Jakarta, 31 MEI 2020

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada

DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : SUPARNO

Status Kewarganegaraan : WNI / WARGA NEGARA INDONESIA
Alamat Sesuai KTP : Jl. Jl. H. JUSIN RT.10/RW.001
Kel. SUSUKAN Kec. CIRACAS
Kota JAKARTA TIMUR
Tempat / Tanggal Lahir : WONOGIRI, 07-02-1970
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggungan Berpergian : (TITO SEPRIAWAN)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : 3175090702700005
No. Telp / HP : 0812-8731-1015/0812-8730-7554
Alamat Email : nurulqolifah121@gmail.com
Pekerjaan : WIRASWASTA

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : TITO SEPRIAWAN
Alamat Sesuai KTP : Jl. DS. WANARAYA RT.00/RW.00
Kel. WANARAYA Kec. KIKIM BARAT
Kota LAHAT
No.NIK KTP : 1604191809960001
No.NIP Atasan : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP : 0822-8138-1996
Alamat Email : titosepriawan@gmail.com
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha : …………………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………
Jenis Perusahaan : …………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………………………

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. Jl. H. JUSIN RT.10/RW.001
Kel. SUSUKAN Kec. CIRACAS
Kota JAKARTA TIMUR
Alamat Tujuan : Jl. LAPANGAN BOLA BENDUNGAN RT.04/RW.02
Kel. BENDUNGAN Kec. PAGADEN BARAT
Kota SUBANG
Alasan Keluar/Masuk : …………………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm
 Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp. 6000