PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TOHOR
KECAMATAN TEBING TINGGI TIMUR
Jln.H.Abdul Jalil, Sungai Tohor No:.....Kode Pos: 28754
Email: pkmsungaitohor@gmail.com, call center: 081371293051

Nomor : 445/PKM-ST/TU/V/2019/010 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Kepulauan Meranti
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di –
Izin Praktik Dokter Umum Selatpanjang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ahmad Manguli
Tempat/tgl lahir : Medan, 17-07-1972
Nip : 19720717 201406 1 001
Instansi tempat bekerja : UPT.Puskesmas Sungai Tohor,Kecamatan Tebing Tinggi Timur
Nomor STR : 1211100319081734

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk pengurusan

Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum, pada alamat :
1. UPT Puskesmas Sungai Tohor
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampiran :

1. Salinan/fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku;
2. Salinan/fotocopy Ijazah Kedokteran;
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Fotocopy KTP;
5. Surat Permohonan Izin Praktek Dokter Umum
6. Foto 3x4 3 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Sungai Tohor,…Juni 2019

Kepala UPT.Puskesmas Sungai Tohor

dr. AHMAD MANGULI

Nip: 197201717 201406 1 001