PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun 74511 Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31390, 31545, 31033, Fax. 31390, 31495
e-mail : rsudkualakurun@yahoo.co.id

RAHASIA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ /RSUD-KK/ I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. THERESIA SINGAH, Dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kuala Kurun dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FRAN SETIAWAN.

Tempat Tanggal Lahir : Dahian Tambuk, 22 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : SWASTA
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Jln. Pelajar, Dahian Tambuk

Bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan Di Kantor BAWASLU Kab. Gunung Mas

- TD: 120/80 MmHg

- TB: 163 cm
- BB: 65 kg
- Gol. Darah: -B-
- Test Buta Warna: Negatif (-)

Kuala Kurun, 24 Januari 2019

Dokter tersebut,

dr. THERESIA SINGAH

NIP. 19881027 201403 2 002