LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL265681

1. Nama Lengkap : RIDAYANI SIMAMORA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1506135106870004
3. Tempat Lahir : SUNGAI RAMBAI
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 11-06-1987
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Tebing Tinggi
RT. 003 RW. 006
Kelurahan : SEMABU
Kecamatan : TEBO TENGAH
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Tebing Tinggi
RT. 003 RW. 006
Kelurahan : SEMABU
Kecamatan : TEBO TENGAH
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. sultan thaha saifuddin km. 4
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085211186202
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ridayani.simamora35@gmail.com
12. Universitas : Akademi Analis Kesehatan Provinsi Jambi
No Ijazah : 010241
Tanggal Ijazah : 2008-09-05
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : RIDAYANI SIMAMORA

Kode Billing : 820171108002220
Tanggal Billing : 2017-11-08 15:24:54
Tanggal Expired : 2017-11-15 08:25:08
Tanggal Bayar : 2017-11-14 09:30:36
NTB : 924463561546
NTPN : 3CE4C4VJ7E88LL50

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab tebo, 08 November 2017

Yang membuat pernyataan

(RIDAYANI SIMAMORA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIDAYANI SIMAMORA

TTL : SUNGAI RAMBAI, 11-06-1987
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Nomor HP : 085211186202
Alamat : Tebing Tinggi RT. 003 RW. 006
Kecamatan. TEBO TENGAH Kelurahan. SEMABU
Kab tebo, Jambi

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 08 November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( RIDAYANI SIMAMORA )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL265681
Nama : RIDAYANI SIMAMORA
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : Tebing Tinggi RT. 003 RW. 006
Kecamatan. TEBO TENGAH Kelurahan. SEMABU
Kab tebo, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab tebo, 08 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL265681
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL265681
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Ridayani Simamora
Tebing Tinggi RT. 003 RW. 006
Kecamatan. TEBO TENGAH Kelurahan. SEMABU
Kab tebo, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)