Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor 0 2 7 1 8 9 1 9 7 7
Kode area No.Telepon
Nomor HP 0 8 1 5 6 8 8 5 4 3 8
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail c h a y a t i . n n @ G M A I L . C O M
16 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 2 7 4 0

Tanggal Ijazah 3 0 0 8 2 0 0 5
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S G A D J A H M A D A

17 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 No Sertifikat Kompetensi

19 Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
20 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

21 Universitas Tempat Adaptasi

22 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun

Biaya
23 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

√ disetor melalui Bank BNI SRAGEN

di transfer melalui Bank …………………………………

24 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

√ disetor melalui Bank BRI SRAGEN

di transfer melalui Bank ………………………………..

25 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI

Bulan Tahun - Bulan Tahun
- 1 2 2 0 1 5

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

SRAGEN,01 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

( drg. NURUL CHAYATI )

tulis nama lengkap dan gelar
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB KAB. SRAGEN
Sekretariat : Ersacom Lab. d/a Bangak RT 3 / RW I, Kel. Sine - Sragen 57213
Telp. 0271-0893641 Web. www.pdgisragen.org

Format 4

HASIL VALIDASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : 1 3 2 4 0 0 4 4 8 9 0 3 Sragen, 01 Juni 2016

Propinsi Cabang NPA Kolegium Ke berapa

Lampiran : 1 (satu) berkas.

(…… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
(…… Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : NURUL CHAYATI
Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA,02061977
NA : 1324 004489
KOMPETENSI : DOKTER GIGI
Alamat : PURO ASRI BLOK A3/ 16 RT 41 RW 07 KARANGMALANG S
Telp / Fax : 08156885438 / 0271890109
e-mail : chayati.nn@gmail.com
Tahun Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI UNIT VALIDASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT/ TIM P3KGB

drg. DWI HATWI NUGRAHANINGSIH drg.PUJI NURCAHYANI, M.Kes.

NA. 1324 020362 NA. 1324 101933

Pernyataan: Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut
untuk memperoleh sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi)
PURO ASRI BLOK A3/ 16 RT 41 RW 07 KARANGMALANG SRAGEN
 FORMAT 5

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A.   IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1  NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: drg. NURUL CHAYATI

2  JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki ❷. Perempuan

3  TEMPAT/TANGGAL LAHIR : YOGYAKARTA /02 JUNI 1977

4  ALAMAT : PURO ASRI RT 41 RW 07, PURO

5  KECAMATAN : KARANGMALANG KABUPATEN/KOTA : SRAGEN KODEPOS : 57291

6  PROPINSI : JAWA TENGAH

7  NOMOR TELEPON/HP : 0271890109/08156885438

8  ALAMAT E-MAIL :chayati.nn@gmail.com

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI : 1324 004489

10. TANGGAL PENGISIAN 0 1 0 6 2 0 1 6

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 1

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 1

2. KLINIK/RUMAH SAKIT 1
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1.     Ya 1

2.     Kadang-kadang/Tidak teratur

3.     Tidak
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? v
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? v
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? v
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3. v
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? v
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? v
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3 TIDAK
YA

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? v
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? v
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? v
RESUME
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada
______________________________________________________________________________________
baris di bawah ini :
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang
saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan
yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku

SRAGEN,01 Juni 2016

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-
Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

drg.NURUL CHAYATI
__________
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15
Jln. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363, 4257974 Fax (021) 4253861

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : ……………….. , - - 2015
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. drg> NURUL CHAYATI
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.
0 0 4 4 8 9 0 1 0 1 0 0 8 3 1 4
,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGRISTASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap : N U R U L C H A Y A T I
(tanpa gelar)
Tempat Lahir Y O G Y A K A R T A
Tanggal Lahir 0 2 0 6 1 9 7 7
NA : 1 3 2 4 0 0 4 4 8 9
KOMPETENSI : 1 Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Alamat : Jalan P U R O A S R I

RT 0 4 1 RW 0 0 7
Kelurahan P U R O
Kecamatan K A R A N G M A L A N G

Kabupaten/Kota S R A G E N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi J A W A T E N G A H

Kode Pos 5 7 2 9 1
Telp / Fax : 0 e2 7 1 8 9 0 1 0 9
e-mail : c h a y a t i . n n @ g m a i l . c o m
Thn. Sertifikat Kompetensi : 2 0 1 1
Riwayat pendidikan : D O K T E R G I G I 1 9 9 5
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Surat Sehat
2 FC Sertifikat kompetensi yang dilegaliser
3 FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser
4 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI
5 Pas foto 3X4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA. 1103 102101