FORMAT 3

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

I. KEGIATAN UTAMA

A. Kegiatan Ilmiah/Seminar Teori

Peran Serta
Tgl.
(Peserta/ Jumlah
No. Kegiatan Nama Kegiatan Penyelanggara
Pembicara/ SKP
Tgl/Bln/Thn
Moderator)
1 06 Okt 2012 Situbondo Dentistry 2012 Peserta PDGI cab. 3
Situbondo
2 14 Sept 2013 Seminar dan Workshop Sragen Peserta PDGI cab. Sragen 3
Dentistry 2013 “ Teknik Medik
Praktis pada Kedokteran Gigi”
3 23 Nop 2013 Sukoharjo Dentistry 2013 Peserta PDGI Cab. 3
Sukoharjo
3 24 Mei 2014 Seminar Sehari Magelang Dentistry Peserta PDGI Cab. 3
2014 “Optimal Pelayanan Kesehatan Magelang
Gigi Di Era JKN”
5 22 Nop 2014 Ceramah Ilmiah Dalam Acara Peserta PDGI Cab. Solo 2
Pelantikan Pengurus PDGI Periode Raya
2014-2017
4 31 Jan 2015 Gresik Update On Dentistry 2015 Peserta PDGI Cab. Gresik 2
“Dental Update for Better Treatment
Quality”
5 26-28 Feb Gadjah Mada Dentistry Scientific Peserta FKG UGM 6
2015 Conference (GAMA DSC) Yogyakarta
6 2 Mei 2015 Seminar Periodontik Terkini 3 “ Peserta FKG UGM 3
Indonesia Bone Graft dan Simple Yogyakarta
Dental Implant”
7 13 Juni 2015 Peningkatan Ilmu dan Ketrampilan Peserta PDGI Cab. 2
Serta Profesionalisme Dokter Gigi Sukoharjo
Menghadapi Pasar Bebas Asean
(MEA) 2015
9 22 Agust Dental Treatment Protocol During Peserta PDGI Cab. sleman 3
2015 Pregnancy
10 17 Okto “Teknik Fiber Reinforced Composit Peserta PDGI Cab. 2
2015 For Dentin Replacement” Temanggung
11 21 nop 2015 Seminar Nasional Non – Peserta FKG-UGM 3
Odontogenik Infection
Jumlah SKP 35

B. Publikasi Karya Tulis

Peran Serta Publikasi

Tgl.
(Penyuluh/ (Buku/Majalah/ Jumlah
No. Kegiatan Judul Artikel
Anggota Media Cetak/ SKP
Tgl/Bln/Thn
Tim/Editor) Media Elektronik)

Jumlah SKP

C. Pengabdian Masyarakat / Keterampilan (Hands on, Table clinic, Workshop dll)*

Peran Serta
Tgl.
(Penyuluh/ Jumlah
No. Kegiatan Nama Kegiatan Penyelenggara
Relawan/ SKP
Tgl/Bln/Thn
Operator)
1 16 Nop 2014 Pengobatan Gratis Dalam Rangka Relawan PDGI cab. Sragen 2
HKN ke 50 Tahun 2014 Di Dukuh
Mondokan , Sragen
2 27 Maret Table Clinic “ Immediate Denture” Peserta FKG Jember 2
2015
2 2 Mei 2015 Hands On “ Socket Preservation” Peserta FKG UGM 3
3 13 Juni 2015 Table Clinic “Peningkatan Ilmu dan Peserta PDGI Cab. 2
Ketrampilan Serta Profesionalisme Sukoharjo
Dokter Gigi Menghadapi Pasar Bebas
Asean (MEA) 2015”
4 17 Okto Table Clinic” Teknik Fiber Peserta PDGI Cab. 2
2015 Reinforced Composit For Dentin Temanggung
Replacement”
5 15 Okt 2015 Pelatihan Basic Life Support (BLS) Peserta RSUD 6
Dr.Moewardi
Jawa Tengah
6 07 Nop 2015 Pengobatan Gratis Dalam Rangka Relawan PDGI cab. Sragen 2
HKN ke 51 Tahun 2015 Di Desa
Gilirejo Baru , Miri, Sragen
Jumlah SKP 19
*)sesuai kompetensi

D. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

Jumlah
No. Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi
SKP
1 Th 2014-2017 PDGI Cabang Sragen Unit P3KGB SKEP/087/PB PDGI/X/2014 2
ANGGOTA
Jumlah SKP 2
* Jumlah SKP sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)
 II. KEGIATAN PENUNJANG

A. Kegiatan Ilmiah/ Seminar Teori Bukan Kedokteran Gigi

Peran Serta
Tgl.
(Peserta/ Jumlah
No. Kegiatan Nama Kegiatan Penyelanggara
Pembicara/ SKP
Tgl/Bln/Thn
Moderator/
Panitia)
1 06 Des 2014 Seminar sehari dalam rangka HUT Peserta RS Islam Amal 3
RS Islam Amal Sehat Sehat Sragen
2 29 Nop 2014 Seminar sehari Terapi Supportif Pada Peserta RS Sarila Husada 3
Inflami Kronik Saluran Nafas Atas Sragen
dan Bawah Ditinjau dari Ilmu
Penyakit Paru dan Ilmu THT
Jumlah SKP 6

D. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

Peran Serta Jumlah
No. Tgl.
(Moderator/ SKP
Kegiatan Nama Kegiatan Penyelanggara
Panitia)
Tgl/Bln/Thn
06 Des 2014 Seminar sehari dalam rangka HUT Panitia RS Islam Amal 1
1
RS Islam Amal Sehat Sehat Sragen

Jumlah SKP 1

E. Pengabdian Masyarakat*
Peran Serta
Tgl.
(Penyuluh/ Jumlah
No. Kegiatan Nama Kegiatan Penyelanggara
Relawan/ SKP
Tgl/Bln/Thn
Operator)

Jumlah SKP
*) Bukan Kompetensinya

Sragen, 01 Juni 2016

(drg. NURUL CHAYATI )