FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL72839

FORM 1a

1. Nama Lengkap : YONIXS MAJRI ROZA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1301112306950001
3. Tempat Lahir : Tapan
Kota/Kabupaten : PESISIR SELATAN
Provinsi : SUMATERA BARAT
4. Tanggal Lahir : 23-06-1995
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : SUNGAI PINANG, KOTO PULAI
RT. 0 RW. 0
Kelurahan : TALANG KOTO PULAI TAPAN
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : PESISIR SELATAN
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kode Pos : 25673
7. Alamat Korespondensi : PERUMAHAN CLUSTER CENDANA EDGELINE BLOK B NO.
3A
RT. 0 RW. 0
Kelurahan : BELIAN
Kecamatan : BATAM KOTA
Kabupaten / Kota : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Kode Pos : 29464
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 081-36371670
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 081365331937
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : yonixs23@yahoo.co.id
12. Universitas : Batam
No Ijazah : 10101011901201700135
Tanggal Ijazah : 2018-10-03
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : YONIXS MAJRI ROZA

No. Identitas : 1301112306950001
Tempat, Tanggal Lahir : Tapan, 23-06-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820181115537268
Tanggal Billing : 2018-11-15 11:19:42
Tanggal Kadaluarsa : 2018-11-21 04:21:15
Tanggal Bayar : 2018-11-16 13:16:13
Jumlah : 300000
NTB : 000000273452
NTPN : A0059209BQFECOU9

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota batam, 14 November 2018

Yang membuat pernyataan

(YONIXS MAJRI ROZA )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL72839
Nama : YONIXS MAJRI ROZA
Kompetensi : Dokter
Alamat : PERUMAHAN CLUSTER CENDANA EDGELINE BLOK B NO. 3A RT. 0 RW. 0
Korespondensi
Kecamatan. BATAM KOTA Kelurahan. BELIAN
Kota batam, Kepulauan Riau 29464

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota batam, 14 November 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL72839
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL72839
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Yonixs Majri Roza
PERUMAHAN CLUSTER CENDANA EDGELINE BLOK B NO. 3A RT.
0 RW. 0
Kecamatan. BELIAN Kelurahan. BATAM KOTA
Kota batam, Kepulauan Riau 29464

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)