LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL218136

1. Nama Lengkap : ABD. HAKIM

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 15091129059410001
3. Tempat Lahir : SUKO BERAJO
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 29-05-1994
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Dusun suko berajo rt 001 desa paseban kecamatan VII koto ilit
RT. 001 RW.
Kelurahan : PASEBAN
Kecamatan : VII KOTO ILIR
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Dusun suko berajo rt 001 desa paseban kecamatan VII koto ilit
RT. 001 RW.
Kelurahan : PASEBAN
Kecamatan : VII KOTO ILIR
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : jalan tangki, desa balai rajo kecamatan vii koto ilir
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085382123185
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : abdulhakimbinzarkasi@gmail.com
12. Universitas : Akademi Analis Kesehatan Provinsi Jambi
No Ijazah : 00121
Tanggal Ijazah : 2016-09-14
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ABD. HAKIM

Kode Billing : 820171120896806
Tanggal Billing : 2017-11-20 13:35:52
Tanggal Expired : 2017-11-27 06:36:03
Tanggal Bayar : 2017-11-20 16:09:59
NTB : 000000572859
NTPN : EC5DB370TN7LKIO9

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab tebo, 20 November 2017

Yang membuat pernyataan

(ABD. HAKIM )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABD. HAKIM

TTL : SUKO BERAJO, 29-05-1994
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Nomor HP : 085382123185
Alamat : Dusun suko berajo rt 001 desa paseban kecamatan VII koto ilit RT. 001 RW.
Kecamatan. VII KOTO ILIR Kelurahan. PASEBAN
Kab tebo, Jambi

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 20 November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ABD. HAKIM )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL218136
Nama : ABD. HAKIM
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : Dusun suko berajo rt 001 desa paseban kecamatan VII koto ilit RT. 001 RW.
Kecamatan. VII KOTO ILIR Kelurahan. PASEBAN
Kab tebo, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab tebo, 20 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL218136
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL218136
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Abd. Hakim
Dusun suko berajo rt 001 desa paseban kecamatan VII koto ilit RT. 001
RW.
Kecamatan. VII KOTO ILIR Kelurahan. PASEBAN
Kab tebo, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)