PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI)

DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA

Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411

Telepon (0233) 281042, Faximile (0233)281042

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap : Ane Andiani , AMKG

Nomor KTP : 3210037011680001
Nomor KTA PPGI : 00.32.10.00527
Nomor STR : 130422112.0132005
IjazahTerakhir : D III PRG
NomorIjazah : 011838
TanggalIjazah : 05-01-2012
NamaUniversitas/Poltek/Jurusan : Poltek Kesehatan Bandung
AlamatRumah(Lengkap ) : Blok Warnasari, RT 01/RW 01, Desa Cilangcang,
Kec.Cikijing, Kab. Majalengka

DenganinimenyatakanbahwasayaakanmematuhidanmelaksanakanketentuanEtikaProfesi.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya.

Majalengka, April 2017

Yang membuatpernyataan

Ane Andiani, AMKG

Nip: 196811301989032005
 PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI)
DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA

Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411

Telepon (0233) 281042, Faximile (0233)281042

BORANG DATA PRIBADI

1 NAMA LENGKAP : Ane Andiani ,AMKG

2 No. KTP : 3210037011680001

3 No. KTA PPGI : 00.32.10.00527

4 No. STR : 130422112.0132005

5 Tempat/TanggalLahir : Bandung, 30-11-1968

6 JenisKelamin : Perempuan

Blok Warnasari RT 01/RW 01, Desa Cilangcang,

7 AlamatRumah : Kec.Cikijing, Kab. Majalengka.

8 NamaTempatKerja : UPTD Puskesmas DTP Talaga

9 Status Kepegawaian : PNS

1 Nama / AlamatTempatPraktek : -
0

11 No. Telepon/Fax/Email : 081222064655

1 IjazahTerakhir : D III PRG

2

1 No. SertifikatKompetensi :
3

1 Lampiran, JumlahLampiran :
4

Borang ini saya buat sebenar- benarnya dengan bukti terlampir.

Majalengka, April2017
Yang membuat pernyataan
 Ane Andiani ,AMKG
Nip: 196811301989032005

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI)

DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA

Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411

Telepon (0233) 281042, Faximile (0233)281042

BORANG PENILAIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT GIGI/

THERAPIST GIGI DAN MULUT

NamaLengkap : Ane Andiani ,AMKG

Nomor KTP : 3210037011680001
Nomor KTA PPGI : 00.32.10.00527
NomorSTR : 130422112.0132005

A.KegiatanPraktekProfesional

No Tahun JumlahPasien / Sasaran Jumlah SKP

 PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI)
DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA

Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411

Telepon (0233) 281042, Faximile (0233)281042

BORANG PENILAIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT GIGI/

THERAPIST GIGI DAN MULUT

NamaLengkap : Ane Andiani ,AMKG

Nomor KTP : 3210037011680001
Nomor KTA PPGI : 00.32.10.00527
Nomor STR : 130422112-0132005

B.KegiatanPendidikandanPelatihan
No Tanggal NamaKegiatan Peran Penyelenggara No.SKP DPP PPGI Jml
Kegiatan Serta SKP
Seminar khusus perawat SKP DPP PPGI
1 9-10 gigi dalam Konsep Four TIP IPAMAGE 2 34/SKP/DPP- 3
November Handed Dentistry PPGI/X/2012 SKP
2012
Implementasi Permenkes
2 No.58 TH 2012 Menuju PPGI DPC Akreditasi DPP PPGI 3
8 Juni Kemandirian Profesi Kab.Bandung Barat No.30/SKP/DPP- SKP
2013 Perawat Gigi PPGI/V/2013

Seminar sehari dalam

3 15 rangka Musda V DPD PPGI DPD Jawa Akreditasi PPGI 4
Desember Persatuan Perawat Gigi Barat No.09/SKP/DPP- SKP
2013 Indonesia ( PPGI ) Jawa PPGI/XI/2013
Barat
24 Hypnotherapy Dalam PPGI DPC No. 2
4 April 2014 Menunjang Pelayanan Kabupaten 36//SKP/DPP.PPGI/III/ SKP
Asuhan Keperawatan Sumedang 2014
Gigi
14 Juni Seminar Dalam Rangka PPGI DPC Akreditasi DPP PPGI 2
5 2014 Muscab DPC PPGI Kab.Cirebon No/56/SKP/DPP- SKP
Kab.Cirebon PPGI/V/2014

Rekognisi Pembelajaran SKP PPGI :

8 Agustus &Sosialisasi JAPUNG PPGI DPC 35/SK/SKP/DPP.PPGI/V 2
6 2015 Perawat Gigi Menuju Kab.Tasikmalaya III/2015 SKP
Kemandirian Profesi

5 Memahami Tanda Infeksi DPC PPGI Akreditasi SKP DPP

7 Desember Pada Jaringan Orodental Kab.Sidoarjo PPGI 3
2015 Sebagai Upaya Mencegah No.71/SK/SKP/DPP.PPG SKP
Infeksi Silang I/XI/2015
 27 Seminar Jabatan DPC PPGI No.19/SK/SKP/DPP.PPG 3
8 Pebruari Fungsional Perawat Gigi Kab.Sumedang I/II/2016 SKP
2016

Jumlah 22
SKP

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI)

DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA

Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411

Telepon (0233) 281042, Faximile (0233)281042

BORANG PENILAIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT GIGI/

THERAPIST GIGI DAN MULUT

NamaLengkap : Ane Andiani ,AMKG

Nomor KTP : 3210037011680001
Nomor KTA PPGI : 00.32.10.00527
Nomor STR : 130422112-0132005

C.KegiatanPengabdianMasyarakat / Keprofesian
No Tanggal NamaKegiatan Peran Penyelenggara No.SKP DPP PPGI Jml
Kegiatan Serta SKP
13 Musyawarah Daerah V PPGI DPD Jawa No. 08/SKP/DPD- 3
1 Desember DPD PPGI Jawa Barat Barat PPGI/XI/2013 SKP
2013
07 Juni Musyawarah Cabang IV PPGI DPC No. 2
2 2014 PPGI Kabupaten Kabupaten 54/SK/SKP/DPP.PPGI/V SKP
Majalengka Majalengka /2014
15 Oktober Bakti Sosial Persatuan PPGI DPC SKP PPGI : 1
3 2016 Perawat Gigi Indonesia Kabupaten 145/SK/SKP/DPP.PPGI/I SKP
( PPGI ) DPC Kabupaten Majalengka X/2016
Majalengka Tema :
Pintar Berkat Gigi Sehat

Jumlah 6
SKP
Perihal : Permohonan re- sertifikasiMajalengka, April 201 7
dan re-registrasi Kepada Yth ;
Ketua DPC PPGI
Kab.Majalengka
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ane Andiani

No. KTA : 00.32.10.00527

No. KTP : 3210037011680001

No. STR : 130422112.0132005

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 30 - 11 - 1968

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Blok Warnasari RT 01/ RW 01 Ds.Cilangcang
Kec.Cikijing Kab.Majalengka
Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas DTP Talaga
No Telepon / HP : 081222064655
Alamat Email :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk re-sertifikasi dan re-registrasi Surat Tanda Registrasi
( STR )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat pernyataan mematuhi kode etik profesi
2. Data pribadi pemohon
3. Rekapitulasi perolehan SKP serta bukti fisik asli ( sertifikat,loog book dll )
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy STR
6. Foto copy KTA yang masih berlaku
7. Foto copy KTP yang masih berlaku
8. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 berlatar merah masing-masing 4 buah
9. Bukti transfer asli pembayaran STR ke PUSTANSERDIK
10.Administrasi pengelolaan STR kepada profesi sebesar Rp. 100.000
11.Surat pernyataan telah melunasi iuran anggota dari Bendahara DPC
Demikian permohonan ini kami buat ,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Ane Andiani ,AMKG

 SURAT TANDA TERIMA BERKAS ( STTB )
NOMOR :

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Penerimaan Dokumen re-sertifikasi dan re-registrasi Surat Tanda Registrasi

( STR ) Perawat Gigi / Therapist

Nama : Ane Andiani , AMKG

No. KTA : 00.32.10.00527

No. KTP : 3210037011680001

No. STR : 130422112.0132005

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 30 - 11 - 1968

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Blok Warnasari RT 01/ RW 01 Ds.Cilangcang
Kec.Cikijing Kab.Majalengka
Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas DTP Talaga
No Telepon / HP : 081222064655
Alamat Email : -

Hasil Check List Kelengkapan Dokumen

Check List
NO BERKAS Kelengkapan KET
Ya Tidak
1 Surat Permohonan
2 Surat pernyataan mematuhi kode etik profesi
3 Data pribadi pemohon
4 Rekapitulasi perolehan SKP serta bukti fisik asli
(sertifikat,loog book dll )
5 Foto copy Ijazah
6 Foto copy STR
7 Foto copy KTA yang masih berlaku
8 Foto copy KTP yang masih berlaku
9 Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 berlatar merah masing-
masing 4 buah
10 Bukti transfer asli pembayaran STR ke
PUSTANSERDIK
11 Administrasi pengelolaan STR kepada profesi sebesar
Rp. 100.000
12 Surat pernyataan telah melunasi iuran anggota dari
Bendahara DPC
13 Rekomendasi Ketua DPC

Majalengka, April 2017

Unit P2KGB