Perihal : Permohonan

Surat izin Pratik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di
KLATEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : Dewi Pujiastuti, S Kep., Ns.
Tempat / Tanggal Lahir : Sukoharjo, 1 Januari 1995
Nomor NIK : 3311084101950002
Alamat sesuai KTP : Jatisari 02/02, Sapen, Mojolaban. Sukoharjo.
Nomor STR : 14 01 7 2 1 19 - 3008067
STR belaku sampai dengan : 1 Januari 2024
Nama Instasi Praktek/Mandiri : RSU. Islam Klaten
Alamat Praktek : Jalan Raya Klaten - Solo KM 4, Klaten Utara, Klaten

No.HP : 0821-3482-1594

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) dan
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Izin praktek perawat bermaterai 6000
2. Fotocopy KTP permohonan yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah (ligalisir)
4. Surat kerelaan dari pemilik bangunan apabila bangunan bukan milik sendiri
5. Fotocopy STR yang masih berlaku
6. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi Permohonan
7. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 ( 3 ) tiga lembar
10. Surat Izin dari atasan bila mengadakan praktik 2 tempat
11. Surat pernyataan bermaterai menyatakan bersedia praktek paling banyak 2(dua) tempat
12. Surat peryataan kesanggupan pengelolaan limbah medis bermaterai 6000 dan bukti
MOU/Manifest pengelolaan limbah
13. Semua berkas dimasukkan stopmap warna merah jambu (PPNI)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Klaten, 12 Juni 2019

Pemohon,

Materai
Dewi Pujiastuti, S Kep., Ns.
Surat keterangan sehat

Tempel disini!
 Pas foto ukuran 4x6 cm berwarna tiga lembar (Jas PPNI Backgroud Merah)
NAMA : Dewi Pujiastuti, S Kep., Ns.
NIRA : 33110479264

1 2 3

KET : Foto dimasukan plastik di tulisi nama dibelakang

 0.92
6.57
6.57
13.14
12.22
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
KABUPATEN KLATEN
Alamat: Perum Griya Husada Permai Blok I No.5 Trunuh, Klaten Selatan
Telepon: 081393000325 / 085641219303 Email:dpdppni.klaten@gmail.com

Chek List syarat pengurusan SIPP

Nama : Dewi Pujiastuti, S Kep., Ns. Tanggal Masuk :

Komisariat : RS. Islam Klaten Penerima : Administrasi
NIRA : 33110479264 No. Hp : O85879922613
No. Hp : 0821-3482-1594

NO ITEM JUMLAH YA TIDAK

1 Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten bermeteri Rp. 1 Lembar
6.000,- per pemohon
2 Foto Copy KTP yang masih berlaku 1 Lembar
3 Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
4 Foto copy STR 1 Lembar
5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi Permohonan 1 Lembar
6 Surat Keterangan dari sarana Kesehatan 1 Lembar
7 Surat Keterangan Sehat 1 Lembar
Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 memakai jas PPNI dengan ditulisi nama 3 Lembar
8 dibelakang

Mengetahui :
Ketua Wa. Ka Devisi Pelayanan Ketua DPK RS. Islam Klaten

Sunaryo, S Kep., Ns Sukadi, SST Suwito, S Kep., Ns

NIRA : 33100013718 NIRA : 33100013450 NIRA : 33100012943

Syarat tambahan
1 Syarat diatas disusun urut No. 1 s/d 8
2 Semua syarat tersebut dimasukkan dalam map warna merah muda 1 orang 1 map
3 Lunas administrasi