMBILAN DATA DAN SAMPEL
DISESUAIKAN DENGAN PROFIL INDIKATOR
• MENJADI BAGIAN DARI INDIKATOR UNIT
KERJA
• DILAPORKAN SECARA BERKALA KEPADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
 INDIKATOR NASIONAL MUTU

• Kepatuhan kebersihan • Kepatuhan waktu visite Dokter

7
1 tangan
• Pelaporan hasil kritis
8 laboratorium
• Kepatuhan penggunaan APD
2 • Kepatuhan penggunaan
9 formularium nasional
• Kepatuhan identifikasi pasien
3 • Kepatuhan terhadap alur klinis
10 (clinical pathway)
• Waktu tanggap Operasi
Seksio sesarea emergensi • Kepatuhan upaya pencegahan
4
11 risiko pasien jatuh

• Waktu tunggu rawat jalan • Kecepatan waktu tanggap

5 12 komplain

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
 PENGUKURAN DAN PENGAMBILAN DATA
INDIKATOR SASARAN YANG DIUKUR UNIT KERJA
KEBERSIHAN TANGAN NAKES PELUANG NAKES UNIT PELAYANAN
PENGGUNAAN APD NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
IDENTIFIKASI PASIEN NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
WAKTU TANGGAP SC PASIEN WAKTU SC IBS
WAKTU TUNGGU RJ PASIEN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
TUNDA OP ELEKTIF PASIEN WAKTU TUNDA IBS
WAKTU VISITE RI DOKTER JAM VISITE RAWAT INAP
HASIL KRITIS LAB PASIEN WAKTU INFO LAB
PENGGUNAAN FORNAS RESEP OBAT FORNAS FARMASI
PATUH CP CP PATUH CP RAWAT INAP
PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN UPAYA RAWAT INAP
PENCEGAHAN
TANGGAP KOMPLAIN PASIEN WAKTU TANGGAP CUSTOMER
SERVICE
KEPUASAN PASIEN PASIEN KEPUASAN SELURUH UNIT DI
RS
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH
SAKIT

6
1
2
 INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT

KETERBATASAN RS MENCERME
SDM RS MENETAPKAN NKAN
SEHINGGA PRIORITAS AKTIVITAS
TIDAK SEMUA PENGUKURAN DIBERBAGAI
PROSES DI RS DAN
PERBAIKAN UNIT
DAPAT DIUKUR
PELAYANAN
 PRIORITAS PERBAIKAN

Ditetapkan oleh Direktur dan

Pimpinan RS

Perbaikan yang berdampak luas

dan dilakukan diberbagai unit
klinis maupun non klinis

Pengukuran dalam bentuk IMP RS

 Masalah yang Jumlah yang Proses beresiko
paling banyak di RS banyak tinggi

Ketidak puasan Kemudahan dalam Ketentuan

pasien dan staf pengukuran Pemerintah
KRITERI
A
PEMILIH Sesuai dengan
Memberi
pengalaman pasien
tujuan strategis RS
AN yang lebih baik

PRIORIT
AS
DAPAT DILAKUKAN DENGAN SISTEM
SKORING
INDIKATOR
MUTU
UNIT
 IMN YANG SUMBER DATANYA
INM ADA DI UNIT TERSEBUT
IMPRS
IMP – RS YANG SUMBER
IMP DATA NYA DI UNIT
TERSEBUT
UNIT
SALAH SATU INDIKATOR DI
UNIT YANG CAPAIANNYA
MASIH RENDAH

INDIKATOR MUTU UNIT

 PROFIL
INDIKATOR
 PROFIL
Judul INDIKATOR
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif
(effective), keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-
centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan
terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran
indikator untuk menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
pengguna layanan
 PROFIL
Satuan Pengukuran
INDIKATOR
Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah,
persentase, dan satuan waktu.
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
(Penyebut)
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan
dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Pengumpulan Retrospektif, Observasi
Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan
hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang
Sampel menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara
:
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya
Data setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data,
Pelaporan Data contohnya setiap bulan, setiap triwulan

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian
target yang ditetapkan
 6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / IPSG

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition,16
2008)
 JENIS INSIDEN

DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : adalah kejadian

tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/ berpotensi
mencederai pasien, yg dpt dicegah.

• PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5

JENIS :
• 1. KEJADIAN SENTINEL
• 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
• 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
• 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
• 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima
1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN
PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI
PENYAKITNYA

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN

PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG
MENDASARI PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN
BATU GINJAL, TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT
DIKOREKSI SEHINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH

(CONTOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN
BEKAS SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH
DIINDUKSI TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS
RUPTUR DAN PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA

ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.
 DEFINISI KTD DAN KTC

• KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA

PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis
tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi
hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

• KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
 DEFINSI KNC DAN KPC

• KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM

SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

• KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang dg
JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak sudah
dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter tidak
pernah dikalibrasi)
 TIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
 ALUR PELAPORAN INSIDEN
KP
 INTERNAL :
Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM
KESELAMATAN PASIEN

• EKSTERNAL :
Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan
Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS - PERSI
 RISK GRADING MATRIX
 PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD dibuat untuk
menilai berapa seringnya insiden terjadi.

 DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ KEPARAHAN dibuat untuk

menilai tingkat keparahan akibat terjadinya insiden.

 GRADING RISIKO sesuai matrix dibuat untuk menilai dampak

potensial/ keparahan yang terjadi akibat insiden, untuk
menentukan tindakan perbaikan.

 RANGKING RISIKO adalah urutan risiko, dibuat untuk

menentukan prioritas tindakan perbaikan, untuk mencegah
agar tidak terjadi insiden yang sama.
 PROBABILITAS
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN

1 SANGAT JARANG

DAPAT TERJADI DALAM 2 – 5 TAHUN

2 JARANG

DAPAT TERJADI TIAP 1 – 2 TAHUN

3 MUNGKIN

DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM

4 SERING SETAHUN

TERJADI DALAM MINGGU / BULAN

5 SANGAT SERING
 DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / KEPARAHAN

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

 CEDERA RINGAN
2 MINOR  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama ,
CEDERA SEDANG
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 MODERATE penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 CEDERA LUAS / BERAT

4 MAJOR  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya

 KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN

 MATRIX GRADING RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability

FREKUENSI/ DAMPAK POTENSIAL

LIKELIHOOD INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
1 2 3 4 5

SANGAT SERING
TERJADI
(TIAP MGG /BLN)
MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
5
SERING TERJADI
(BEBRP X /THN) MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
4

MUNGKIN TERJADI
(1-2 THN/X) LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
3

JARANG TERJADI
(2-5 THN/X) LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
2

SANGAT JARANG
SEKALI (>5 THN/X)
 TINDAKAN
SESUAI GRADE RISIKO
RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
RENDAH, SEDANG TINGGI EKSTRIM

DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA

INVESTIGASI INVESTIGASI
PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
SEDERHANA SEDERHANA
HARI KAJI HARI
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2
DENGAN MEMBUTUHKAN
MINGGU MINGGU.
DISELESAIKAN MANAJER / DETIL & PERLU TINDAKAN
DENGAN PROSEDUR PIMPINAN KLINIS TINDAKAN SEGERA,
RUTIN SEBAIKNYA SEGERA SERTA PERHATIAN
MENILAI DAMPAK MEMBUTUHKAN SAMPAI KE
TERHADAP BIAYA PERHATIAN DIREKTUR
DAN KELOLA
TOP MANAJEMEN
RISIKO