Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Kepada Yth;

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purwakarta
Jl.veteran No. 60 Purwakarta
di.
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................... ....................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir : .........................................................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................................................
Nomor STR : ……………………………………………………………………………

Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/SWASTA,......................................

NIP/NRPTT/NRP*) :. …………………………………………………………………………..
Anggota Organisasi : Ya/tidak *) IDI/PDGI *) No. Anggota IDI :........................................
Alamat Rumah : .…………………………………………………………………..............
Nomor Telepon / HP : ………………. /……………………………………............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin praktik ke :

(1). Nama Sarana :.......................................................................................................
Alamat praktik : ......................................................................................................
SIP yang diajukan: Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari : ………………………………………………….....................
Jam praktik : pukul : …………………………………………………......................

(2). Nama Sarana : .....................................................................................................

Alamat praktik : ......................................................................................................
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari :
Jam praktik : pukul :

(3). Nama Sarana :........................................................................................................

Alamat praktik : .......................................................................................................
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari : ………………………………………………….....................
Jam praktik : pukul : …………………………………………………......................

Sesuai Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran serta Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Organisasi Profesi (IDI/PDGI )
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
4. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dokter sesuai tempat praktek
7. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang di Legalisir sesuai tempat praktik
8. Fotokopi SIP lama sesuai tempat praktik (untuk perpanjangan)
9. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat dan surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
posyandu dan diketahui kepalaPuskesmas bagi dokter praktek perseorangan
10. Potokopy SIP yang telah dimiliki dan masih berlaku
11. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisasi (kecuali perpanjangan/perubahan/penambahan)
12. Surat Izin Praktek (asli) sesuai tempat praktek (untuk perubahan)
13. Surat Keterangan dari pimpinan sarana/Perusahaan bahwa betul-betul dibutuhkan
14. Surat Pernyataan kesediaan untuk berpraktik di sarana kesehatan.
15. Surat ijin atasan langsung bagi dokter yang bekerja di instansi pemerintah
16. Denah Ruangan dan Lingkungan

Ket.Untuk SIP baru no.1-16 (kecuali no.8,12, dan 15 jika pegawai non pns)
Untuk SIP perpanjangan no.1-10
Untuk perubahan SIP no. 1-5,9,10,12-16.
Purwakarta, ………………..2017
Hormat saya,
Perihal : Permohonan Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Restu Ayu Lestari

Tempat, tanggal lahir : Jakarta,03 November 1991
Pendidikan terakhir : D III kebidanan
Tahun lulusan : 2012
Nomor STR : 1302522182309646
Status Pegawai : TKD
NIP/NRPTT/Nr.TKD :
Alamat rumah : Kp.Cisalada 026/001 Ds.Tegaldatar Kec.Maniis Kab.Purwakarta
No Telp./HP : 081387878005

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

Penyelenggaraan Praktek Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB).

 Jenis Praktik :
 Alamat :
.
 Hari/Waktu Praktek : Pukul
 SIPB yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/Adaptasi *)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
3. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 4buah
4. Fotokopi KTP yang masih berlaku
5. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisasir
6. Fotokopi Surat Ijin Bidan (SIB) / Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan
dilegalisasir
7. Foto copi surat keputusan pengangkatan dalam rangka mas bakti atau surat keputusan sebagai
CPNS/PNS/Pensiunan/ Purnabakti/ABRI/TNI/BUMN/BUMD
8. Poto kopi Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)yang lama(untuk Perpanjangan)
9. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
10. Surat Ijin atasan langsung bagi bidan yang bekerja di instansi pemerintah/swasta
11. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan praktik Asuhan Kebidanan (bermaterai 6000)
12. Surat pernyataan memiliki tempat praktek ( bermaterai 6000 )
13. Surat rekomendasi Puskesmas dan surat pernyataan kesanggupan membina 1 buah Posyandu
dan diketahui kepala Puskesmas diwilayah setempat.
14. Rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Purwakarta
15. Denah ruangan dan
16. Denah Lokasi

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, …………………………

Hormat saya,

_______________________
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Purwakarta
Jl.veteran No. 60
di.

PURWAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Restu Ayu Lestari
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat & Tgl Lahir : Jakarta, 03 November 1991
Pendidikan terakhir : Diploma III kebidanan
Nomor STR : 1302522182309646
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/SWASTA/
NIP/NRPTT/NRP*) :. ………………………………………………………...
Anggota Organisasi IBI : Ya
Nomor Angota : 10.12 0535
Alamat Rumah : Kp.Cisalada 026/001 Ds.Tegaldatar Kec.Maniis
Nomor Telepon / HP : 081387878005

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan ;
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) :

Nama Sarana :......……………………………………...................……..........

Alamat Sarana :...................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Rekomendasi Organisasi Profesi (IBI) cabang kab.Purwakarta
3. Fotokopi izasah terakhir yang dilegalisir
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
5. Potokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek ( bermaterai 6000 )
8. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah
9. Surat ijin atasan langsung bagi bidan yang bekerja di instansi pemerintah
10. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dibutuhkan

Purwakarta, ……………………………

Hormat saya,

…………………………………………
 Surat Pernyataan
Memiliki Tempat Kerja/Praktek

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Alamat :
Pendidikan/Lulus Th :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik

tenaga……………………… yang beralamat di :
1. Nama Sarana :………………………….
Alamat :………………………….
Hari/Waktu Praktik :
2. Nama Sarana :………………………….
Alamat :………………………….
Hari/Waktu Praktik :…………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purwakarta,

Materai 6000

………………………..
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP) Mandiri

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………………………………………...............

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Tahun lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/SWASTA…
NIP/NRPTT : …………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………..
No Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat sesuai UU
Keperawatan No.38 Tahun 2014, Permenkes RI No. HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat :

 Nama sarana *) : ……………………………………………………………………

 Alamat : ……………………………………………………………………
 Hari/Waktu Praktik :……………………………………………………………............
 SIPP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)....

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
5. Fotokopi Ijazah Perawat/Ahli Madya Keperawatan, S1 Keperawatan atau ijazah
Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah dan telah
dilegalisasi;
6. Fotokopi Surat Ijin Perawat (SIP)/Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek keperawatan (bermaterai 6000)
8. Surat pernyataan kesanggupan menjalankan praktik Asuhan Keperawatan (bermaterai
6000) sesuai ketentuan yang berlaku.
9. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
10. Surat Ijin atasan langsung bagi perawat yang bekerja di instansi pemerintah
11. Surat rekomendasi dan surat pernyataan membina posyandu 1 buah posyandu di
wilayah kerja puskesmas setempat
12. Potokopi KTA bagi yang telah memiliki keanggotaan PPNI
13. Surat Rekomendas dari PPNI bagi anggota PPNI luar kabupaten.
14. Denah Ruangan dan Denah Lingkungan/Lokasi;

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, ……………………2016
Hormat saya,

______________________

*) Ket. Nama sarana diisi : Praktik Keperawatan Mandiri

*) Untuk perpanjangan melampirkan potokopi SIPP lama
*) Untuk perubahan melampirkan SIPP (asli)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat Gigi (SIPPG)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………………………………………...............

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Tahun lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/SWASTA/PTT/………
NIP/NRPTT : ………………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………………
No. Telp/Hp : ……………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat/Perawat
Gigi :

 Nama sarana *) : ……………………………………………………………………

 Alamat : ……………………………………………………………………
 Hari/Waktu Praktik :……………………………………………………………............
 SIPPG yang diajukan: Baru/Perpanjangan/Perubahan (* Coret yang tidak perlu)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPGI Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah Perawat Gigi/Ahli Madya Keperawatan Gigi, S1 Keperawatan atau ijazah
Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah dan telah
dilegalisasi;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktek keperawatan Gigi (bermaterai 6000)
7. Surat pernyataan kesanggupan menjalankan praktik Praktik Preventif & Promotif
Keperawatan Gigi dan Mulut (bermaterai 6000).
8. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
9. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
10. Surat Ijin atasan langsung bagi perawat yang bekerja di instansi pemerintah
11. Surat rekomendasi dan surat pernyataan membina posyandu 1 buah posyandu di
wilayah kerja puskesmas setempat
12. Potokopi KTA bagi yang telah memiliki keanggotaan PPGI
13. Surat Rekomendas PPGI bagi anggota PPGI luar kab
14. Denah Ruangan dan Denah Lingkungan/Lokasi;

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

______________________

Ket. Nama sarana diisi : Praktik Preventif & Promotif Keperawatan Gigi dan Mulut
Untuk perpanjangan melampirkan potokopi SIPPG lama
Untuk perubahan melampirkan SIPPG (asli)
Perihal Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) di Sarkes

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 Hari/Waktu Praktik : ………………..s/d………………………Pukul……………………
 SIPP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI/PPGI) Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah Perawat/Ahli Madya Keperawatan, S1 Keperawatan atau ijazah
Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah yang dilegalisasi 1
lembar ;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
6. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah;
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
8. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja (jika PNS).
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan,.
10. Surat pernyataan memiliki tempat praktek keperawatan (bermaterai 6000)
11. Surat pernyataan kesanggupan menjalankan praktik Asuhan Keperawatan (bermaterai
6000) sesuai ketentuan yang berlaku.
12. Potokopi KTA bagi yang telah memiliki keanggotaan PPNI
13. Surat Rekomendas dari PPNI/PPGI bagi anggota PPNI luar kab

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

. ........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS, dll.
 Surat Pernyataan
Kesanggupan melaksanakan Praktek Keperawatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Pendidikan/Th.Lulus :
Alamat Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan Praktek Keperawatan sesuai dengan
kewenanganya serta mematuhi peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Purwakarta,

Materai 6000

………………………..
 Surat Pernyataan
Memiliki Tempat Kerja/Praktek

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Alamat :
Pendidikan/Lulus Th :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik

tenaga……………………… yang beralamat di :
1. Nama Sarana :………………………….
Alamat :………………………….
Hari/Waktu Praktik :
2. Nama Sarana :………………………….
Alamat :………………………….
Hari/Waktu Praktik :…………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purwakarta,

Materai 6000

………………………..
Perihal Surat Ijin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) di Sarkes

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 Hari/Waktu Praktik : ………………..s/d………………………Pukul……………………
 SIPP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI) Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah Anestesi/atau ijazah Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui pemerintah yang dilegalisasi 1 lembar ;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
6. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah;
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
8. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja (jika PNS).
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan,.
10. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Penata Anestesi (bermaterai 6000)
11. Surat pernyataan kesanggupan menjalankan praktik Penata Anestesi (bermaterai 6000)
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

. .........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS, dll.
Perihal : Surat Ijin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal : ………………………………………………………………
lahir
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada ;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah tenaga Kesehatan Masyarakat yang dilegalisasi 1 lembar ;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
6. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
8. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja
(jika PNS) atau
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan jika bekerja di instansi swasta

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima
kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

..........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS,
dll.
Perihal : Surat Ijin Kerja (SIK) Tenaga Kesehatan Masyarakat

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal : ………………………………………………………………
lahir
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

10. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Purwakarta;
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
13. Fotokopi Ijazah tenaga Kesehatan Masyarakat yang dilegalisasi 1 lembar ;
14. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
15. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
16. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
17. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja
(jika PNS) atau
18. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan jika bekerja di instansi swasta

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima
kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

..........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS,
dll.
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.veteran No. 60
di.
PURWAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………….......
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/Swasta *) coret yang tidak perlu
Anggota Organisasi : Ya/tidak *) IAI Kab...............................................................................
Nomor Angota IAI : …………………………....................................................................
Alamat Rumah : .………………………………………………………………….......
Nomor Telepon / HP : ………………. /…………………………………….......................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) ke :

1 Nama sarana :.................................................................................................

Alamat Praktek :.................................................................................................
Hari/Waktu Praktek :.................................................................................................
SIPA yang diajukan :Baru/Perpanjangan/Perubahan/ ..................................*

2 Nama sarana :.................................................................................................

Alamat Praktek :.................................................................................................
Hari/Waktu Praktek :.................................................................................................
SIPA yang diajukan :Baru/Perpanjangan/Perubahan/ ..................................*

3 Nama sarana :.................................................................................................

Alamat Praktek :.................................................................................................
Hari/Waktu Praktek :.................................................................................................
SIPA yang diajukan :Baru/Perpanjangan/Perubahan/ ..................................*

Sesuai Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Permenkes
Nomor : 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Permenkes No.889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;.

Sebagai bahan pertimbangan ,bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI Cabang Kab.Purwakarta)
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
4. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisasir
7. Potokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang dilegalisasir
8. Fotokopi SIPA yang lama (untuk perpanjangan)
9. Potokopy SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
10. Surat Rekomendasi dari Puskesmas dan Surat pernyataan kesanggupan membina Posyandu
(minimal 1 posyandu) dengan diketahui kepala Puskesmas diwilayah setempat dan ketua kader
posyandu (untuk SIPA Apotek).
11. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang asli (untuk perubahan)
12. Surat Pernyataan telah memiliki tempat praktek profesi (bermaterai 6000)
13. Surat Pernyataan kesediaan untuk berpraktek di sarana (bermaterai 6000)
14. Surat ijin atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja di instansi pemerintah.
15. Denah Ruangan dan Lingkungan/Lokasi

Purwakarta, ……...........................
Ket. Untuk pengurusan SIPA baru dan Perubahan mulai No. 1 s.d 15 Hormat saya,
dan SIPA perpanjangan dari no.1-10

………………………
Perihal : Surat Ijin Kerja (SIK) Tenaga Sanitarian

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal : ………………………………………………………………
lahir
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah tenaga Sanitarian yang dilegalisasi 1 lembar ;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
6. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
8. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja
(jika PNS) atau
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan jika bekerja di instansi swasta

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima
kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

..........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS,
dll.
Perihal : Surat Ijin Kerja (SIK) Elektromedis

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal : ………………………………………………………………
lahir
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor SIP/STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Elektromedis Cabang Purwakarta;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Fotokopi Ijazah tenaga Sanitarian yang dilegalisasi 1 lembar ;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
6. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
8. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja
(jika PNS) atau
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan jika bekerja di instansi swasta

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima
kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

..........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS,
dll.
Perihal : Surat Ijin Kerja (SIK) Tenaga Perekam Medis

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal : ………………………………………………………………
lahir
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
lulusan : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor SIP/STR : ………………………………………………………………
Staus Pegawai : PNS /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/SWASTA/PTT/………
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ;
 Nama Sarana : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
 SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan/kab.lain *)

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

10. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perekam Medis Cabang Purwakarta;
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
13. Fotokopi Ijazah tenaga Sanitarian yang dilegalisasi 1 lembar ;
14. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi 1 lembar
15. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 buah;
16. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
17. Surat izin atasan langsung dari pimpinan institusi pemerintah tempat bekerja
(jika PNS) atau
18. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah bekerja/dibutuhkan jika bekerja di instansi swasta

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima
kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

..........................................

Ket. Nama Sarana diisi dengan nama sarana kesehatan, misalnya : Puskesmas, Klinik,RS,
dll.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60

di
PURWAKARTA
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………………..
Tahun lulusan : …………………………………………………..
No. STR : …………………………………………………..
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/Swsata
Alamat rumah : …………………………………………………..
No Telp./HP : …………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik :

 Nama Sarana :…………………………………………………………………

 Alamat : …........................…………….................................
 No.Telp : ......................................................................
 SIP-ATLM yang diajukan : Baru/perpanjangan/perubahan *)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

2. Rekomendasi dari organisasi profesi cabang kab.Purwakarta
3. Potokopi izasah terakhir yang telah dilegalisasir
4. Potokopi Surat Izin Analis (SIA)/ Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisasir dan
masih berlaku.
5. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
6. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 4 buah
7. Potokopi KTP yang masih berlaku
8. Surat ijin atasan langsung bagi yang bekerja di instansi pemerintah
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
10. Surat Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, …………………………

Hormat saya,

_______________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIP-Fis)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60

di
PURWAKARTA
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………………..
Tahun lulusan : …………………………………………………..
StatusPegawai : PNS/TNI/POLRI/Swasta/BUMN/BUMD/………
NIP/NRPTT : …………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………..
No Telp./HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin PraktekFisioterapi :

 Nama Sarana :………………………………………

 Alamat : …........................……………..........
 Hari/Waktu Praktek :...........................................................
 Jenis Praktek yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan *) Coret yang tidak perlu

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Rekomendasi dari organisasi profesi cabang kab.Purwakarta
3. Potokopi izasah fisioterapi yang telah dilegalisasir
4. Potokopi Surat Izin Fisioterapi (SIF) / Surat Izin Registrasi (STR) Fisioterapi yang telah
dilegalisasir dan masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
6. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 4 buah
7. Potokopi KTP yang masih berlaku
8. Potokopi Surat Izin Praktek Fisioterapi (SIP-Fis) yang lama (untuk perpanjangan).
9. Surat Izin Praktek Fisioterapi (SIP-Fis) yang asli (untuk perubahan)
10. Surat ijin atasan langsung dari institusi pemerintah tempat bekerja
11. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan praktek sesuai ketentuan yang berlaku(bermaterai
6000).
12. Surat pernyataan memiliki tempat praktek (bermaterai 6000)
13. Denah Ruangan
14. Denah Lingkungan/Lokasi

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, …………………………

Hormat saya,

_______________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIK-R)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60

di
PURWAKARTA
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………………..
Tahun lulusan : …………………………………………………..
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/Swasta………
NIP/NRPTT : …………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………..
No Telp./HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Radiografer (SIK-R) :

1. Nama Sarana :………………………………………

Alamat : …........................……………...........
2. Nama Sarana :..........................................................
Alamat :.........................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Rekomendasi dari organisasi profesi cabang kab.Purwakarta
3. Potokopi ijazah Radiografer dilegalisir
4. Potokopi surat izin Radiografer (SIR)/ Surat Tanda Registrasi (STR) Radiografer yang dilagalisir
dan masih berlaku.
5. Potokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
7. Pas poto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
8. Surat ijin atasan langsung bagi yang bekerja di instansi pemerintah
9. Surat keterangan dari pimpinan/penanggung jawab sarana yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, …………………………

Hormat saya,

_______________________
 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jalan Veteran No.60
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
Tahun lulusan : …………………………………………………………………
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT/Swasta/………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………..
Nomor telp./HP : …………………………………………………………………..
SIKTTK yang di ajukan : Baru /Perpanjangan/Perubahan *) coret yang tidak perlu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) pada :

Nama 1. Nama Sarana : ……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………..
2. Nama Sarana : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
3. Nama Sarana : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi cabang kab.Purwakarta.
3. Foto kopi Ijazah Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian yang disahkan oleh pimpinan
penyelenggara pendidikan yang telah dilegalisasi.
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlakuyang dilegalisasi
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
7. Pas poto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
8. Surat izin atasan langsung bagi tenaga kefarmasian yang bekerja di instansi pemerintah
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana/penanggung jawab kefarmasianyang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dibutuhkan sebagai tenaga teknis kefarmasian di sarana tersebut
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja bermaterai 6000

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta,………………… 2018

___________________________
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat kerja di :

+
1. Nama Sarana :…………………………………….
Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

2. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan surat pernyataan ini, saya
bertanggung jawab untuk memenuhi konsekuensi hokum.

Purwakarta,

Materai 6000

(……………………………)

KETERANGAN ; Untuk tenaga Bidan, Perawat/Perawat Gigi, Analis, Gizi,

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) telah memiliki tempat
kerja di :

1. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

2. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

3. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan surat pernyataan ini,saya
bertanggung jawab untuk memenuhi konsekuensi hukum.

Purwakarta,

Materai 6000

(……………………………)
Perihal:Permohonan Surat Izin Kerja
Refraksionis Optisien (SIK RO)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis kelamin : L / P*
Pendidikan terakhir/ Th. Lulus : ……………………………………………………
Nomor SIRO/STR RO : …………………………………………………..
Status Pegawai : PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/Swasta…………………
Alamat rumah : …………………………………………………..
Nomor Telp./HP : …………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien
(SIK RO) pada :

Nama Sarana : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………….
Jenis SIK yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan *) Coret yang tidak perlu

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (IROPIN) cabang kab.Purwakarta
3. Potokopi izasah terakhir yang dilegalisir
4. Potokopi Surat Izin RO (SIRO)/ Surat Izin Registrasi (STR) RO yang dilegalisir
5. Potokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
7. Pas Poto 3x4 sebanayk 3 buah
8. Surat izin atasan langsung bagi tenaga RO yang bekerja di Isntansi Pemerintah
9. Surat keterangan dari pimpinan /penanggung jawab sarana bahwa dibutuhkan sebagai tenaga RO
di sarana tersebut (RS, Klinik)
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja

Demikian permohonan ini saya buat, sebelumnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta,

Hormat saya,

_______________________
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat kerja di :

1. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

2. Nama Sarana :…………………………………….

Alamat Sarana :…………………………………….
No. SIK :…………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan surat pernyataan ini,saya
bertanggung jawab untuk memenuhi konsekuensi hukum.

Purwakarta, 2015

Materai 6000

(……………………………)
Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.
Pedagang Eceran Obat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl. Veteran No. 60
di
Purwakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Toko Obat :

Alamat :

Nama Penanggung Jawab :

Alamat :
No. Telp :

Nama Pemilik :
Alamat :
No.Telp :

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Surat Tanda Terdaftar Pedagang
Eceran Obat :

1. Surat Permohonan dari Asisten Apoteker (AA)/Tenaga Teknis Kefarmasian

ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Potokopi Izasah Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian terakhir dilegalisir
3. Fotokopi Surat Ijin Asisten Apoteker (SIAA)/ Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) dilegalisir.
4. Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian yang
dikeluarkan dinkes setempat.
5. Potokopi KTP Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Sarana PEO
yang masih berlaku.
6. Surat pernyataan kesediaan Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasiansebagai
penanggung jawab teknis.
7. Surat Pernyataan dari pemilik tidak menjual obat-obatan keras (lingkaran merah)
kecuali Obat Bebas terbatas (lingkaran hijau) dan (lingkaran biru) bermaterai
Rp.6000
8. Surat perjanjian kerjasama diatas segel/kertas bermataerai Rp.6000 antara Asisten
Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Sarana Pedagang Eceran Obat
(Apabila sarana toko obat bukan milik AA)
9. Denah Ruangan dan Denah Lokasi
10. Surat rekomandasi dan Surat pernyataan membina Posyandu minimal 1 posyandu
dan diketahuikepala Puskesmas setempat
11. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 buah ( Tenaga AA dan pemilik sarana)

Demikian permohonan ini saya buat, sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Purwakarta,

Hormat saya,

_______________________
Perihal : Permohonan Izin Toko Alat Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl. Veteran No. 60
di
Purwakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemohon :..................................................................

Alamat :..................................................................
No Telp/HP :.................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Toko Alat Kesehatan :

Nama Toko Alkes :......................................................................

Alamat :......................................................................
No. Telp :......................................................................

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Surat Izin Toko Alat Kesehatan sbb :

1. Surat permohonan dari perorangan atau Badan Usaha/Badan Hukum

2. Potokopi Akte Notaris bila penyelenggara atas nama Badan Usaha/Badan Hukum.
3. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dan Surat pernyataan membina Posyandu/UKS minimal 1 posyandu dengan
diketahui kepala Puskesmas diwilayah setempat
5. Surat pernyataan dari pemilik menyatakan hanya akan menjual alkes tertentu sesuai ketentuan
yang berlaku (bermaterai Rp.6000)
6. Denah Ruangan dan Denah Lokasi
7. Surat Keterangan dari Desa/Lurah Setempat
8. Potokopi SITU dan SIUP yang masih berlaku
9. Potokopi surat kepemilikan tempat/toko alkes (sewa/kontrak minimal 2 tahun).
10. Pas Foto ukuran 4x6 3 buah

Demikian permohonan ini saya buat, sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Purwakarta,

Hormat saya,

_______________________
Perihal : Surat Ijin Kerja (SIK) Gizi

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Tahun Lulusan : ………………………………………………….
Tempat bekerja : …………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………..
No Telp/HP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ;

 Nama Sarana : ……………………………………………………………………..

 Alamat : ……………………………………………………………………..

Sesuai Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007, Tentang Tata Cara Dan Syarat-
syarat Pengajuan Ijin Usaha Sarana Pelayanan Kesehatan;

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan ijin :

1. Surat permohonan;
2. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi cabang kab.Purwakarta
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP;
4. Potokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir
5. Potokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisisir;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli.
7. Surat keterangan dari pimpinan/Penaggung Jawab sarana bahwa benar-benar dibutuhkan
sebagai tenaga ahli gizi di sarana tersebut.
8. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 4 buah;
9. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
10. Surat izin atasan langsung bagi tenaga yang bekerja di Instansi pemerintah
11. Surat pernyataan memiliki tempat kerja

Demikian permohonan ini saya buat sebelum dan sesudahnya saya haturkan terima kasih.

Purwakarta, ……………………
Hormat saya,

------------------------------------
 Formulir A
Permohonan: Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Alamat tempat tinggal : …………………………………………
Klassifikasi pengobat tradisional : Jenis Ramuan / Ketrampilan * (coret yang tidak perlu)
Jenis Penyehat Tradisional : …………………………………………
Alamat praktik :………………………………………….
…………………………………………..
No. Telp/HP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT).

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat permohonan ditujukan kepada kepala dinas kesehatan
2. Mengisi formulir Biodata penyehat tradisional
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Surat keterangan kepala desa/lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai penyehat tradisisonal
5. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang penyehat tradisional yang bersangkutan.
6. Fotokopi sertifikat/ijazah penyehat tradisional
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Surat pengantar kepala Puskesmas setempat
9. Surat pernyataan melaporkan hasil kegiatan ke Puskesmas wilayah setempat meliputi : jumlah pasien,
jenis kelamin, jumlah penyakit dan metode cara pengobatannya setiap 3 bulan sekali (bermaterai
6000)
10. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lbr
11. Denah ruangan dan denah lingkungan
12. Rekomendasi (Kejaksaan kabupaten bagi penyehat tradisional Klasifikasi supranatural/Departemen
Agama kabupaten bagi pengobat tradisonal klasifikasi pendekatan agama).

Demikian, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta,

Hormat saya,

…………………………
 Formulir B
BIODATA PENYEHAT TRADISIONAL
Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No.103 Tahun 2014, tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional
dengan ini saya menyampaikan keterangan-keterangan sebagai berikut:

1. Nama : …………………………………………….
2. Jenis kelamin : …………………………………………….
3. Tempat lahir : …………………………………………….
4. Tanggal lahir : …………………………………………….
5. Agama : …………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………….
8. Pendidikan/pelatihan : …………………………………………….
9. Alamat : …………………………………………….
10. Tempat/alamat pekerjaan : …………………………………………….
11. Klassifikasi penyehat tradisional : …………………………………………….
12. Jenis penyehat tradisional : …………………………………………….
13. Pengalaman pekerjaan : …………………………………………….
14. Dalam melakukan pengobatan. saya : …………………………………………….
a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : …………………………………(sebutkan)
b. Menggunakan alat-alat sebagai-berikut : …………………………………(sebutkan)
c. Menggunakan metode/cara : …………………………………(sebutkan)
15. Saya sudah mendapat surat keteranga/izin dari *)
a. Pemerintah daerah : ………………………………………….
b. Tenaga Kerja : ………………………………………….
c. Imigrasi : ………………………………………….
d. Pariwisata : ………………………………………….
e. Kejaksaan : ………………………………………….
f. Lain-lain : ………………………………………….

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………….,……………

Hormat saya,

……………………….
Keterangan:
1. Nomor 8 dan 14 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada kertas terpisah
(tersendiri)
2. Coret yang tidak perlu
3. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas.
4. Jika menggunakan alat-alat supaya disebut satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya
(bila perlu pada kertas terpisah/tersendiri)
5. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain dan lampirkan foto copinya.
 Form C

SARANA KELENGKAPAN PENGOBATAN

1. ALAT YANG DIGUNAKAN a. …………………….

b. ………………………………………….
c. ………………………………………….
d. ………………………………………….
e. ………………………………………….
f. ………………………………………….

2. BAHAN OBAT-OBATAN a. ………………………………………….

b. ………………………………………….
c. ………………………………………….
d. ………………………………………….
e. ………………………………………….
f. ………………………………………….
g. ………………………………………….
h. ………………………………………….
i. ………………………………………….

3. KETERANGAN a. Surat Keterangan dari Kejaksaan Negeri (PAKEM)

Nomor: .........................................tanggal .................
b. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan
Nomor: .........................................tanggal .................
c. Kartu Penduduk yang masih berlaku (foto copy)
Nomor: .........................................tanggal .................
d. ....................................................................................
....................................................................................

Demikian saya terangkan berdasarkan yang sebenarnya.

Pendata/Pemeriksa Yang bersangkutan.

________________________ __________________________

\
Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.
Penyelenggaraan Optik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl. Veteran No. 60
di
Purwakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :

No Telp/HP :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Penyelenggaraan Optik :

Nama Sarana :
Alamat :
No. Telp :

Persyaratan yang harus dipenuhi :

1. Surat permohonan ditujukan kepada kepala dinas kesehatan dari Yayasan/Badan

Hukum/Perorangan
2. Penanggung Jawab adalah seorang Refraksionis Optisien dengan melampirkan :
- Fotokopi ijazah RO yang dilegalisir
- Fotokopi STR yang masih berlaku
- Fotokopi KTP yang masih berlaku
- Fotokopi Surat Izin Kerja yang masih berlaku yang dikeluarkan dari dinkes setempat
- Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
- Pas poto ukuran 4x6 sebanyak 2 buah
3. Rekomendasi dari GAPOPIN
4. Surat pernyataan RO sebagai penanggung jawab Optik
5. Surat perjanjian kerjasama antara pemilik sarana dengan RO (Jika pemilik sarana bukan
tenaga RO)
6. Daftar peralatan yang dipergunakan
7. Daftar ketenagaan masing-masing melampirkan :
- Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
- Fotokopi KTP yang masih berlaku
- Pas poto ukurang 4 x 6 2 buah
8. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat
9. Denah ruangan dan denah lingkungan

Purwakarta,..........................2017

Pemohon,

......................................
Perihal : Permohonan Tanda Terdaftar
Salon Kecantikan

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jl.Veteran No.60
di
PURWAKARTA

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemohon/Pemilik : ………………………………

Alamat : ………………………………
No Telp/HP : ………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :

Tanda Terdaftar Salon Kecantikan :

Nama Salon : ………………………………

Alamat : ………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini sayalampirkan :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan dari perorangan atau Badan
Usaha/Badan Hukum
2. Fotokopi Akte Notaris bila penyelenggara atas nama Badan Usaha/Badan Hukun
3. Daftar ketenagaan masing-masing melampirkan :
a. Fotokopi KTP yang masih berlaku
b. Fas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
c. Foto kopi Ijazah yang dilegalisir
d. Fotokopi Sertifikat/Kursus yang dilegalisir
e. Surat keterangan Sehat dari dokter
4. Potokopi SITU dan SIUP yang masih berlaku (jika sudah memiliki)
5. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
6. Daftar alat-alat kosmetik yang dipergunakan
7. Denah Ruangan dan Lokasi
8. Untuk salon yang mengadakan kursus/pendidikan agar melampirkan Surat Ijin dari Dinas
Pendidikan Nasional

Demikian permohonan ini saya buat ,sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Purwakarta,

Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)
Kepada Yth;

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purwakarta
Jl.veteran No. 60
di.
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Pitra Johorning, dr,Sp.B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : Pekanbaru, 09 Mei 1966
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Bedah
Nomor STR : Dalam proses PABI-ICSS
Pekerjaan sekarang : DokterSpesialis Bedah
NIP/NRPTT/NRP*) :-
Anggota Organisasi : Ya/tidak *) IDI/PDGI *) No. Anggota IDI Purwakarta
Alamat Rumah : Purnawarman Timur RT.18/13 Sindangkasih Purwakarta
Nomor Telepon / HP :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin praktik ke :

(1). Nama Sarana : RS MH Thamrin Purwakarta
Alamat praktik : Jl. Raya Bungursari No.36 Purwakarta
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Hari/Waktu Praktek : Senin s/d Sabtu/ Pukul : 10.00 – 13.00 WIB

(2). Nama Sarana : Klinik Puri Asih Karawang

Alamat praktik : .Jl. Raya Karawang
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Hari/Waktu Praktik : Senin s.d Sabtu (Pukul.08.00-10.00 WIB)

(3). Nama Sarana : RS Khusus Bedah Rama Hadi

Alamat praktik : Jl. Sadang Subang Ds.Ciwangi Bungursari Purwakarta
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Hari/Waktu Praktik : Senin s.d Sabtu (Pukul.16.00-21.00 WIB)

Sesuai Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran serta Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Organisasi Profesi (IDI/PDGI )
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
4. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 5 buah
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dokter sesuai tempat praktek
7. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang di Legalisir sesuai tempat praktik
8. Fotokopi SIP lama sesuai tempat praktik (untuk perpanjangan)
9. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat dan surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
posyandu dan diketahui kepalaPuskesmas bagi dokter praktek perseorangan
10. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisasi
11. Surat Izin Praktek (asli) sesuai tempat praktek (untuk perubahan)
12. Surat Keterangan dari pimpinan sarana/Perusahaan bahwa betul-betul dibutuhkan
13. Surat Pernyataan kesediaan untuk berpraktik di sarana kesehatan.
14. Surat ijin atasan langsung bagi dokter yang bekerja di instansi pemerintah
15. Denah Ruangan dan Lingkungan

Ket.Untuk SIP baru no.1-15 (kecuali no.8,11,9 dan 14 jika pegawai non pns)
Untuk SIP perpanjangan no.1-9
Untuk perubahan SIP no. 1,2,4,6,7,9,11,13,14,15
Purwakarta, 21 Januari 2015

Hormat saya,

Dr. Pitra Johorning,Sp.B

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)
Kepada Yth;

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purwakarta
Jl.veteran No. 60
di.
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ono Juwarsono, dr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : Cirebon, 22 Agustus 1983
Pendidikan terakhir : Dokter Umum
Nomor STR :-
Pekerjaan sekarang : Dokter
NIP/NRPTT/NRP*) :-
Anggota Organisasi : Ya/tidak *) IDI/PDGI *) No. Anggota IDI Purwakarta
Alamat Rumah : Jl. Crisanty Blok X No23 Rawa Badak Utara Koja jakarta
Nomor Telepon / HP :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin praktik ke :

(1). Nama Sarana : Klinik Darrusyfa Jakarta Timur
Alamat praktik : J. Crisant Blok X No.23 Koja Jakarta Utara
SIP yang diajukan :-
Hari/Waktu Praktek : Senin s.d Kamis

(2). Nama Sarana : Klinik Aqma Plered

Alamat praktik : .Jl. Raya Anjun No.96 Plered
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Hari/Waktu Praktik : Jumat, Sabtu dan Minggu/ 24 jam

(3). Nama Sarana :

Alamat praktik :
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Hari/Waktu Praktik :

Sesuai Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran serta Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Organisasi Profesi (IDI/PDGI )
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
4. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 5 buah
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dokter sesuai tempat praktek
7. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang di Legalisir sesuai tempat praktik
8. Fotokopi SIP lama sesuai tempat praktik (untuk perpanjangan)
9. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat dan surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
posyandu dan diketahui kepalaPuskesmas bagi dokter praktek perseorangan
10. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisasi
11. Surat Izin Praktek (asli) sesuai tempat praktek (untuk perubahan)
12. Surat Keterangan dari pimpinan sarana/Perusahaan bahwa betul-betul dibutuhkan
13. Surat Pernyataan kesediaan untuk berpraktik di sarana kesehatan.
14. Surat ijin atasan langsung bagi dokter yang bekerja di instansi pemerintah
15. Denah Ruangan dan Lingkungan

Ket.Untuk SIP baru no.1-15 (kecuali no.8,11,9 dan 14 jika pegawai non pns)
Untuk SIP perpanjangan no.1-9
Untuk perubahan SIP no. 1,2,4,6,7,9,11,13,14,15
Purwakarta, 21 Januari 2015

Hormat saya,

Ono Juwarsono, dr
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Insternsip
Kepada Yth;

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purwakarta
Jl.veteran No. 60 Purwakarta
di.
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir : .........................................................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................................................
Nomor STRD : ……………………………………………………………………………
Status Pegawai : .........................................................................................................
NIP/NRPTT/NRP*) :. …………………………………………………………………………..
Anggota Organisasi : Ya/tidak *) IDI/PDGI *) No. Anggota IDI :........................................
Alamat Rumah : .…………………………………………………………………..............
Nomor Telepon / HP : ………………. /……………………………………............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin praktik ke :

(1). Nama Sarana :.......................................................................................................
Alamat praktik : ......................................................................................................
SIP yang diajukan: Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari : ………………………………………………….....................
Jam praktik : pukul : …………………………………………………......................

(2). Nama Sarana : .....................................................................................................

Alamat praktik : ......................................................................................................
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari :
Jam praktik : pukul :

(3). Nama Sarana :........................................................................................................

Alamat praktik : .......................................................................................................
SIP yang diajukan : Baru/Perpanjangan/Perubahan /kab.lain *)
Waktu Praktik : Hari : ………………………………………………….....................
Jam praktik : pukul : …………………………………………………......................

Sesuai Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran serta Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Organisasi Profesi (IDI/PDGI )
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
4. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 5 buah
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dokter sesuai tempat praktek
7. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang di Legalisir sesuai tempat praktik
8. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat dan surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
posyandu dan diketahui kepalaPuskesmas bagi dokter praktek perseorangan
9. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisasi
10. Surat Keterangan dari pimpinan sarana/Perusahaan bahwa betul-betul dibutuhkan
11. Surat Pernyataan kesediaan untuk berpraktik di sarana kesehatan.
12. Surat ijin atasan langsung bagi dokter yang bekerja di instansi pemerintah
13. Denah Ruangan dan Lingkungan

Ket.Untuk SIP baru no.1-15 (kecuali no.8,11, dan 14 jika pegawai non pns)
Untuk SIP perpanjangan no.1-9
Untuk perubahan SIP no. 1,2,4,6,7,9,11,13,14,15
Purwakarta, ……………….. 2014

Hormat saya,
 Formulir A
Perihal : Permohonan Pendaftaran Izin Tukang Gigi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir
Alamat tempat tinggal
Alamat tempat
menjalankan Pekerjaan
No. KTP
Wilayah Kerja Puskesmas
Izin yang di ajukan
No.Telp
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: Baru/Perpanjangan/Perubahan Alamat/……………………………..
:.

Sesuai Permenkes No.39 Tahun 2014 Tentang Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan, Pekerjaan
Tukang Gigi. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tukang Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Biodata Tukang Gigi

2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Surat keterangan kepala desa/lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
4. Surat Rekomendasi dari asosiasi/organisasi tukang gigi setempat yang di akui oleh
pemerintah
5. Fotokopi surat izin Tukang Gigi (untuk perpanjangan)
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
7. Surat Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat.
8. Surat pernyataan akan melaporkan kegiatan sebagai tukang gigi setiap 3 (tiga) bulan sekali
ke Puskesmas setempat.
9. Pas foto ukuran 3x4 cm (berwarna) 3 lbr
10. Denah ruangan dan denah lingkungan

Demikian, atas perhatian Ibu/Bapak saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta,

Hormat saya,

…………………………
 Formulir B

BIODATA TUKANG GIGI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 39 Tahun 2014, tentang
Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan, Pekerjaan Tukang Gigi, dengan ini saya yang bertanda tangan
dibawah ini menyampaikan keterangan-keterangan sebagai berikut :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………

2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………..

3. Tempat lahir : …………………………………………………………………………………………….

4. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………….

5. Agama : …………………………………………………………………………………………….

6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………..

7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..

8. : ……………………………………………………………………………………………..
Pendidikan/pelatihan

9. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………………………………..
10. Tempat/Alamat Pekerjaan

11. Pengalaman Pekerjaan: ……………………………………………………………………………TAHUN……

12. Dalam Melakukan Pekerjaan

: ……………………………………………..……………………………………………..
,
saya

a. Menggunakan : ………………
tempat/bangunan ………………………………………………………………………..……(sebutkan)

b. : ……………………………………………………………………………(sebutkan)
Menggunakan peralatan

c. Menggunakan bahan
…………………………………………………………………………… (sebutkan)
pembuatan gigi

d. Keadaan sanitasi ………………………………………………………………………………(sebutkan)

13. Selama menjalankan pekrjaan saya sudah mendapat surat keterangan / Izin dari :

Nama instansi/Nomor dan tanggal (sebutkan).

a. Dinas Kesehatan : Ada/Tidak
b. Dinas Perindustrian : Ada/tidak
c. Kelurahan atau Instansi lain; atau] : Ada/Tidak
d. Tidak ada

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwakarta………………….,……………

Hormat saya,

……………………….
Keterangan:
1. Nomor 12 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri.
2. Coret yang tidak perlu
3. Jika menggunakan bahan dan alat, supaya disebut satu persatu nama, alatnya dan dijelaskan cara
pemakaiannya (bila perlu pada kertas tersendiri)
4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain dan lampirkan foto copinya.
 SURAT KETERANGAN
NO. /PAFI.PWK/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Yandi Nurhadian

JABATAN : Ketua
NO. ANGGOTA : 0293250120002

Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada :

NAMA : Ema Gusandrian Sari

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Karawang, 07 Agustus 1984

ALAMAT : Kp.Sukasari RT.04/01 Ds.Ciwareng Kec.Babakancikao Purwakarta

LULUSAN : SMF Tunas Bangsa Jakarta, Tahun 2002

NAMA SARANA : -

ALAMAT SARANA : -

NO. ANGGOTA : KTA Dalam proses

KETERANGAN : STRTTK Dalam proses

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, atas perhatian dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Purwakarta, 3 Maret 2015

Yandi Nurhadian
NA.029325012002
 Surat Pernyataan
Kesanggupan melaksanakan Praktek Di Sarana

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Alamat :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Jadwal Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan Praktek Apoteker sesuai dengan
kewenanganya serta mematuhi peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Purwakarta,

Materai 6000

………………………..