Jakarta, 29 Mei 2020

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada

DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : Bagus Adi Saputra

Status Kewarganegaraan : WNI
Alamat Sesuai KTP : Desa Kranggan
Kel. Kranggan Kec. Tersono
Kab. Batang – Jawa Tengah 51272
Tempat / Tanggal Lahir : Batang / 11 November 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggungan Berpergian : (Nama Tanggungan)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : 3325061111880002
No. Telp / HP : 0823 2649 4229
Alamat Email : bagus.pusertif@gmail.com
Pekerjaan : Pegawai BUMN / PLN

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : Oksi Sigid Pradipta
Alamat Sesuai KTP : Jl. Elang Indopura B1/20 RT 005 RW 008
Kel. Cipinang Melayu Kec. Makasar
Kota Jakarta Timur
No.NIK KTP : 3175080905860012
No.NIP Atasan : 86112179Z
No. Telp / HP : 08161153125
Alamat Email : Oksisigit@gmail.com
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha : 8120003820135
Nama Perusahaan : PT. PLN (Persero) Pusat Sertifikasi
Jenis Perusahaan : Jasa Kelistrikan (BUMN)
NPWP : 01.001.629.3-051.044
Bidang Usaha : Kelistrikan

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Desa Kranggan RT 01 RW 02
Kel. Kranggan Kec. Tersono
Kab. Batang – Jawa Tengah
Alamat Tujuan : Jl. Laboratorium Duren Tiga
Kel. Duren Tiga Kec. Pancoran
Kota Jakarta Selatan
Alasan Keluar/Masuk : Dinas Inspeksi ke PLTU Batang 2x1000 MW

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

(Bagus Adi Saputra)