LAMPIRAN A-1

FORMULIR PERMOHONAN KK

142
 LAMPIRAN A-2

FORMULIR PERMOHONAN KTP

143
 LAMPIRAN A-2

FORMULIR PERMOHONAN KTP

144
 LAMPIRAN A-4

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

145
 LAMPIRAN A-5

SURAT KETERANGAN PINDAH KELUAR

146
 LAMPIRAN A-6

SURAT KETERANGAN DOMISILI

147
 LAMPIRAN A-7

LAPORAN PENDUDUK

148
 LAMPIRAN B-1

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG

149
 LAMPIRAN B-2

DATA PENDUDUK

150
 LAMPIRAN B-3

DATA PEALPOR SAKSI LUAR

151
 KARTU KELUARGA
No. (X-16-X)
NamaKepalaKeluarga : (x-30-x) Kecamatan : Girimaya
Alamat : (x-80-x) Kabupaten/kota : Pangkalpinang
RT/RW : (x-80-x) Kode Pos : 33145
Desa/Keluharan : (x-80-x) Provinsi : Bangka Belitung

NO NamaLengkap NIK JenisKelamin TempatLahir Tanggal Agama pendidikan Jenis pekerjaan

Lahir

(x-30-x) (x-16-x) (x-9-x) (x-20-x) (x-6-x) / (dd/mm/yyyy) (x-3-x) (x-2-x) (x-12-x)

99

Nama Orang Tua

Status
SHDK Kewarganegaraan
Perkawinan Ayah Ibu
(x-5-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-30-x) (x-30-x)

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPIL

(……………………….) Nama Lengkap

NIP.

LAMPIRAN C-1
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA

142
 FORMULIR KTP-eL
PEMERINTAH PROVINSI : 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
PEMERINTAH KABUPATEN : 01 PANGKALPINANG
KECAMATAN : 04 BUKIT INTAN
KELURAHAN/DESA : 2001 BUKIT BESAR

PEMOHON KTP-el

1. Namalengkap : (x-30-x)
2. No. KK : (x-16-x)
3. NIK : (x-16-x)
4. Alamat : (x-80-x)

Pemohon
PHOTO

2x3
(...........................)

PERSYARATAN :
 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
 Asli Surat Keterangan KTP-el(jika ada) / Photo 2X3warna = 1 lembar
 Fotocopy data Pendukung (Akta Lahir / Ijazah / Buku Nikah )

LAMPIRAN C-2
FORMULIR PERMOHONAN KTP

143
 KODE. F-2.01

Pemerintah Desa / Kelurahan : Bukit Besar Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana

Kecamatan : Girimaya Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten / Kota : Pangkalpinang Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : (x-10-x)

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : (x-30-x)

Nomor Kartu Keluarga : (x-16-x)
BAYI/ANAK
1. Nama : (x-30-x)
2. Jenis kelamin : (x-9-x)
3. Tempat dilahirkan :(x-10-x)
4. Tempat kelahiran :(x-15-x)
5. Hari dan Tanggal lahir : (x-6-x) / (dd/mm/yyyy)
6. Pukul : (x-5-x)
7. Jenis kelahiran : (x-10-x)
8. Kelahiran ke : (x-2-x)
9. Penolong kelahiran : (x-15-x)
10. Berat bayi : (x-3-x)
11. Panjang bayi : (x-2-x)
IBU
1. NIK : (x-16-x)
2. Nama lengkap : (x-30-x)
3. Tanggal lahir / Umur :(dd/mm/yyyy) / (x-3-x)
4. Pekerjaan : (x-15-x)
5. Alamat : (x-100-x)
6. Kebangsaan : (x-9-x)
7. Tgl Pencatatan Perkawinan : (dd/mm/yyyy)
AYAH
1. NIK : (x-16-x)
2. Nama lengkap : (x-30-x)
3. Tanggal lahir / Umur : (dd/mm/yyyy) / (x-3-x)
4. Pekerjaan : (x-15-x)
5. Alamat : (x-80-x)
6. Kebangsaan : (x-9-x)
PELAPOR
1. NIK : (x-16-x)
2. Nama lengkap : (x-30-x)
3. Umur : (x-3-x)
4. Jenis kelamin : (x-9-x)
5. Pekerjaan : (x-15-x)
6. Alamat : (x-80-x)
SAKSI I
1. NIK : (x-16-x)
2. Nama lengkap : (x-30-x)
3. Umur : (x-3-x)
4. Pekerjaan : (x-15-x)
5. Alamat : (x-80-x)
SAKSI II
1. NIK : (x-16-x)
2. Nama lengkap : (x-30-x)
3. Umur : (x-3-x)
4. Pekerjaan : (x-15-x)
5. Alamat : (x-80-x)

Mengetahui, Pangkalpinanag,(dd/mm/yyyy)

Kepala Lurah Pelapor

(.................................) (...............................)

LAMPIRAN C-3
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

142
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN GIRIMAYA
KELURAHAN BUKIT BESAR
Alamat : Jalan Girimaya RT.03 RW. 01 No. 69 Pangkalpinang Kode Pos 33145

SURAT KETERANGAN
Nomor : (xx-28-xx)

Yang betandatangan dibawah ini :

Nama : (x-30-x)
Jabatan : (x-20-x)
NIP : (x-15-x)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : (x-30-x)
Jenis Kelamin : (x-12-x)
Tempat Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
Kewarganegaraan : (x-10-x)
Status Perkawinan : (x-30-x)
Alamat : (x-40-x)

Menurut ketarangan yang bersangkutan memang benar yang bersangkutan tersebut di atas
adalah benar TELAH MENINGGAL DUNIA di Rumah Sakit sesuai Surat Pengantar RT setempat
dan pernyataan keluarga besar yang bersangkutan.

Demikianlah Surat Keretangan ini di buat dan diberika kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

LAMPIRAN C-4
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

143
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN GIRIMAYA
KELURAHAN BUKIT BESAR
Alamat : Jalan Girimaya RT.03 RW. 01 No. 69 Pangkalpinang Kode Pos 33145

SURAT KETERANGAN
Nomor : (xx-28-xx)

Yang betandatangan dibawah ini :

Nama : (x-30-x)
Jabatan : (x-20-x)
NIP : (x-15-x)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : (x-30-x)
Jenis Kelamin : (x-12-x)
Tempat Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
Kewarganegaraan : (x-10-x)
Status Perkawinan : (x-30-x)
Alamat : (x-40-x)

Menurut ketarangan yang bersangkutan memang benar yang bersangkutan tersebut di atas
adalah benar MEMBUAT SURAT PINDAH KELUAR karena ada keperluan keluarga.

Demikianlah Surat Keretangan ini di buat dan diberika kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

144
 LAMPIRAN C-5
SURAT KETERANGAN PINDAH KELUAR

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

KECAMATAN GIRIMAYA
KELURAHAN BUKIT BESAR
Alamat : Jalan Girimaya RT.03 RW. 01 No. 69 Pangkalpinang Kode Pos 33145

SURAT KETERANGAN
Nomor : (xx-28-xx)

Yang betandatangan dibawah ini :

Nama : (x-30-x)
Jabatan : (x-20-x)
NIP : (x-15-x)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : (x-30-x)
Jenis Kelamin : (x-12-x)
Tempat Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
Kewarganegaraan : (x-10-x)
Status Perkawinan : (x-30-x)
Alamat : (x-40-x)

Menurut ketarangan yang bersangkutan memang benar yang bersangkutan tersebut di atas
adalah benar BERDOMISILI Sementara di Kel. Bukit Besar Kec. Girimaya Kota Pangkalpinang.

Demikianlah Surat Keretangan ini di buat dan diberika kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

145
 LAMPIRAN C-6
SURAT KETERANGAN DOMISILI

KELURAHAN BUKIT BESAR

LAPORAN PENDUDUK

NO RT NAMA KETUA RT KEPALA KELUARGA PENDUDUK

(KK)

L P Jumlah L P Jumlah

1 1 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

2 2 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

3 3 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

4 4 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

5 5 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

6 6 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

7 7 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

8 8 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

9 9 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

10 10 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

11 11 (x-30-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

JUMLAH (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x) (x-25-x) (x-26-x) (x-28-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

146
 LAMPIRAN C-7
LAPORAN PENDUDUK

147
 KELURAHAN BUKIT BESAR
LAPORAN KELAHIRAN
BULAN SEPTEMBER 2016

NO NAMA BAYI JENIS KELAMIN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT

1 (x-30-x) (x-10-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-25-x)
2 (x-30-x) (x-10-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-25-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

LAMPIRAN C-8
LAPORAN KELAHIRAN

148
 KELURAHAN BUKIT BESAR
LAPORAN KEMATIAN
BULAN SEPTEMBER 2016

JENIS NAMA NAMA

NO NAMA TANGGAL ALAMAT
KELAMIN AYAH IBU
1 (x-30-x) (dd/mm/yyyy) (x-10-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-25-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

LAMPIRAN C-9
LAPORAN KEMATIAN

149
150
 KELURAHAN BUKIT BESAR
LAPORAN PINDAH KELUAR
BULAN SEPTEMBER 2016

JENIS NAMA NAMA

NO NAMA TANGGAL ALAMAT
KELAMIN AYAH IBU

1 (x-30-x) (dd/mm/yyyy) (x-10-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-25-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

LAMPIRAN C-10
LAPORAN PINDAH KELUAR

151
 KELURAHAN BUKIT BESAR
LAPORAN PINDAH DATANG
BULAN SEPTEMBER 2016

JENIS NAMA NAMA

NO NAMA TANGGAL ALAMAT
KELAMIN AYAH IBU

1 (x-30-x) (dd/mm/yyyy) (x-10-x) (x-15-x) (x-15-x) (x-25-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(......................................)

LAMPIRAN C-11
LAPORAN PINDAH DATANG

152
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN GIRIMAYA
KELURAHAN BUKIT BESAR
Alamat : Jalan Girimaya RT.03 RW. 01 No. 69 Pangkalpinang Kode Pos 33145

DATA PENDUDUK

NIK : (x-16-x)
Nomor Kartu Keluarga : (x-16-x)
Nama : (x-17-x)
Alamat : (x-80-x)
TempatLahir : (x-20-x)
TanggalLahir : (dd/mm/yyyy)
Agama : (x-16-x)
Umur : (x-3-x)
Anak_ke : (x-2-x)
Kewarganegaraan : (x-9-x)
JenisKelamin : (x-9-x)
Pekerjaan : (x-15-x)
GolonganDarah : (x-2-x)
Status Nikah : (x-12-x)
Nama Ayah : (x-30-x)
NamaIbu : (x-30-x)
Kebangsaan : (x-9-x)
Pendidikan : (x-15-x)

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(.....................................)

LAMPIRAN D-1
DATA PENDUDUK

153
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN GIRIMAYA
KELURAHAN BUKIT BESAR
Alamat : Jalan Girimaya RT.03 RW. 01 No. 69 Pangkalpinang Kode Pos 33145

DATA PELAPOR SAKSI LUAR

NIK Pelapor : (x-16-x)

Nama : (x-17-x)

Umur : (x-18-x)

Jenis Kelamin : (x-10-x)

Pekerjaan : (x-15-x)

Alamat : (x-30-x)

Menurut keterangan yang bersangkutan memang benar yang bersangkutan tersebut

diatas adalah benar bahwa DATA PELAPOR SAKSI KELUAR sesuai dengan Kartu Tanda
Penduduk.

Demikianlah surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang,(dd/mm/yyyy)
Lurah Bukit Besar

(.....................................)

LAMPIRAN D-2
DATA PELAPOR SAKSI LUAR

154
155
156
157
158