MILANO
Tanggal Lahir :
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN No RM :
Jenis Kelamin :
ANAMNESA :
.
POLIKLINIK / TINDAKAN / TDT & NAMA JELAS
DIAGNOSA ICD X
PENUNJANG PEMERIKSAAN/ TETAP DOKTER / PETUGAS
.
KODE ICD X
DIAGNOSA UTAMA :
DIAGNOSA TAMBAHAN :
KODE ICD 9 CM
TINDAKAN UTAMA :
TINDAKAN TAMBAHAN :
(……………………………….……………….)