REKAM MEDIS SUNATAN MASSAL

Penyelenggara : …………………..
Tanggal Khitan : ……………………

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : …………………………………………… Orangtua /Wali : ……………………………….
Tempat Tgl Lhr : …………………………………………… Telp : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………

B. ANAMNESA
1. Apakah pasien pernah mengalami infeksi saluran kemih ? Ya Tidak
2. Apakah pasien mengejan saat buang air kecil (seperti tersumbat? Ya Tidak
3. Apakah sering timbul biru-biru pada tubuh tanpa sebab yang jelas? Ya Tidak
4. Apakah gusi sering berdarah pada saat sikat gigi? Ya Tidak
5. Apakah pasien memiliki riwayat alergi, makanan, obat2an, asma? Ya Tidak
6. Jika mengalami luka, apakah memerlukan waktu lama utk sembuh? Ya Tidak
7. Apakah pasien memiliki penyakit bawaan sejak lahir? Ya, sebutkan …………. Tidak

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya selaku orangtua/keluarga/wali terhadap identitas pasien diatas, dengan ini menyatakan menerima informasi yang
sejalas-jelasnya terhadap tindakan medis berupa KHITAN dan MEMBERIKAN PERSETUJUAN serta menyatakan
paham dan mengerti akan tindakan yang akan dilakukan beserta resiko, komplikasi, dan akibat dari tindakan tersebut,
saya juga menyadari bahwa Ilmu Kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan usaha manusia yang sangat tergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat persetujuan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Untuk dipergunakan sebagai mana mesti nya.

Yang memberi persetujuan Dokter yang mengkhitan

(…………………………….) (……………………………………..)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Fisik Kurus Sedang Gemuk
Fimosis Total Parsial Tidak Fimosis
Smegma Bersih Sedikit Banyak
Hipospadia Ya Tidak
Gland Lengket Tidak Lengket

D. TINDAKAN
Metode Electric Cauter
ABSEN PASIEN

No. NAMA PASIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

NAMA OPERATOR : ........................................

TTD : ........................................