Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien :

MILANO
Tanggal Lahir :
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN No RM :
Jenis Kelamin :

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN (SBPK)

Tangal Masuk RS : Cara Keluar RS : Sembuh Rawat Rujuk


Meninggal Kabur Pulpak

Kunjungan Awal Kontrol Lanjutan Observasi Post Operasi


Berat Lahir : Gram

ANAMNESA :

.
POLIKLINIK / TINDAKAN / TDT & NAMA JELAS
DIAGNOSA ICD X
PENUNJANG PEMERIKSAAN/ TETAP DOKTER / PETUGAS

.
KODE ICD X
DIAGNOSA UTAMA :
DIAGNOSA TAMBAHAN :

KODE ICD 9 CM
TINDAKAN UTAMA :
TINDAKAN TAMBAHAN :

DPJP / dr. Pemeriksa

(……………………………….……………….)

PERHATIAN :SBPK TIDAK UNTUK DIBAWA PULANG

Anda mungkin juga menyukai