Nomor : Kepada Yth.

:
Perihal : Permohonan Mutasi Ketua Persatuan Ahli Farmasi (PAFI)
Cabang Kabupaten Bandung

Di

Tempat

Dengan Hormat :

Bersama ini kami mengajukan permohonan mutasi dengan data sebagai berikut :

Nomor KTP/ NIK : 3204285901970014

Nomor KTAN : 3204.19011997.2.062879
Nama Lengkap : Ika Iqlima Sajida
Gelar : S. farm.,
Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 19 Januari 1997
Alamat : Perum Bumi Nusa Indah Blok C-5 RT/RW 001/013
( Sesuai KTP)
Desa/Kelurahan : Nanjungmekar
Kecamatan : Rancaekek
Kab/ Kota : Bandung
Propinsi : Jawa barat
No Tlp ( HP)/ WA : 08882371232
Email : Ika.iklima@gmail.com
Lulusan dan Tahun Lulus : Universitas Garut 2018
Tempat Kerja Semula : -
Kab/Kota Tujuan : Sumedang
Propinsi Tujuan : jawa barat
Tempat Kerja Tujuan : Klinik Pratama PT. kahatex
Alamat Tempat Kerja Tujuan : Jl. Raya Rancaekek KM23 No.25, RT/RW 004/001,
Manungara, kec. Cimanggung, Kab. Sumedang

Sebagai kelengkapan permohonan saya lampirkan sbb :

1. Fotocopi Kartu tanda Pendudukan yg masih berlaku

2. Fotocopi KTAN yang masih berlaku
3. Fotocopi STRTTK yang masih berlaku
4. Fotokopi SIPTTK yang terakhir pada Kab/kota domisili PC, (kecuali lulusan baru)
5. Surat pernyataan tidak dijatuhi sanksi dari tempat praktek yang terakhir
6. Surat pernyataan tidak berpraktek lagi diwilayah Kabupaten Bandung sekaligus
menyerahkan surat bukti penyerahan SIPTTK ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannnya diucapkan terimakasih.

Bandung,26 Juni 2021

Pemohon

( Intan Puspitasari )
LAMPIRAN