Format 

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. NURUL CHAYATI

Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 02 Juni 1977
Alamat : Puro Asri RT 41 RW 07, Puro, Karangmalang, Sragen – Jawa Tengah
Asal Universitas : Universitas Gadjah Mada
Tahun Lulus : 2005
No. Sertifikat Kompetensi : 004489 01 01 008314

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik
Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Sragen, 01 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

materai

drg. NURUL CHAYATI