Format 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB UNTUK DOKTER GIGI

1 Nama Lengkap IKE KARLINA DEWI

(tanpa gelar)

2 Nomor KTA (NPA) 1 5 0 7 0 0 4 7 4 2

3 Nomor STR 3 5 2 2 1 0 0 2 1 3 0 9 5 8 3 9

I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori / Publikasi Karya Tulis (MINIMAL 12 SKP)

Peran Serta
(Peserta/ Penyelenggara / Publikasi
Tgl Kegiatan Jumlah
No Nama Kegiatan / Judul Artikel Narasumber / (Buku / Majalah / Media
Tgl/ Bln/ Thn SKP
Anggota Tim / Cetak / Media Elektronik)
Editor)

teknik medik praktis pada kedokteran

1 14 September 2013 peserta PDGI Sragen 3
gigi
an update emergence knowledge for
2 19 Oktober 2013 peserta PDGI Madiun 3
better treatment in dentistry

3 29 Maret 2014 one day implant peserta PDGI Madiun 3

4 03 Mei 2014 peduli kesehatan gigi, peduli sesama peserta PDGI Berau 2

5 9/10 Mei 2014 solo dentistry 2014 peserta PDGI Solo 6

6 11 Oktober 2014 madiun dental scientific meeting 2014 peserta PDGI Madiun 2

7 27/29 Nov 2014 TINI III peserta IKORGI PUSAT 8.5

pengembangan kualitas klinis dlm

8 18 Januari 2015 rangka meningkatkan profesionalisme peserta PDGI Ponorogo 2
dokter gigi
penatalaksanaan trauma
9 28 Maret 2015 peserta PDGI Madiun 2
oromaksilofacial

10 14/15 Agustus 2015 CEOMS peserta PABMI 5

11 24 Oktober 2015 madiun aesthetic dentistry 2015 peserta PDGI Madiun 2

dental treatment and restoration

12 12 November 2016 peserta PDGI Madiun 2
dentistry

13 13 Mei 2017 madiun multiple aesthetic dentistry 2017 peserta PDGI Madiun 2

14 14 Oktober 2017 madiun dentophoria peserta PDGI Madiun 2

Jumlah SKP 44.5

 B. Kegiatan Ketrampilan (Hands-on / Table Clinic / Pengabdian Masyarakat / Workshop / Pelatihan /
Logbook untuk DTPK, dll)* (MINIMAL 9 SKP)
Peran
Tgl Kegiatan (Pembimbing TC / Jumlah
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl / Bln / Thn Pelaksana / SKP
Peserta )
1 12 Oktober 2013 baksos gerakan bakti untuk indonesia peserta PDGI Madiun 2

2 11 Oktober 2014 rapat umum anggota tahun 2014 peserta PDGI Madiun 2

table clinic fast and simple esthetic

3 27/29 Nov 2014 peserta IKORGI PUSAT 3.5
direct veneer

4 18 Januari 2015 table clinic splinting periodontal peserta PDGI Ponorogo 3

5 11 Maret 2015 baksos WOHD 2015 pelaksana PB PDGI 2

table clinic penatalaksanaan trauma

6 28 Maret 2015 peserta PDGI Madiun 3
oromaksilofacial
hands on dlm madiun aesthetic dentistry
7 24 Oktober 2015 peserta PDGI Madiun 2
2015

8 20 Maret 2017 baksos WOHD 2017 pelaksana PB PDGI 2

table clinic madiun multiple aesthetic

9 13 Mei 2017 peserta PDGI Madiun 2
dentistry 2017

10 14 Oktober 2017 rapat umum anggota tahun 2017 peserta PDGI Madiun 2

Jumlah SKP 23.5

*Sesuai dengan kompetensi Dokter Gigi

C. Peran Dalam Struktur Organisasi Profesi Kedokteran Gigi / Jabatan Dalam Organisasi PDGI / Jabatan
Struktural (Direktur RS, Dekan/Kaprodi IPDG, Kepala Puskesmas, Kepala Dinkes, TNI, Polri, KKI)
Jumlah
No Periode Nama Organisasi Jabatan No. SK Organisasi
SKP
anggota sie Profesi
1 2014 - 2017 PDGI SKEP/107/PBPDGI/XI/2014 1
& Pendidikan
ketua sie dana dan
2 2017 - 2020 PDGI SKEP/122/PBPDGI/XI/2017 1
usaha
Jumlah SKP 2
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
* Jumlah 2 SKP/tahun/SK

II. KEGIATAN PENUNJANG (MINIMAL 1 SKP & MAKSIMAL 9 SKP)

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Non Kedokteran Gigi / Panitia Seminar / Moderator Seminar
Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta /
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Moderator /
Panitia)
 1 29 Maret 2014 one day implant panitia PDGI Madiun 2

penatalaksanaan trauma
2 28 Maret 2015 panitia PDGI Madiun 2
oromaksilofacial

3 24 Oktober 2015 madiun aesthetic dentistry 2015 panitia PDGI Madiun 2

dental treatment and restoration

4 12 november 2016 panitia PDGI Madiun 2
dentistry
madiun multiple aesthetic dentistry
5 13 Mei 2017 panitia PDGI Madiun 2
2017

6 14 Oktober 2017 madiun dentophoria panitia PDGI Madiun 2

Jumlah SKP 12

B. Pengabdian Masyarakat Non Kompetensi Dokter Gigi

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Panitia Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn

Jumlah SKP

…………. , …………………………….20…
Mengetahui
Ketua PDGI Cab. Madiun Yang Mengajukan

(drg. Farid Amirudin) (drg. Ike Karlina Dewi)

Disetujui oleh
Ketua Kolegium Dokter Gigi Indonesia

(drg. ………….............................................)

NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak / ditambah barisnya

A

peran serta
Tgl Kegiatan Tgl/ (peserta/narasumber/
No bln/ thn nama kegiatan / judul artikel anggota tim/ editor)
1 14-Sep-13 teknik medik praktis pada kedokteran gigi peserta
an update emergence knowledge for better
2 19-Oct-13 treatment in dentistry peserta
3 29-Mar-14 one day implant peserta
4 3-May-14 peduli kesehatan gigi, peduli sesama peserta
5 9/10 mei 2014 solo dentistry 2014 peserta
6 11-Oct-14 madiun dental scientific meeting 2014 peserta
7 27/29 nov 2014 TINI III peserta
pengembangan kualitas klinis dlm rangka
8 18-Jan-15 meningkatkan profesionalisme dokter gigi peserta
9 28-Mar-15 penatalaksanaan trauma oromaksilofacial peserta
10 14/15 agustus 2015 CEOMS peserta
11 24-Oct-15 madiun aesthetic dentistry 2015 peserta
12 12 nov 2016 dental treatment and restoration dentistry peserta
13 13-May-17 madiun multiple aesthetic dentistry 2017 peserta
14 14-Oct-17 madiun dentophoria peserta

jumlah SKP

B
1 12-Oct-13 baksos gerakan bakti untuk indonesia peserta
2 11-Oct-14 rapat umum anggota tahun 2014 peserta
table clinic fast and simple esthetic direct
3 27/29 nov 2014 veneer peserta
4 18-Jan-15 table clinic splinting periodontal peserta
5 11-Mar-15 baksos WOHD 2015 pelaksana
table clinic penatalaksanaan trauma
6 28-Mar-15 oromaksilofacial peserta
hands on dlm madiun aesthetic dentistry
7 24-Oct-15 2015 peserta
8 20-Mar-17 baksos WOHD 2017 pelaksana
table clinic madiun multiple aesthetic
8 13-May-17 dentistry 2017 peserta
9 14-Oct-17 rapat umum anggota tahun 2017 peserta

jumlah SKP

C periode nama organisasi jabatan

anggota sie Profesi &
1 2014 - 2017 PDGI Pendidikan
ketua sie dana dan
2 2017 - 2020 PDGI usaha

D
1 29-Mar-14 one day implant panitia
2 28-Mar-15 penatalaksanaan trauma oromaksilofacial panitia
3 24-Oct-15 madiun aesthetic dentistry 2015 panitia
4 12 november 2016 dental treatment and restoration dentistry panitia
5 13-May-17 madiun multiple aesthetic dentistry 2017 panitia
6 14-Oct-17 madiun dentophoria panitia

jumlah SKP
penyelenggara/ jumlah
publikasi SKP
PDGI Sragen 3

PDGI Madiun 3
PDGI Madiun 3
PDGI Berau 2
PDGI Solo 6
PDGI Madiun 2
IKORGI PUSAT 8.5

PDGI Ponorogo 2
PDGI Madiun 2
PABMI 5
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2

44.5

PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2

IKORGI PUSAT 3.5

PDGI Ponorogo 3
PB PDGI 2

PDGI Madiun 3

PDGI Madiun 2
PB PDGI 2

PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
23.5

no SK Organisasi skp

SKEP/107/PBPDGI/XI/ 1

SKEP/122/PBPDGI/XI/ 1

PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2
PDGI Madiun 2

12