FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI PENINGKATAN KOMPETENSI

Nomor Pendaftaran : OL62185

FORM 1c

1. Nama Lengkap : AA AHMAD DIMYATI

(tanpa gelar)
2. No. KTP/SIM/Paspor : 800811261161
3. Nomor Registrasi : OL62185
4. Tempat Lahir : Tasikmalaya
Provinsi : JAWA BARAT
Kota/Kabupaten : TASIKMALAYA
5. Tanggal Lahir : 07-08-1980
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Alamat Rumah : Kp. Cibadak Ds. Margalaksana
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten / Kota : TASIKMALAYA
RT. 07 RW. 03
Kecamatan : MARGALAKSANA
Kelurahan : MARGALAKSANA
Kode Pos : 46183
8. Alamat Korespondensi : Kp. Cibadak Ds. Margalaksana
RT. 07 RW. 03
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten / Kota : TASIKMALAYA
Kecamatan : MARGALAKSANA
Kelurahan : SUKARAJA
Kode Pos : 46183
9. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Daud Beureuh
Kabupaten / Kota : KOTA BANDA ACEH
Provinsi : ACEH
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 026-5 543233
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 085275732345
Nomor Faximil : -
E-mail : aa.dym07@gmail.com
12. Ijazah : Dokter Spesialis
Nomor Ijazah : 117072018000031
Tanggal Ijazah : 01/08/2018
Nama Universitas : Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh (UNSYIAH)
Data diisi oleh Petugas Kolegium
13. Kompetensi : Dokter Spesialis Bedah
14. Nomor Sertifikat Kompetensi : 2764/KOL.I. B./ VI/2018
15. Tanggal Sertifikat Kompetensi : 30/06/2018
Data Pembayaran
Nama Lengkap : AA AHMAD DIMYATI
No. Identitas : 800811261161
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820180810871380
Tanggal Billing : 2018-08-10 08:59:28
Tanggal Kadaluarsa : 2018-08-16 01:59:42
Tanggal Bayar : 2018-08-10 13:31:51
Jumlah : 300000
NTB : 000000381769
NTPN : B8550323EM4ET5L8

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Tasikmalaya, 09 August 2018

Yang membuat pernyataan

(AA AHMAD DIMYATI )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL62185

Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia telah menerima permohonan online Surat Tanda Regitrasi (STR),
atas nama :

Nama : AA AHMAD DIMYATI

Kompetensi : Dokter Spesialis Bedah
Alamat : Kp. Cibadak Ds. Margalaksana RT. 07 RW. 03
Korespondensi
Kecamatan. SUKARAJA Kelurahan. SUKARAJA
Tasikmalaya, Jawa Barat 46183

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, 09 August 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL62185
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL62185
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Aa Ahmad Dimyati
Kp. Cibadak Ds. Margalaksana RT. 07 RW. 03
Kecamatan. SUKARAJA Kelurahan. SUKARAJA
Tasikmalaya, Jawa Barat 46183

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)