Surat Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANG I
Alamat : Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. ( 0285) 392803 Batang
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / VIII /2019
Dasar Surat Dinas Kesehatan Kab. Batang Tanggal : 31 Juli 2019, Nomor : 005/2252/2019
Perihal : Undangan Pertemuan Petugas RR HIV Puskesmas dan RS , maka Kepala
Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
1. Nama : Asa Shofat Arthani, A.Md.Keb
Nip : 199101042019042001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Bidan Desa
Untuk melaksanakan tugas : mengikuti pertemuan Petugas RR HIV Puskesmas dan RS

Puskesmas, pada :
Hari : Senin
Tanggal : 12 Agustus 2019
Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Batang
Jl. Jend.Sudirman 17 A Batang
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab
Batang., 12 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Batang I
Dr. K O M A R U D I N
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094 / /VI/2019
Dasar : Perintah Kepala Puskemas Batang I
MEMERINTAHKAN :
No. Nama NIP Jabatan
1 SUSANTO, A.Md.Kg 197405222003121003 Perawat Gigi
2 EKA WIDYANINGSIH, S Kep 198004292007012004 Bidan
3 RIZQIANA PUSPITA FURRY Amd Keb 198908142017042004 Bidan
Untuk melaksanakan tugas : Piket POSKO KESEHATAN LEBARAN
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Juni 2019
Pukul : 14.00 WIB s/d 22.00 WIB
Tempat : Kecamatan Subah
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab
Batang, 11 Juni 2019
Kepala UPTD Puskesmas Batang I
NIP. 19691118200701101
KANTOR CAMAT BATANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 01 Telp (0285) 391049 Batang
E_mail: camatbatang@yahoo.co.id
Batang, 21 Juli 2017
Nomor : ...../...... Kepada Yth :

Lamp : 1 lembar 1. Kapolsek Kec. Batang
Perihal : Undangan 2. Danramil Kec .Batang
3. Ka. KUA PPAI Kec. Batang
3. Ka. UPT Disdikbud Kec. Batang
4. Ka. Puskesmas Batang I
5. Ketua TP PKK Kec Batang
6. Kepala Desa / Kel. se-wilayah Pusk. Batang I
8. Ketua TP PKK Desa / Kel. se-wilayah Pusk.
Batang I
9. Kepala PAUD, TK, SD, MI, MTs, SMP se-
wilayah Pusk. Batang I
Di
Batang
Dengan Hormat,
Dasar Surat dari Dinas Kesehatan Nomor 005/11019/2017tanggal 12 Juli 2017 tentang
Undangan pertemuan Koordinasi dan Sosialisasi Kampanye Imunisasi Measles
Rubella(MR),Sehubungan hal tersebut kamibermaksud akan menyelenggarakan
sosialisasi pada:
Hari / Tanggal : Selasa, 25 Juli 2017
Tempat : Aula Gedung KPRI HUSADA Batang (Depan Kantor Kejaksaan
Negeri Batang)
Jl. Jend. Sudirman No. 36 A Batang
Acara : Sosialisasi Kampanye Imunisasi Measles Rubella (MR)
Keterangan : Tersebut nomor 9 dimohon membawa data jumlah siswa
dengan format terlampir untuk croscek data sasaran terbaru.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Camat Batang
WILOPO, AP, MM
NIP. 19740502 199311 1 001
Tembusan Yth. :
1. Dinas Kesehatan Kab. Batang

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
SPESIFIKASI TEKNIS
KEGIATAN :
PELAYANAN KESEHATAN BLUD
PEKERJAAN :
PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR
ANGGARAN BLUD PUSKESMAS BATANG I TH 2018
ANGGARAN : Rp.7.100.000
KONSULTAN PERENCANAAN
MUH.KOHARUDIN H
DINAS KESEHATAN
Batang, 6 Februari 2019
Nomor : / /II/2019 Kepada Yth.
Lampiran : - Kepala Desa/Kelurahan
Perihal : Pelaksanaan MMD Wilayah Kerja Puskesmas Batang I
Di
BATANG
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa

/Kelurahan ) di Wilayah kerja Puskesmas Batang I Tahun 2019 akan kami laksanakan ,maka
kami mohon bantuan kepada bapak Kepala Desa /Kelurahan Wilayah kerja Puskesmas Batang
I untuk menghadirkan 30 Peserta yang terdiri dari : Tokoh Masyarakat , Ibu ibu PKK
Desa/Kelurahan dan Kader Posyandu.Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan MMD adalah
sebagai berikut :
NO HARI TANGGAL JAM TEMPAT
1 SENIN 11 Februari 2019 09.00 WIB s/d Selesai Balai Desa Kecepak
2 SELASA 12 Februari 2019 09.00 WIB s/d Selesai Aula Kel. Sambong
3 Rabu 13 Februari 2019 09.00 WIB s/d Selesai Aula Kel. Proyonanggan Utara
4 Kamis 14 Februari 2019 09.00 WIB s/d Selesai Aula Kel. Proyonanggan Tengah
5 Senin 18 Februari 2019 09.00 WIB s/d Selesai Aula Proyonanggan Selatan
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terimakasih
NIP. 196911182007011012
Tembusan di Sampaikan Kepada :
1. Kepala Dinkes Kab. Batang

Cq.Kabid Kesehatan Masyarakat
2. Camat Batang
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
No,094/ /VII/2019
Dasar Surat Perintah Kepala Puskesmas Batang I ,memerintahkan Kepada :
1. Nama : Tri Handini

NIP : 196711251989032005
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Ka. Subag. TU
2. Nama : Kabariyah,AMK
NIP : 198412042006042006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Perawat Lanjutan
3. Nama : Amad Semedi

NIP : 196312101987121002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / IIIb
Jabatan : Penganministrasian Umum
Untuk melaksanakan : Mengikuti Seminar Nasional Sistem Retensi dan Pemusnahan

Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit dan FKTP Pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Juli 2019
Hotel : Hotel Santika Pekalongan
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Batang, 14 Juli 2019
Dr. KOMARUDIN
NIP. 19691118200701012
DINAS KESEHATAN
Batang, 14 Februarii 2019
Kepada Yth :
Kepala BKD Kab. Batang
Di
Batang
SURAT PENGANTAR
NO. / /II/2019
NO JENIS SURAT YANG DI KIRIM JUMLAH KETERANGAN
Penilaian Prestasi Kerja PNS TH 34 SKP Untuk Menjadikan

1 2018 Puskesmas Batang I Perhatian dan
1. Amad Semedi periksa Terimakasih
2. Anie Nisfulaili
3. Dewi Zulaikhah
4. Dini Fatimah
5. Dr. Komarudin
6. Dr. Budhiarti
7. Eka Widyaningsih
8. Farida Elsa
9. Heri Sugiarto
10. Kasim
11. Khusnul Khotimah
12. Muljati
13. Muawanah
14. Nur Isnaeni
15. Neti Mardiyanasari
16. Nokim Khusnul Ilmiyah
17. RahmawatiRatna Tyas P
18. Rizqiana Puspita Furry
19. Setiyowati
20. Siti Rochayati
21. Slamet Bejo
22. Sri Endah W
23. Sri Wahyuningsih
24. Susanto
25. Tjasmito
26. Tri Aptiliyanti
27. Tri Handini
28. Widiana Kurniasih
29. Widiyaningrum
30. Wika Seputriani
31. Kabariyah
32. Yuli Kurnia Putri
33. Yustianawati
34. Titik Pratiwi

Dr. KOMARUDIN
NIP. 196911182007011014
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 17 A Telp. (0285) 391479
SURAT - PERINTAH
No. / / /2019
Dasar : Surat Perjanjian Kerjasama Pembentukan Klinik BKD antara Badan
Kepegawaian Daerah dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
Nomor :843.2/010/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : dr. KOMARUDIN
Nip : 196911182007011012
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batang I
Selama : 12 ( dua belas ) bulan
Bulan : Januari 2019 s/d Desember 2019
Setiap hari Senin s/d Selasa Jam. 09.00 WIB – 11.00 WIB
Untuk Dinas : 1. Menempatkan 1 orang tenaga medis dan 1 orang paramedic
2 Mengatur Jadwal/membagi tugas tenaga professional/ahli
3 Melaporkan secara teknis fungsuonal di bidang kesehatan
4 Tugas lain yang belum tercantum tersebut diatas
( Copy Surat Perjanjian Kerjasama Terlampir )
Demikian surat perintah ini untuk di gunakan seperlunya dan dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab
Dikeluarka di : Batang
Pada Tanggal : 2 Januari 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batang
Dr.Hj. HIDAYAH BASBETH
Pembina Utama Muda
NIP.19600530 198703 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
No. 094/ /6/2019
Dasar surat perintah Kepala Puskesmas Batang I , memerintahkan kepada :
1. N a m a : Rizqiana Puspita Furry, AmdKeb

Nip : 198908142017042001
Jabatan : Pelaksana Bidan
Untuk melaksanakan tugas : Menolong Persslinan di Wilayah Kelurahan Sambong
Hari : Sabtu
Jam : 06.00 s/d selesai
Tempat : Sambong Rt.02 RW.03
( Ny. Jaryanti ,Umur : 38 TH )
Demikian surat tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
Nomor : Batang, 6 Maret 2019
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Order Pesanan Barang “TOKO INDAH MUTIARA “
Di
TERSONO
Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini ,kami memohon kepada TOKO INDAH MUTIARA untuk dapat
kiranya menyediakan barang cetakan sebagai beriku :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH ( Rp.)

SATUAN
1 Buku/Blangko Rekam Medik 3000 1.000 3.000.000
lembar/buah
2 Sampil Rekam Medik 1500/buah 1.750 2.625.000
3 Blangko Surat Keterangan 5 rim 175.000 875.000

untuk Kawin
4 Blangko Pertetujuan 5 rim 175.000 875.000
Tintakan
5 Poster Cara Cuci Tangan 14 buah 200.000 2.800.000
dengan Figura Akrelik
6 Poster Petunjuk 3 buah 200.000 600.000
Penggunaan Apar dengan
figura akrelik
10.775.000
JUMLAh
Demikian surat Order Pesanana Barang ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terimakasi
Dr.K O M A R U D I N
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
N0.094/ 8 /05/2019
Dasar Surat Dinkes Kab. Batang Tanggal : 3 Mei 2019 ,Nomor : 441/1157/2019 Perihal :
Undangan Pertemuan Penyusunana ABK Jabatan Fungsional Kesehatan Tingkat Kabupaten
Batang , maka Kepala Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
1.Nama : Sri Wahyuni Rahayu
Nip : 19640315 198312 2001
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Perawat gigi Penyelia
Untuk melaksanakan tugas : menngikuti Pertemuan Penyusunan ABK Jabatan Fungsional

Kesehatan Tingkat Kabupaten ,pada
Hari : Selasa
Tanggal : 7 Mei 2019
Jam : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab
Batang, 7 Mei 2019
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
N0.094/ /03/2019
Dasar surat perintah Kepala Puskesmas Batang I, memrintahkan pada :
1. Nama : Kabarariyah, AMK

Nip : 198412042006042006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Pelaksana Perawat Lanjutan
2. Nama : Tri Apriliyanti, AmdKeb

Nip : 198004092008012010
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melaksanakan tugas : Studi banding Dokumen Akreditasi Bab 9 , pada
Hari : Kamis
Tanggal : 21 Maret 2019
Waktu : 10.00 Wib s/d selesai
Tempat : Puskesas Bandar II
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
Batang, 21 Maret 2019
Kepala Puskesmas Batang 1
Dr. KO M A R U D I N
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
SURAT–KETERANGAN
No. 094/ /7/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP. : 196911182007011014
Pangkat/Gol : Pembina TK / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Batang I
Menerangkan : Bahwa nama nama di bawah ini tidak berangkat kerja ( mengganti Jadwal Piket
Cuti bersama di Pelayanan Puskesmas Batang I ), adapun uraian hari dan tanggal izin adalah :
No Nama NIP Hari/Tanggal
1 Setiyowati,S.ST Keb 198406242008012003 Senin dan Rabu, 1-2 Juli 2019

2 Khusnul Khotimah, AmdKeb 198804172017042001 Senin, 1 Juli 2019
3 Wika Seputriani, amdKeb 198609172017042008 Senin , 1 Juli 2019
4 Tri Apriliyanti, AmdKeb 198004092008012010 Sabtu, 6 Juli 2019
5 dr. Komarudin 196911182007011012
5 Farida Elsa, AmdKeb 198401202017042004 Sabtu, 6 Juli 2019
6 Nokim Khusnul Ilmiyah, 196601291987032004 Senin, 8 Juli 2019
AmdKeb
7 Khusnul Khotimah, AmdKeb 198804172017042001 Senin, 8 Juli 2019
8 Muljati, AmdKeb, AmdKeb 196906161990032010 Sabtu,13 Juli 2019
9 Dewi Julaikhah, amdKeb 198407072010012040 Sabtu,13 Juli 2019
10 Widiyaningrum, AmdKeb 198601042017042001 Senin, 15 Juli 2019
11 Muawanah, amdKeb 198608312009032002 Selasa dan Rabu , 16 – 17 Juli 2019
12 Rizqiana Puspita Furry, 19890842017042002 Sabtu, 20 Juli 2019
Amdkeb
Demikian surat keterangan ini untuk dapat di pergunakan semestinya
dr. K O M A R U D I N
NIP. 196811182007011012
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Nomor ; Kepada Yth
Lampiran : Bapak Ustad Solikhin
Perihal : Permohonan Mengisi Tausiyah Di
Batang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan Puskesmas Batang I akan mengadakan Acara Silaturahmi

karyawan Puskesmas Batang I , kami mohon bantuan Bapak untuk mengisiTausiyah
pada acara tersebut,adapun kegiatannya Insha Allah besok pada :
HarI : Sabtu
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Batang I

Demikian atas terkabulnya permohonan ini , kami sampaikan banyak terimakasih
Kepala Puskes
Nomor : 800/04.a /II/2017 Kepada Yth
Lampiran : - Karyawan / Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Batang 1
Di
BATANG
Dengan Hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu karyawan / karyawati Puskesmas Batang 1 pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 7 Februari 2017
Tempat : Aula Puskesmas Batang 1
Acara : Pertemuan Lokakarya mini bulanan karyawan Puskesmas Batang 1
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih
dr. Mochamat Ali Balkhi

NIP. 19670927 200701 1 014
PUSKESMAS BATANG I
Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. ( 0285) 392803 Batang
SURAT - TUGAS
No. 094/ / / II/2019
Dasar Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Batang tanggal : 11 Juni 2019 Nomor : 030/1405/2019
,Perihal : Undangan Pertemuan Pengurus barang ,dalam rangka berbasis Posbindu,Kepala

Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
1. Nama : Kasim, S Kep.Ns

Nip. : 198608201989031006
Jabatan : Perawat Penyelia
2. Nama : Sulistiya Qomariyah

Alamat : Bangunsari Timur RT.04/RW.05
Proyonanggan Tengah
Jabatan : Kader Posbindu
Untuk melaksanakan tugas : Mengikuti Pertemuan peningkatan kapasitas kader dalam

Surveilans berbasis Posbindu pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 13 Februari 2019
Jam : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula KPRI HUSADA BATANG
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Batang,13 Februari 2019
Kepala Puskesmas Batang
Nip. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
SURAT - TUGAS
No. 094/ /VI/2019
Dasar Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang tanggal : 11 Juni 2019 Nomor :
030/1405/2019,Perihal : Undanga Pertemuan Pengurus Barang dalam rangka mempersipakan
Laporan Barang Milik Negara Semester I , Kepala Puskesmas Batang I memerintahkan kepada
1. Nama : Susanto, Amd.Kg

Nip. : 197405222003121003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas : Mengikuti Pertemuan Pengurus Barang Milik Daerah Kab.
Batang Tahun 2019 , pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : RM Tirta Asri Limpung - Batang
Jl. Dr.SutomoNo 16 Batang
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Nip. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batang
Cq. Kepegawaian
Di
BATANG
SURAT PENGANTAR
No. 800/ /II/2019
No Jenis Surat Yang di Kirim Jumlah Keterangan

1 Permohonan Cuti Tahunan 2 Bendel Untuk menjadikan periksa
An. Susanto,AmKg dan guna seperlunya
Nip. 19681118200701012
PUSKESMAS BATANG I
SURAT PERJANJIAN KERJA
Nomor : 900/ /I/2019
Pada hari Rabu tanggal dua bulan Januari dua ribu sembilan belas kami yang bertandatangan
di bawah ini :
1. Nama : dr. K O M A R U D I N
NIP : 19691118 200701 1012
Alamat : Jl. Dr. Cipto No. 34 Telp. (0285)392803 Batang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Batang I, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Wasean
Pendidikan : SLTA
Alamat : Bangunsari Timur RT.003 RW.006 Proyonanggan Tengah
Kec. Batang Kab. Batang
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk mengikatkan diri
dalam satu perjanjian kerja sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Petugas Driver/Sopir Kendaraan Dinas
Roda Empat( mobil Pusling ) pada Puskesmas Batang I Kec. Batang Kab. Batang dari 2
Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019 dan bisa diperpanjang bila keadaan
memungkinkan.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan honor sebesar Rp.1.200.000 ( satu juta dua ratus ribu
rupiah ) setiap bulan kepada PIHAK KEDUA dengan menggunakan Anggaran BLUD
Puskesmas Batang I Tahun 2018 terhitung sejak 2 Januari 2019 sampai 31 Desember 2019.
Pasal 3
PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai yang berlaku.
Pasal 4
PIHAK KEDUA tidak menuntut fasilitas apapun kepada PIHAK PERTAMA berkenaan dengan
tugas dan kewajiban yang diberikan ,tidak menuntut diangkat menjadi tenaga honorer atau
CPNS/PNS
Pasal 5
Bila mana ada formasi untuk pengangkatan Pegawai Negeri Sipil PIHAK KEDUA tidak
menuntut untuk diprioritaskan dalam seleksi penerimaan sesuai yang berlaku.
Pasal 6
PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak terhadap PIHAK
KEDUA ,apabila PIHAK KEDUA terbukti melailaikan tugas dan tanggung jawab yang diberikan
serta melakukan atau perbuatan yang berakibat kerugian Instansi kerja dalam hal ini
Puskesmas Batang 1 Kabupaten Batang
Pasal 7
PIHAK KEDUA melaksanakan tugas sesuai dengan lampiran uraian tugas dalam perjanjian ini
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama oleh kedua
belah pihak di Batang pada waktu tersebut diatas,dalam rangkap 2(dua)masing-masing untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggungjawab
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Dr.K O M A R U D I N WASEAN
Lampiran :
Surat Perjanjian Kerja No : 900/ /I/2019
URAIAN TUGAS DRIVER/SOPIR KENDARAAN DINAS RODA EMPAT ( MOBIL PUSLING)
PUSKESMAS BATANG I
1. Melaksanakan chek Up kesiapan mobil sebelum di gunakan :
- Mengecek BBm mobil

- Mengecek ban mobil, angin ban mobil, rem mobil, klakson mobil,AQI , lampu mobil,
minyak rem, oli mesin, air radiator ,,AC mobil ,dll.
-
2. Melaksanakan perawatan mobil dan mengganti suku cadang mobil di bengkel mobil
yang sudah ditunjuk oleh Puskesmas.
3. Melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan keliling, Posyandu dan kegiatan lainya

yang diperintahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Memastikan kondisi mobil setelah selesaidi gunakandalam keadaan baik.
NIP. 19691118 200701 1 012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 900/ / I /2019
di bawah ini :
NIP : 19691118 200701 1012
3. Nama : Khafid Muzani

Pendidikan : SLTA
Alamat : DK Legoksari RT.009/RW.005 Proyonanggan Selatan
dalam satu perjanjian kerja sebagaiman tercantum dalam pasal-pasaldibawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Petugas Kebersihan di Lingkungan

Puskesmas Batang I Kec. Batang Kab. Batang 2 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019 dan bisa diperpanjang bila keadaan memungkinkan.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan honor sebesar Rp.1.100.000 ( satu juta seratus ribu
rupiah ) setiap bulan kepada PIHAK KEDUA dengan menggunakan Anggaran BLUD
Puskesmas Batang I Tahun 2018 terhitung sejak 2 Januari 2019 sampai dengan
31 Desember 2019.
Pasal 3
PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan tugas dan tanggungjawab yang diberikan oleh PIHAK
Pasal 4
CPNS/PNS
Pasal 5
Bilamana ada formasi untuk pengangkatan Pegawai Negeri Sipil PIHAK KEDUA tidak menuntut
untuk diprioritaskan dalam seleksi penerimaan sesuai yang berlaku.
Pasal 6
serta melakukanatau perbuatan yang berakibat kerugian Instansi kerja dalam hal ini Puskesmas
Batang 1 Kabupaten Batang
Pasal 7
penuh rasa tanggungjawab
Dr.K O M A R U D I N KHAFID MUZANI
NIP. 19691118 200701 1012

Lampiran :
Surat Perjanjian Kerja No : 900/ / I /2019
TUGAS POKOK DAN FUNGSI PETUGAS KEBERSIHAN PUSKESMAS BATANG I
1. Tugas Pokok
Menyelenggarakan aktivitas kebersihan,kerapian dankeindahan di lingkungan
Puskesmas
2. Fungsi
Segala usaha atau kegiatan membersihkan ,merapikan dan menjagakeindahan
lingkungan Puskesmas Batang I
3. Uraian Tugas Petugas Kebersihan :

- Jam Kerja 06.00 WIB s/d 14.00 WIB
- Membersihkan kamar mandi ruang kantor ,ruang pelayanan (kantor dan Pasien )
- Membersihkan semua ruangan : Ruang Pelayanan ( Loket,KIA KB ,Ruangan
Bersalin,Pemeriksaan Umum,Laboratorium,Pelayanan Gigi,, Apotik, Kantor ,Ruang
Ka. Pusk dan Aula Puskesmas )
- Membuang sampah seluruh ruangan setiap hari.
- Menyimpan dengan baik danmembersihan peralatankebersihan setiap selesai kerja.
- Membersihkan semua Bak penampungan air di kamar mandi.
- Melaporkan kepada unsur pimpinan puskesmasapabilaada halyang perludi
kondisikan.
- Membantu tugas lain dalamhal antar jemput petugas ,belanja atk dan lain-lain
- Membantu menjaga dan memperbaikisaranadan prasaranapuskesmas yang rusak.
- Mengecek instalasi listrik dan instalasi airdi ruang poliumum,gedung perawatan atau
gedung aula.
- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lesan maupun tertulis
Batang, 2 Januari 2019
Mengetahui :

NIP. 19691118 200701 1012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 900/ / I /2019
di bawah ini :
NIP : 19691118 200701 1012
4. Nama : SAMSUDIN
Pendidikan : SD
Alamat : Bangunsari Timur RT.003 RW.006 Proyonanggan Tengah
dalam satu perjanjian kerja sebagaiman tercantum dalam pasal-pasaldibawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Petugas Penjaga Malam di Lingkungan
Puskesmas Batang I Kec. Batang Kab. Batang sampai dengan 31 Desember 2018 dan bisa
diperpanjang bila keadaan memungkinkan.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan honor sebesar Rp.1.000.000 ( Satu Juta rupiah )
setiap bulan kepada PIHAK KEDUA dengan menggunakan Anggaran BLUD Puskesmas
Batang I Tahun 2019 terhitung sejak 2 januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019.
Pasal 3
PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan tugas dan tanggungjawab yang diberikan oleh PIHAK
Pasal 4
CPNS/PNS
Pasal 5
Bilamana ada formasi untuk pengangkatan Pegawai Negeri Sipil PIHAK KEDUA tidak menuntut
untuk diprioritaskan dalam seleksi penerimaan sesuai yang berlaku.
Pasal 6
serta melakukanatau perbuatan yang berakibat kerugian Instansi kerja dalam hal ini Puskesmas
Batang 1 Kabupaten Batang
Pasal 7
penuh rasa tanggung jawab
Dr.K O M A R U D I N SAMSUDIN
NIP. 19691118 200701 1 012

Lampiran :
Surat Perjanjian Kerja No : 900/ / I /2019
TUGAS PENJAGA MALAM PUSKESMAS BATANG I
1. Menjaga Kantor pada waktu malam hari mulai pukul 16.00 WIB s/d 08.00 WIB setiap
hari.
2. Melakukan pengontrolan lingkungan sekitar kantor untukmemastikan kondisi
keamanan kantor.
3. Menyalakan & mematikan lampu,dan mengecek kunci-kunci pintu dan pagar kantor
4. Penjaga malam wajib melaporkan keadaan dan kondisikantor dalamkaitannya
dengan keamanankantor.
5. Membuat laporan tentang kejadian-kejadian pentingselama masa penjagaan pada
buku laporan
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikanoleh atasanbaik lesan maupun tertulis
Mengetahui :
NIP. 19691118 200701 1 012

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Batang I
Nama : dr. K O M A R U D I N
Nip : 19691118 200701 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Menunjukan nama di bawah ini sebagai pemegang dan penanggung jawab Lap Top pengadaan Tahun
2016
Nama : Kabariyah, Amdkep
Nip : 19841204 200604 2 006
Jabatan : pelaksana Perawat Lanjutan
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top HP /AC181 TU
( Pengadaan Tahun 2016 )
Demikian unutuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2016
Nama : Neti Mardiyanasari, S Kep.Ns
Nip : 198004292007012011
Jabatan : pelaksana Perawat Lanjutan
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top HP /AC181 TU
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2017
Nama : Tri Handini
Nip : 196711251989032005
Jabatan : Ka. Subag TU
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top ASUS A442U
2 LCD Proyektor EPSON ( Pengadaan Tahun 2018 )
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2017
Nama : Eka Widyaningsih, S Kep. Ns
Nip : 198004292007012011
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2018
Nama : Susanto, AmKg
Nip : 197405232003121003
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top ASUS A442UR
2 Kamera Canon DLSR600

Pengadaan Th 2015
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2017
Nip : 196911182007011012
Jabatan : Dokter Madya
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2018
Nama : Rahmawati, SKM
Nip : 198312112003122004
Jabatan : Pelaksana Farmasi
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top ASUS ID11793 VS
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2018
Nama : Yustianawati, AMD
Nip : 197806242005012012
Jabatan : Sanitarian penyelia
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top ASUS ID11793 VS
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2015
Nama : Muawanah, AmdKeb
Nip : 198608312009032002
Jabatan : Pelaksana Bidan lamjutan
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top LENOVO/Intel Lore 134030 V
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
2013
Nama : Nur Isnaeni, AMD
Nip : 198401302011012009
Bertanggung jawab kepada : 1. Lap. Top Axio
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
Menunjukan nama di bawah ini sebagai pemegang dan penanggung jawab Kendaraan bermotor selama
tahun 2019
Nama : WASEAN
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Sopir/Driver BLUD
Bertanggung jawab kepada kendaraan dinas :
1. Roda 4 ( Pusling )
N0.Rangka : AKI 44248 MHF.31 KF
No. Mesin : 7 KO. 3848863
No.Pol. G 9599 GC
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
tahun 2019
Nama : AMAD SEMEDI
Nip : 196312101987121002-
Jabatan : Pengadministrasi Umum pada Tata Usaha
2. Roda 42 ( WIN )
N0.Rangka : 60300211778MH.IHABD
No. Mesin 3K78137
No.Pol : G 9766 FC
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
tahun 2019
Nama : KASIM, S Kep
Nip : 196808201987031036
3. Roda 2 ( KRIPTON )
N0.Rangka : MF345001 VK 18318
No. Mesin : 45 T 176306
No.Pol.G 9747 HC
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
tahun 2019
Nama : SUSANTO, AmKg
Nip : 197405222003121003
Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi lanjutan
1. Roda 2 ( JUPITER )
N0.Rangka : MH3UE1120Gc072718
No. Mesin : E3R5E0075127
G 9704 LC
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
SURAT PENUNJUKAN
NO.094/ /1/2019
Nip : 19691118 200701 1 012
tahun 2019
Nama : BUNTY YUDITYA, AMK
Nip : 5361222125
Pangkat/Gol : PTTD
Jabatan : Pelaksana Perawat
1. Roda 4 ( AMBULANCE )
N0.Rangka : MHFJW8EM8G2311840
No. Mesin : 1 TRAN137769
No.Pol G 9588 LC
NIP. 19691118 200701 1 019

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : dr. Budhiarti
Nip : 19790509 200701 2 009
Jabatan : Dokter Madya
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Pelayanan
Kesehatan Pemeriksaan Umum di Puskesmas Batang I
Terhitung : 2 Januari 2019
Dikeluarkan di : Batang
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Nokim Khusnul Ilmiyah , AmdKeb
Nip : 19660219 198703 2 004
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Penyelia
Gizi di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Rahmawati, SKM
Nip : 19831211 200312 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Asisten Apoteker Lanjutan
Apotik, Adminstrasi Apotik dan Gudang Obat di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Siti Rochayati
Nip : 19650315 198903 2 010
Pangkat/Gollongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Untuk : Melaksanakan Tugas membantu pelayanan Apotik dan
Administrasi Apotik di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Sri Endah Wahyuningsih
Nip : 19630603 198511 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Pengadministasi Umum
Untuk : Melaksanakan Tugas membantu pelayanan loket
Di ruang rekam medik di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Dwi Widya Anggraeni
Nip : -
Jabatan : Tenaga Sukarela
Untuk : Melaksanakan Tugas membantu Pelayanan loket
( pendaftaran pasien ) di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Slamet Bejo
Nip : 19720504 200801 1 013
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai kasir Pelayanan Loket
( Pendaftaran Pasien ) di Puskesmas Batang I

NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Risqiana Puspitafurry, Amd Keb
Nip : 19680802 198903 1 066
Pangkat/Golongan : Pengatur /II c
Jabatan : Pelaksana Bidan Desa
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai : penanggung Jawab
Pustu Sambong di Puskesmas Batang I

NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Nurisnaeni, AMD
Nip : 19840130 201101 2 009
Pangkat/golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Analis Lanjutan
Laboratorium dan SP 3 di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Heri Sugiarto
Nip : 19680107 200701 1 016
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Pencatatan
Dan Pelaporan Pelayanan Loket di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Kasim, S Kep.Ns
Nip : 196808201985031011
Jabatan : Perawat Ahli
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung Jawab
Program Penyakit Tidak Menular , membuat laporan
Kunjungan Pustu Sambong ( Pasien Bayar,BPJS dan KBS ) dan
Penggungjawab pemeriksaan Umum Pustu Sambong
NIP. 196911182007011012

PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Ika Rohmah Oktifiani,S Kep
Nip :
Untuk : Melaksanakan administrasi Jaminan Pelayanan Jamkesda dan
Memasukan data kunjungan luar gedung di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Siti Nursiyam, AMK
Nip :
Untuk : Melaksanakan Tugas membantu pelayanan di Apotik Pustu Sambong
Dan mengentri pasien BPJS di Aplikasi Pcare
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Kurnianto, SH
Nip :
Jabatan : Tenaga SUkarela
Untuk : Melaksanakan Tugas di Pelayanan Loket pendaftaran
Pustu Sambong Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Nur Faizah, AmdKeb
Nip : 11.4.0485371
Pangkat /Golongan : PTT Pusat
Jabatan : Bidan Desa Kel Sambong
Ruang Kesehatan Ibu dan Anak Pustu Sambong Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Bunty Yuditya, SMK
Nip : 5361222125
Pangkat/Golongan : PTTD
Jabatan : Pelaksana Perawat
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung jawab Program
UKS dan UKGS di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
1.Nama : Dini Fatimah, AmdKeb
Nip : 198501192017042005
Pangkat/Gokongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Jamkesda
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Ratna Tyas Puspitaningsih, AmdKeb
Nip : 198507312017042014
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Program
P2 ISPA,DIARE dan Pneumonia Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Titik Pratiwi, AmdKeb
Nip : 198507312017042014
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung Jawab Program
Kesehatan Usia Lanjut ( Lansia) Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Tri Apriliyanti, AmdKeb
Nip : 19800409 200801 2 010
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Untuk : Melaksanakan Tugas Bidan Pembina (Koordinator)
Di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Sri Wahyuni Rahayu, AmKg
Nip : 19640316 198312 2001
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Untuk : Melaksanakan Tugas Perlayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Neti Mardiyanasari, S Kep.Ns
Nip : 198004152007012011
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai penanggung jawab Program P2 TB
Dan Kusta di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Setiyowati s.ST Keb
Nip : 19840624 200801 2 013
Jabatan : Bidan Pertama
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung Jawab Program GIzi
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Muawanah, AmdKen
Nip : 19860831 200903 2 002
Jabatan : Pelaksana Bidan Lanjutan
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung Jawab Pengelola
Keluarga Sehat ( KS )Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Eka Widyaningsih, S Kep.Ns
Nip : 19800429200701 2 014
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung jawab Program Kesehatan Jiwa
Dan Koordinator Petugas Perawat di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Eka Widyaningsih, S Kep.Ns
Nip : 19800429200701 2 014
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Bendahara Penerimaan BLUD
Tahun Anggaran 2019 di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nip : 197806242005012012
Pangkat/Golongan : Penata / IIIcb
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Untuk : Melaksanakan Tugas Sebagai Bendahara Pengeluaran BLUD dan
Pembantu Bendahara Pengeluara ABPD Tahun Anggaran 2019
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Kabariyah, AMK
Nip : 19841204 200604 2 006
Pangkat/Golongan : Penata / III b
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai PPTK BOK Tahun Anggaran 2019
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nip : 197806242005012012
Pangkat/Golongan : Penata / IIIcb
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung jawab Program
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Amat Semedi
Nip : 19631210 198703 1 002
Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan loket di Ruang Rekam Medik
di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Anie Nisfulaili, SKM
Nip : 19770725 20012 2 001
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Untuk : Melaksanakan Tugas Koordinator Imunisasi dan
Penanggung Jawab Ruang Tindakan Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : drg. Sri handayani
Nip : 197809182010012017
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : dokter Gigi Muda
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung jawab
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Muljati, AmdKeb
Nip : 119680616 199003 2 010
Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan KB
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Tjasmito, SKM
Nip : 19670727 198803 1 011
Pangkat/Golongan : PenataTK I / III d
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung jawab Program
Promkes di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Widiana Kurniasih, AmdKeb
Nip : 198410292017042006
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung pengelola
Program Hapatitis di Puskesmas Batang I
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Wika Seputriani, AmdKeb
Nip : 198609172017042008
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai Penyelia Imunisasi
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Susanto, AmKg
Nip : 197405222003121003
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai pengelola Barang ( asset )
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Farida Efsa, AmdKeb
Nip : 198401202017042004
Jabatan : Bidan desa
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai kordinator Prolanis
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Widiyaningrum, amdKeb
Nip : 198601042017042009
Untuk : Melaksanakan Tugas Penanggung jawab Koordinator Pusling
NIP. 196911182007011012
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 094/ /1/2019
MEMERINTAHKAN :
Nama : Rizqiana Puspitafurry, AmdKeb
Nip : 198908142017042004
Untuk : Melaksanakan Tugas sebagai PPTK BLUD Tahun Anggaran 2019
NIP. 196911182007011012
DAFTAR USULAN PETUGAS PENGELOLA DANA BANTUAN KESEHATAN ( BOK )
PUSKESMAS BATANG I TAHUN 2017
Jabatan / Tugas
No Nama NIP Pangkat / Gol

Tambahan
Pokok
Pengelola
BOK
1 Kabariyah, Amd.Kep 19841204 200604 2 006 Penata Muda Perawat PPTK

Tk I / III b
2 Neti Mardiyanasari, S.Kep 19800415 200701 2 011 Penata Muda Perawat Pelaksana
/ III a Tehnis
3 Muawanah, Amd.Keb 19860831 200903 2 002 Pangatur Tk I Bidan Pelaksana

/ II d Tehnis

NIP. 198670927 200701 1 014

KANTOR CAMAT BATANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 01 Telp (0285) 391049 Batang
E_mail: camatbatang@yahoo.co.id

Nomor : 800/ /II/2017 Kepada Yth :
Lamp : 1 lembar 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Batang
Perihal : Undangan 2. Kapolsek Kec .Batang
3.Danramil Kec. Batang
4. Ka.UPT Disdikpora Kec. Batang
5. Ka.KUA Kec. Batang
6. PPLKB Desa / Kel.wilayah Pusk. Batang I
7. Kepala Desa / Kel.wilayah Pusk. Batang I
8. Ketua TPPKK Kec. Batang
9. Kepala Puskesmas Batang I
Di
Batang
Dengan Hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada Pertemuan Lintas sektoralPuskesmas Batang I

pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 23 Februari 2017
Tempat : Aula Puskesmas Batang I ( Lantai 2 )
Jl. Dr. Cipto no. 34 Proyonanggan Tengah Batang
Acara : Pertemuan Lintas Sektoral ( Lokakarya Mini Tribulanan yang

pertama )
Untuk Bapak Kepala Desa / Kelurahan mohon hadir bersama Ketua TPPKK Desa/ Kel.
dan 1 ( satu ) orang Tokoh Masyarakat.
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Camat Batang
Wilopo, AP, MM
NIP. 19740502 199311 1 001
Tembusan Yth. :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Dr. Cipto No 34 Telp.392803 Batang
Batang, 24 April 2017

Nomor : Kepada Yth
Lampiran : - Karyawan / Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Batang 1
Di
BATANG
Dengan Hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu karyawan / karyawati Puskesmas Batang 1 pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 26 April 2017
Tempat : Aula Puskesmas Batang 1
Acara : Pertemuan Lokakarya mini bulanan karyawan Puskesmas Batang 1

NIP. 19670927 200701 1 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / /VIII/2018
Dasar : Surat Perintah Kepala Puskesmas Batang I, memerintahkan kepada :
Nama : SETIYOWATI,S.S.T Keb
Nip : 198406242008012003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK /III b
Untuk melaksanakan tugas : Penanggung jawab Program Gizi Puskesmas Batang I
Mulai : 1 September 2018
Batang, 13 Agustus 2018
Dr. Mochamat Ali Balkhi

Pembina IV b
NIP. 19670927200701014
DINAS KESEHATAN
Batang, 18 April 2017
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : - Ny. .................
Perihal : Undangan Di
KelurahanProyonanggan Utara
Dengan Hormat,
Mengharap dengan hormat atas kehadiran ibu pada :
Hari / Tanggal : Kamis/ 20 April 2017
Tempat :PAUD InsanBarokahKel. Proyonanggan Utara
Acara : Pelaksanaan kelas ibu hamil
Keterangan : Mohon hadir tepat waktu, Membawa buku KIA,
Memakai celana panjang.


NIP. 19670927 200701 1 014
DINAS KESEHATAN
SURAT – PERINTAH
No. : 090/ /I/2018
Dasar Surat Perintah Kepala UPTD Puskesmas Batang I, memerintah kepada :
Nama : Slamet Bejo
Nip : 197205042008011013
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Untuk melaksanakan Tugas : Sebagai PPTK BLUD Puskesmas Batang I
Tahun Anggaran 2018
Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab

Dr. MOCHAMAT ALI BALKHI
NIP. 19670927200701014
Nomor : 800/31//II/2017 Kepada Yth
Lampiran : - Ny. .................
Kelurahan Proyonanggan Selatan
Dengan Hormat,
Hari / Tanggal : Rabu / 22 Februari 2017
Tempat :Aula Kelurahan Proyonanggan Selatan

NIP. 19670927 200701 1 014
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - Ny. .................
Kelurahan Proyonanggan Tengah
Dengan Hormat,
Hari / Tanggal : Kamis / 22 Februari 2017
Tempat :Rumah Bidan Wika Seputriani Kel. Proyonanggan Tengah

NIP. 19670927 200701 1 014
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - Ny. .................
Kelurahan Proyonanggan Utara
Dengan Hormat,
Hari / Tanggal : Sabtu / 25 Februari 2017
Tempat :PAUD Insan Barokah Kel. Proyonanggan Utara

NIP. 19670927 200701 1 01
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 443/069/2017 Kepada Yth
Lampiran : - Yth. Kepala Desa Kecepak
Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Di Kecepak
(PSN)
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batang tanggal 17 Maret 2017 No.
443.3/578/2017 perihal Kegiatan Serentak Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN ), Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang bersama Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam
rangka memperingati HUT PPNI ke – 43 akan menyelenggarakan kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) secara serentak di seluruh wilayah Kabupaten Batang.
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak Kepala Desa Kecepak
untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ) pada:
Hari / Tanggal : Jum’at / 31 Maret 2017
Pukul : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat :Rt 003 / Rw 002 Desa Kecepak
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
Lampiran : - Yth. Kepala Kel. Sambong
Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Di Sambong
(PSN)
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak Kepala Kelurahan
Sambong untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN
) pada:
Tempat :Sambong Kebrok Rt 002 / Rw 005 Kel. Sambong
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
Lampiran : - Yth. Kepala Kelurahan
Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Proyonanggan Utara
(PSN) Di Batang
Proyonanggan Utara untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk ( PSN ) pada:

Tempat :Ketandan Rt 001 / Rw 001 Kel. Proyonanggan Utara
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Proyonanggan Tengah
(PSN) Di Batang
Proyonanggan Tengah untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk ( PSN ) pada :

Tempat :Bangunsari Rt 001 / Rw 006 Kel. Proyonanggan Tengah
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
SURAT TUGAS
No.094/ /X/2018
Dasar surat Dari Dinas Kesehatan Kab. Batang No.441.7/2998/2018 Tanggal 30 Oktober 2018
Perihal : Permohonan Juri ,Kepala Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
Nama : Susanto,AmKg
Nip :

Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Proyonanggan Selatan
(PSN) Di Batang
Proyonanggan Selatan untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk ( PSN ) pada :
Tempat :Dracik Rt 002 / Rw 001 Kel. Proyonaggan Selatan
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
Lampiran : 1 Lembar Yth. Kepala Desa /Kelurahan
Perihal : Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk Se Wilayah Kerja

( PSN ) Puskesmas Batang I
Di Batang
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak Kepala Desa / Kelurahan
untuk turut serta menyelenggarakan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ) pada :
Tempat :Terlampir
terima kasih.

NIP. 19670927 200701 1 014

Cq. Kabid P2P
2. Arsip
Lampiran
Tempat pelaksanaan PSN
1. Desa Kecepak Rt 003/ Rw 002

2. Kelurahan Sambong Rt 002 / Rw 005
3. Kelurahan Proyoanggan Utara Rt 00 1 / Rw 01
4. Kelurahan Proyonanggan Tengah Rt 001 / Rw 006
5. Kelurahan Proyonanggan Selatan Rt 002 / Rw 00
BERITA ACARA
PINJAM PAKAI BARANG MILIK DAERAH (BMD)
Nomor : 030/ /
Pada hari ini Kamis tanggal20 bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1, ALIMUDIN,SH,MH Kepala BKD Kab. Batang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.Dr. MOCHAMAT ALI BALKHI Kepala UPTD Puskesmas Batang I

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan PINJAM PAKAI
Barang milik BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KAB.BATANG.
Barang yang di PINJAM PAKAI tersebut berupa :
No Nama Merk/Type Volume Tahun Nilai Aset Kondisi Ket

Barang Pembuatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Finger Solution 1 Unit 2015 6.070.968 Baik

Print X601
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan guna seperlunya

Kepala BKD Kab. Batang Kepala UPTD Puskesmas Batang I
ALI MUDIN ,SH,MH dr. MOCHAMAT ALI BALKHI

NIP. 19590101 198503 1 026 NIP. 19670927 200701 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
========================================================================
SURAT - TUGAS
NO.094/ /VI/2018
Dasar Perintah Kepala Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
1.Nama : Kabariyah, AMK

NIP. : 198412042006042006
Untuk Dinas : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program dan Verifikasi
Hari/ Tanggal :Sabtu

Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : PondokIkan bakar tirto asri kec Limpung Kab. Batang


NIP. 196709272007011014
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
SURAT – TUGAS
No : 094/ /XII/2018
Dasar : Surat Perintah Kepala Puskesmas Batang , memerintahkan kepada :
Nama –Nama di bawah ini untuk melaksanakan Piket Posko Natal dan Tahun Baru di
Resarea Tol Candiareng Warungasem Batang
1 Tanggal SHIFT Nama Petugas Jabatan
1 27/12/2018 Pagi 1. Muawanah, AmdKeb Bidan

06.00 WIB-14.00 WIB 2.Ratna Tyas Bidan
3. Wasean Drifer
2 27/12/2018 Siang 1. Susanto,AmKg Perawat Gigi
14.00 WIB-22.00 WIB 2.Setiyowati,S.ST Keb Bidan Pertama
3.Kabariyah, AMK Perawat
3 27/12/2018 Malam 1. Kasim, S Kep.Ns Perawat
22.00 WIB – 06.00 WIB 2. Heri Sugiarto Staf
3.Susanto, AmKg Perawat Gigi
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan sebaik-baiknya
Batang, 27 Desember 2018

Ka. UPTD Puskesmas Batnag I
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
SURAT - PERINTAH
NO. 094/ /XII/2018
Dasar Surat Perintah Kepala UPTD Puskesmas Batang I
Memerintahkan kepada :
1. Nama : Susanto, AmKg

Nip. : 197405222003121003
Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi
2. Nama : Kasim, S Kep.Ns
Nip. : 196808201988031011
3. Nama : Heri Sugiarto
Nip. : 19868010720070110166
Jabatan : Administrasi Umum
Untuk melaksanakan tugas : P3K dalam rangka memperingati hari Natal dan Tahun Baru 2019
Hari/Tanggal : Jumat / 27 Desember 2018
Jam : 22.00 s/d 06.00 WIB
Tempat : Res Area Tol Candiareng Warungasem Kec. Warungasem

Kab. Batang
Demikian untuk dilaksanakan dengan pen8uh tanggung jawab
Batang, 27 Desember 2018
NIP. 196911182007011012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
========================================================================
SURAT PENGANTAR
NO. / /VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Mochamat Ali Balkhi

NIP. : 196709272007011014
Jabatan : Dokter pemeriksa Puskesmas Batang I
Menerangkan bahwa jemaah haji atas nama Bp. Achwanudi bin Suparwi ( 74 th ) d.a Dracik RT
03 RW 03 Kelurahan Proyonanggan Selatan Batang tahun ini akan melaksanakan ibadah haji
dan menurut keluarga pasien membutuhkan obat- obatan untuk dibawa selama menunaikan
ibadah haji ( copy resep terlampir ).
Demikian surat pengantar ini dibuat agar pasien dapat memperoleh obat sesuai kebutuhan.
Atas perhatian dan bantuannya, kami sampaikan terima kasih.
Batang, 8 Agustus 2017


NIP. 196709272007011014
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
========================================================================
Nomor : 094/ /05/2018
Dasar Surat Sekretariat Daerah Kab. Batang,Tanggal : 7 Mei 2018 Nomor :

441.7/1081/2018,Perihal : Undangan Pertemuan Pembinaan Pasar dan Pedagang dlm angka
penyediaan garam beryodium ,Kepala Puskesmas Batang I memerintahkan kepada :
1. Nama : Tjasmit,SKM
Nip : 196707271988031011
Jabatan :Perawat Penyelia
Untuk melaksanakan Tugas Pertemuan Pembinaan Pasar dan Pedagang dlm angka: “
penyediaan garam beryodium “
Hari :Senin
Jam :08.30 WIB s/d selesai
Tempat : RM. Ayam Bakar Wong Solo
Jl.Hayam Wuruk No. 43 Kauman Kota Pekalongan
Batang,14 Mei 2018
NIP. 196709272007011014
Batang,
Kepada Yth :
Di
Batang
Nama : .............................................
Nip : ...............................................
Pangkat/Gol : ...............................................
Jabatan : ................................................
Mohon izin ........................................ pada hari ................................. tanggal

karena .....................................................................................................
Demikian atas perhatian dan izinnya kami sanpaikan terimakasih
Hormat Saya
Batang,
Kepada Yth :
Di
Batang
Nama : .....................................................
Nip : ...................................................
Pangkat/Gol : .....................................................
Jabatan : .......................................................
Mohon izin .............................................................pada hari : tanggal :

karena .............................................................................................................
Demikian atas perhatian dan izinnya kami sanpaikan terimakasih
Hormat Saya
SURAT – PERNYATAAN
==================
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa pada hari ..........................Tanggal ....................................

lupa finggerprit ,kegiatan .....................................................................................
.............................................................................................................................
Demikian Surat pernyatan ini saya buat sebenarnya

Mengetahui : Batang,
Kepala Puskesmas Batang I yang membuat Pernyataan
Dr. Mochamat ali Balkhi
NIP. 19670927200701014
SURAT – PERNYATAAN
==================
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa pada hari ........................................................... lupa finggerprit ,kegiatan :
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian Surat pernyatan ini saya buat sebenarnya
Mengetahui : Batang, 15 Mei 2018
Kepala Puskesmas Batang I yang membuat Pernyataan
Dr. Mochamat ali Balkhi .........................................
NIP. 196709272007011014
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG I
SURAT – TUGAS
NO.094/ /05/2018
Dasar Surat perintah Kepala Puskesmas Batang I,memerintahkan kepada :
Nama : Tri handini
Nip : 196711251989032005
Jabatan : Ka. TU
Untuk melaksanakan Tugas Studi banding kepegawaian/admen akreditasi di Puskesmas

Gringsing II pada :
Hari : Selasa
Demikian surat
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Mochamat Ali Balkhi

NIP : 19670927200701014
Alamat : Jl. Dr.Cipto No. 34 Telp (0285)392803 Batang
Menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,Kolusi
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diridalam perbuatantercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsungatau tidak langsungberupa
suap, hadiah atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur,obyektif dan akuntabel dalam pelaksanakan tugas;
4. Akan melaksanakan kegiatan dan menggunakan dana APBD sesuai dengan peruntukan
yang berlaku;
5. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan kegiatan dan
penggunaan dana APBD;
6. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana APBD sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
7. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)dalam melaksanakan tugas;
8. Memberi contoh kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
dalammelaksanakan tugas terutama kepada karyawan yang beradadi bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
9. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di instansi saya serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
10. Sanggup melaksanakan tugas dan tanggungjawabsesuai dengan target kinerja yang
sudah ditetapkan dan siap menerima sanksi atas pertanggungjawaban kinerja yang tak
tercapai;
11. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
Batang, Januari 2018
Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Batang I
dr. HIDAYAH BASBETH dr. MOCHAMAT ALI BALKHI

NIP. 196005301987032004 NIP.196709272007011014
Batang, 6 Oktober 2018
Kepada Yth.
Di
BATANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ASA SHOFAT ARTHANI, A.MdKeb
Nip : 19910104201704042001
Pangkat/gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Limpung ,Desa Pungangan Kec. Limpung
Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah kerja ke Puskesmas Batang I karena
Suami berkerja di Polres Batang dan bertempat tnggal di Batang , besar harapan
saya agar bisa di terima di Puskesmas Batang I
Demikian permohonan pindah kerja saya atas perhatian dan terkabulnya permohonan
Ini saya sampaikan banyak terimakasih
Hormat Saya
Asa Shofat Arthani,A,Md.Keb

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No. 17 A Telp.: (0285) 391479
SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / / I / 2019
Dasar : Surat Perjanjian Kerjasama Pembentukan Klinik BKD antara Badan Kepegawaian
Daerah dengan Dinas Kesehatan Kabupatan Batang Nomor :
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nip. : 19691118 200701 1 012
Selama : 12 ( dua belas ) bulan
Bulan : Januari 2019 s/d Desember 2019

Setiap hari Senin s/d Selasa .Jam .09.00 – 11.00 WIB
Untuk Dinas : 1. Menempatkan 1 orang tenaga medis dan 1 orang paramedis

2 Mengatur Jadwal /membagi tugas tenaga professional/ahli
3 Melaporkan secara teknis fungsional di bidang kesehatan
4 Tugas lain yang belum tercantum tersebut diatas

( Copy Surat Perjanjian Kerjasama terlampir )
Demikian surat perintah ini untuk di gunakan seperlunya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab
Dikeluarka di : Batang
Kepala Dunas Kesehatan Kab. Batang
Dr. Hj.DIDAYAH BASBETH

Pembina Utama Muda
NIP. 19600530 198703 2 004
PUSKESMAS BATANG I
Nomor : 800/ /II/2019 Kepada Yth
Lampiran : Kepala Dinkes Kab. Batang
BATANG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa sehubungan denga Re Akreditasi

Puskesmas Batang I yang akan dilaksanakan Tahun 2019 ,maka kami akan mengadakan
kegiatan Bimbingan Teknis Pelayanan Prima Puskesmas Oleh Tim ESQ Jatenga I dan
Pemantapan Penandatanganan Komitmen Bersama Re Akreditasi ,kami mohon kehadiran Ibu
Kepala Dinas untuk hadir pada Acara tersebut pada :
Hari : Sabtu – Minggu
Tanggal : 2 Maret 2019 dan 3 Maret 2019
Tempat : Hotel Green Valley Bandungan
Kabupaten Semarang
Demikian atas perhatian dan kehadiran Ibu Kepala Dinas , Kami Sampaikan
banyak Terimakasih
Dr. KOMARUDIN
NIP. 196911182007031012
Nomor : 900/ / /2019 Kepada Yth :
Lampiran : 1 Bendel Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batang
Perihal : Daftar Usulan Kebutuhan Di BATANG
Bersama ini kami usulkan daftar kebutuhan Fisik dan Non Fisik UPTD
Puskesmas Batang I
NO Jenis Usulan VOLUME JUmlah Keterangan
1 M Bila Hujan Banjir
eninggikan halaman /Parkir

Puskesmas
2 Tenaga Paramedis ( 1 1
Perawat )
Tembusan : Kepada Yth
1. Kepala Dinkes Kab. Batang

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan. Dr. Cipto No 34 Telp. (0285)392803 Batang
===================================================================================
Kepada Yth :
Kepala Dinkes Kab. Batang
Cq. Kepegawaian
Di Batang
SURAT PENGANTAR
NO,800/ /II/2019
No Jenis Surat Jumlah Keterangan
1 Permohonan Surat Cuti Melahirkan 2 Bendel Mohon untuk menjadikan

periksa dan guna
An. WIDIANA KURNIASIH, AmdKeb seperlunya
NIP. 19691118200701012
PUSKESMAS BATANG I
Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. (0285) 392803 Batang
SURAT KETERANGAN
NO. / /V/2019

NIP : 19691118 200701 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina muda / IV b
Menerangkan bahwa :
Nama : Suwati binti Topawiro Todo
Umur : 80 Tahun
Alamat : Proyonanggan Tengah RT 04 RW 01 Batang
Yang bersangkuan tidak bisa melaksanakan Perekaman Biometrik Jemaah Calon Haji Tahun 1440 H /
2019 M Kabupaten Batang yang bertempat di Asrama Haji Manyaran Semarang dikarenakan sudah
lanjut Usia.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang, 3 Mei 2019

dr. K O M A R U D I N
NIP. 19691118 200701 1 012
PUSKESMAS BATANG I
Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. (0285) 392803 Batang
==================================================================================
SURAT KUASA
No.900/ /2019
Yanga bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Batang I, memberi kuasa kepada :
Nama : Setiyowati, S, ST Keb
Nip : 19840624 200801 2003
Keperluan : Untuk mengambil Simpanan Hari Raya Koperasi Husada Batang Tahun 2019
Sejumlah : Rp . ………………….. ( ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….)
Demikian surat kuasa ini untuk digunakan seperlunya
Batang, 21 Mei 2019
Yang di beri kuasa Yang memberi kuasa
Setiyowati,S.ST Keb dr. KONARUDIN
NIP.198406242008012003 Np.196911182007011012

Surat Surat Undangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Surat Undangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

UPTD PUSKESMAS BATANG I

Alamat : Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. ( 0285) 392803 Batang

Nomor : 094 / / VIII /2019

1. Nama : Asa Shofat Arthani, A.Md.Keb

Jabatan : Pelaksana Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas : mengikuti pertemuan Petugas RR HIV Puskesmas dan RS

Tanggal : 12 Agustus 2019

Jam : 08.30 WIB s/d selesai

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Batang

Jl. Jend.Sudirman 17 A Batang

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab

Batang., 12 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Batang I

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /VI/2019

Dasar : Perintah Kepala Puskemas Batang I

No. Nama NIP Jabatan

1 SUSANTO, A.Md.Kg 197405222003121003 Perawat Gigi

2 EKA WIDYANINGSIH, S Kep 198004292007012004 Bidan

3 RIZQIANA PUSPITA FURRY Amd Keb 198908142017042004 Bidan

Untuk melaksanakan tugas : Piket POSKO KESEHATAN LEBARAN

Tanggal : 11 Juni 2019

Pukul : 14.00 WIB s/d 22.00 WIB

Tempat : Kecamatan Subah

Batang, 11 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Batang I

Batang, 21 Juli 2017

Nomor : ...../...... Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kab. Batang

PELAYANAN KESEHATAN BLUD

PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR

ANGGARAN BLUD PUSKESMAS BATANG I TH 2018

Batang, 6 Februari 2019

Nomor : / /II/2019 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Desa/Kelurahan

Perihal : Pelaksanaan MMD Wilayah Kerja Puskesmas Batang I

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa

NO HARI TANGGAL JAM TEMPAT

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terimakasih

Kepala Puskesmas Batang I

Tembusan di Sampaikan Kepada :

1. Kepala Dinkes Kab. Batang

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

Dasar Surat Perintah Kepala Puskesmas Batang I ,memerintahkan Kepada :

1. Nama : Tri Handini

3. Nama : Amad Semedi

Untuk melaksanakan : Mengikuti Seminar Nasional Sistem Retensi dan Pemusnahan

Tanggal : 14 Juli 2019

Jam : 08.00 WIB s/d selesai

Hotel : Hotel Santika Pekalongan

Batang, 14 Juli 2019

Kepala Puskesmas Batang I

UPTD PUSKESMAS BATANG I

Alamat : Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. ( 0285) 392803 Batang

Batang, 14 Februarii 2019

Kepala BKD Kab. Batang

NO JENIS SURAT YANG DI KIRIM JUMLAH KETERANGAN

Penilaian Prestasi Kerja PNS TH 34 SKP Untuk Menjadikan

Kepala Puskesmas Batang I

Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 17 A Telp. (0285) 391479

Dasar : Surat Perjanjian Kerjasama Pembentukan Klinik BKD antara Badan

Kepegawaian Daerah dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Batang