SPL-01

SURAT PERNYATAAN
( Data Ganda/Blokir )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No.Kartu Keluarga :
No.Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

No Nama Nik. Tempat /Tgl.Lahir Alamat

Tidak terdaftar sebagai Kepala Keluarga atau anggota Keluarga lebih dari satu Kartu Keluarga atau
tidak memiliki Kartu Tanda Penduduk lebih dari satu. Dan kami belum pernah pindah alamat kemanapun
hingga saat ini.
Apabila kami mempunyai data ganda, mohon data kependudukan yang ada di kecamatan
Maduran kabupaten lamongan di aktifkan kembali, karena kami memilih data/alamat tersebut.
Apabila saya dengan sengaja mendaftarkan diri sebagai Kepala/ Anggota Keluarga lebih dari satu
Kartu Keluarga atau memiliki Kartu Tanda Penduduk lebih dari satu dipidana dengan pidana penjara
paling lama (dua) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah)berdasarkan ketentuan pasal 97 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lamongan, ,2018

6000,-

(.................................. )
Mengetahui
Ketua RW. .......... Ketua RT. .......

( ....................... ) ( ........................ )

CAMAT MADURAN Kepala Desa Siwuran

............................................. .....................................