Format 1

BORANG DATA PRIBADI

PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)
1 Nama Lengkap AGUS BUDI PRASETYO
(tanpa gelar)
2 No. KTP 3577030408820001
3 Nomor NPA PDGI* 1 5 0 7 0 0 7 5 1 6
4 Nomor Registrasi STR 3 5 1 2 1 0 0 2 1 2 0 8 6 9 1 9
5 Tempat Lahir LAMONGAN
6 Tanggal Lahir 0 4 0 8 1 9 8 2
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan BENGAWAN SOLO BLOK B 408

RT 0 5 1 RW 0 1 7
Kelurahan PANDEAN
Kecamatan TAMAN
***Kabupaten/Kota MADIUN
Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 3 1 3 3
11 Alamat Korespondensi JALAN BENGAWAN SOLO BLOK B 408
(yang untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT 0 5 1 RW 0 1 7
Kelurahan PANDEAN
Kecamatan TAMAN
***Kabupaten/Kota MADIUN
Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 3 1 3 3
12 Nama Tempat Bekerja PUSKESMAS KARE
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan RAYA RANDUALAS
KECAMATAN KARE
***Kabupaten/Kota MADIUN
Provinsi JAWA TIMUR
13 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1 PUSKESMAS KARE
Alamat praktik 1 : Jalan RAYA RANDUALAS
KECAMATAN KARE

***Kabupaten/Kota MADIUN
Provinsi JAWA TIMUR
Nama Tempat Praktik 2 PRAKTEK PRIBADI
Alamat praktik 2 : Jalan SALAK RAYA 42 A
KECAMATAN TAMAN

***Kabupaten/Kota MADIUN
Provinsi JAWA TIMUR
Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah 0 3 5 1 4 9 5 1 8 5
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor 0 8 1 2 3 4 0 6 6 1 6
Kode area No.Telepon
Nomor HP 0 8 1 3 3 1 2 5 2 9 8 6
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail agusbudipras@gmail.com

16 Pendidikan Akademik 2 1. SKG 2. Dokter Gigi 3. S2/Magister 4. S3/ Doktor

Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah** 3 5 9 2 / 0 1 1 3 / 0 2 / D / 2 0 0 5
Tanggal Ijazah 0 6 0 9 2 0 0 5
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas UNIVERSITAS AIRLANGGA

17 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 No Sertifikat Kompetensi 0 0 7 5 1 6 0 1 0 1 0 1 1 9 1 2
19 Tgl Sertifikat Kompetensi 2 1 0 5 2 0 1 2
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
20 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara
21 Universitas Tempat Adaptasi
22 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
 Biaya
23 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta
Selatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI ca MADIUN
di transfer melalui Bank …………………………………
24 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta
Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rup
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI ca MADIUN
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke PB PDGI
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

MADIUN, ………………………..2016
Yang membuat pernyataan

drg. Agus Budi Prasetyo

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis
***) Coret yang tidak perlu
NG DATA PRIBADI
BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)
O

OK B 408

ADIUN
R

OLO BLOK B 408

ADIUN
R
GGA
 6 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta

upiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

an Anggota Ke PB PDGI

a, berkas persyaratan terlampir

MADIUN, ………………………..2016

.
 Format 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap AGUS BUDI PRASETYO

(tanpa gelar)

2 No. KTP 3577030408820001

3 Nomor NPA PDGI 1 5 0 7 0 0 7 5 1 6

4 Nomor Registrasi STR 3 5 1 2 1 0 0 2 1 2 0 8 6 9 1 9

I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori
Tgl Kegiatan Peran Serta
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn (Peserta/ Pembicara)
1 29/03/2014 SEMINAR ILMIAH "ONE DAY IMPLANT" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 3
2 11/10/2014 MADIUN DENTAL SCIENTIFIC MEETING 2014 PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2

SEMINAR P3KGB "PENGEMBANGAN KUALITAS KLINIS DALAM

3 18/01/2015 PESERTA PDGI CABANG PONOROGO 2
RANGKA MENINGKATKAN PROFESIONALISME DOKTER GIGI

4 28/03/2015 SEMINAR PENATALAKSANAAN TRAUMA OROMAKSILOFACIAL PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2

SEMINAR "UPDATE PROBLEM SOLVING DENTISTRY IV, EASY AND

5 23/05/2015 PESERTA PDGI CABANG BOYOLALI 2
SIMPLY IN DENTISTRY"

6 24/10/2015 SEMINAR "MADIUN AESTHETIC DENTISTRY 2015" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2

SEMINAR NASIONAL "SCIENTIFIC AND TECHNOLOGY UPDATE IN

7 15-16 /04/2016 PESERTA PDGI PENGWIL JATIM 4
DENTISTRY " dalam rangka RAKERNAS PDGI XI

SEMINAR SEHARI "KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENINGKATKAN

8 16/07/2016 PESERTA PDGI PENGWIL JATIM 2
PROFESIONALISME DOKTER GIGI"

Jumlah SKP 19

B. Publikasi Karya Tulis

Peran
Publikasi
Tgl Publikasi (Narasumber /
No Judul Artikel (Buku / Majalah / Media Cetak / Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Anggota Tim /
Media Elektronik)
Editor)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Jumlah SKP

C. Pengabdian Masyarakat / Keterampilan (Hands-on, Table Clinic, Workshop, dll)*

Tgl Kegiatan Peran

No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Pelaksana (Operator)
1 29/03/2014 TABLE CLINIC "ONE DAY IMPLANT" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2
2 11/10/2014 RAPAT UMUM ANGGOTA TAHUN 2014 PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2
3 18/01/2015 TABLE CLINIC "SPLINTING PERIODONTAL" PESERTA PDGI CABANG PONOROGO 3

PROGRAM 21 HARI SIKAT GIGI SIANG DAN MALAM HARI

4 11/3/2015 KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEDUNIA 20 MARET 2015 PDGI - PELAKSANA PB PDGI 2
UNILEVER

5 28/03/2015 TABLE CLINIC "PENATALAKSANAAN TRAUMA OROMAKSILOFACIAL" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 3

TABLE CLINIC "PENATALAKSANAAN RAMPANT KARIES PADA ANAK"

6 23/05/2015 dalam acara "UPDATE PROBLEM SOLVING DENTISTRY IV, EASY AND PESERTA PDGI CABANG BOYOLALI 2
SIMPLY IN DENTISTRY"
7 24/10/2015 HANDS ON/LIVE DEMO "MADIUN AESTHETIC DENTISTRY 2015" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2
8 31/10/2015 BAKTI SOSIAL "DENTISTRY GOES TO MALL" PESERTA PDGI CABANG MADIUN 2
WORLD ORAL HEALTH DAY (WOHD) 2016 "IT ALL STARTS
9 18/03/2016 PELAKSANA PB PDGI 2
HERE,HEALTHY MOUTH-HEALTHY BODY"

RAPAT KERJA NASIONAL XI PDGI MENYONGSONG INDONESIA

10 14-16/04/2016 DELEGASI PB PDGI 6
BEBAS KARIES 2030

Jumlah SKP 26
*Sesuai dengan kompetensi
D. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

1 2014 - 2017 PDGI CABANG MADIUN SEKRETARIS SKEP/107/PB PDGI/XI/2014 2

Jumlah SKP 2
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
 II. KEGIATAN PENUNJANG

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Bukan Kedokteran Gigi

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/ Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)
1 29/03/2014 SEMINAR ILMIAH "ONE DAY IMPLANT" PANITIA PDGI CABANG MADIUN 2
2 28/03/2015 SEMINAR PENATALAKSANAAN TRAUMA OROMAKSILOFACIAL PANITIA PDGI CABANG MADIUN 2
3 24/10/2015 SEMINAR "MADIUN AESTHETIC DENTISTRY 2015" PANITIA PDGI CABANG MADIUN 2
4 31/10/2015 BAKTI SOSIAL "DENTISTRY GOES TO MALL" PANITIA PDGI CABANG MADIUN 2
Jumlah SKP 8
B. Pengabdian Masyarakat*
Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Panitia Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn

Jumlah SKP
*Bukan Kompetensinya
Madiun 13 Desember 2016
Mengetahui
Ketua Cabang

(drg.Farid Amirudin) (drg. Agus Budi Prasetyo)

Disetujui oleh
Kolegium

(drg. ......................................)

NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB CABANG MADIUN
Sekretariat : PDGI CABANG MADUN
Jln. Auri No A7 Tlp. 085101792561

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : Jakarta, 2015

Provinsi Cabang NPA Kolegium Ke berapa

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( …. Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( …. Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
E-Mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA Unit/TIM P3KGB

( ) ( )

Pernyataan :
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
 Format 4

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. AGUS BUDI PRASETYO

Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 04 AGUSTUS 1982
Alamat : JL BENGAWAN SOLO B.408

Kab/Kota : MADIUN Provinsi: JAWA TIMUR

Asal Universitas : UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tahun Lulus : 2005
No. Sertifikat Kompetensi : 00 75 160101 01 19 12
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik Kedoktera
dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kod
oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

……………………….., ………………………………
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas matrai

……………………………………….*)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)

*) Ditandatangani melintasi di atas Materai

Berdasarkan Perkonsil No. 13 Tahun 2013
R

nah
Kedokteran Gigi

anggar kode etik

……………………..
at pernyataan dibuat)

aan,

……….*)
rnyataan)
 Format 5

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:
2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:
4 ALAMAT
5 KECAMATAN_ i_______________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______
6 PROVINSI: ____Jawa Timur______________________
7 NOMOR TELEPON/HP : _____________________________
8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________
9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:
10. TANGGAL PENGISIAN
TGL BULAN TAHUN
Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________
3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________
B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)
2. KLINIK/RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya
2. Kadang-kadang/Tidak teratur
3. Tidak
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:
TIDA

2.1.
YA

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
TIDA

2.2
YA,

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

K

2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?

2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
 2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

TIDA
2.3

YA

K
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
anda pada baris di bawah ini :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua
keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata
diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai
ketentuan yang berlaku

___________________, tanggal __________________

(Nama jelas)

________________________________

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

 UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI Cabang …………………
(Surat Keputusan ………… No …………
Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :
● Nama :
● Umur :
● Alamat :
● Spesialisasi :
● Hasil Pemeriksaan :
− Dapat melakukan praktik
− Dapat melakukan praktik bersyarat
− Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

Tanda tangan
di atas matrai

……………………………………………………….
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI……………….../ No. SIP………………………………
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB CABANG MADIUN
Sekretariat : -PDGI CABANG MADIUN
Jln. Auri No A7 Tlp.085101792561

Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor : Jakarta, 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir
oleh Unit/Tim P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Borang Data Pribadi (Form 1 )
d. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Form 2)
e. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
f. Hasil Verifikasi Dokumen (Form 3)
g. Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi (Form 4)
h. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
j. FC Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening 0335-01-001199-
30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.- (Untuk Dokter Gigi) dan Rp.
300.000,- (Untuk Dokter Gigi Spesialis)

DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG

k. Borang Data Pribadi (Form 1 )
l. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Form 5)
m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.-
o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
p. Surat Tanda Terima Berkas (STTB) (Form 6)
Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d p adalah sah dan/atau sesuai
●
aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan
bahwa Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.

Unit/Tim P3KGB…………… Pengurus PDGI Cabang……………………

Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua

( ) ( )