RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

UNIVERSITAS HASANUDDIN

NO. RM
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/bln/thn/lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta jaminan lain :
Pekerjaan : Cara penerimaan melalui : 1. IRJ 2. IRD
Alamat lengkap : 3. langsung TP2RI
Cara masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp./ HP : 2. puskesmas :
Status perkawinan : 3. RS. Lain :
1. kawin 3. janda 4. instansi lain :
2. belum kawin 4. Duda 5. Di bawah umur 5. kasus polisi : 6. Datang sendiri
Nama penanggung : tanggal bulan tahun
Jawab pembayaran Tanggal masuk
Nama / alamat :
Keluarga dekat tanggal bulan tahun
Bag/spes. Ruangan rawat kelas Tanggal keluar

Lama di rawat : hari :

Diagnosis masuk
Diagnosis utama/akhir No. kode
(ditulis dengan huruf balok)

Diagnosis sekunder No. kode No. kode

(komplikasi + penyerta) 1 6
(ditulis dengan huruf balok ) 2 7
3 8
4 9
5 10
Riwayat alergi Transfusi darah : Cc/Gol
Nama operasi / tindakan Gol. operasi Jenis anestesi tanggal No. kode
1
2
3
4
5
Infeksi nosokomiai Penyebab infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT 3.POLIO Pengobatan radiotherapy/ kedokteran nuklir
4. Virus hepatitis 5. TFT 6. DT 7. CAMPAK 8…….
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara keluar : 4. lari
1. diijinkan pulang 5. Pindah rs
Keadaan keluar : 1. Sembuh 2. pulang paksa(TTD) & alasan
2. membaik 3. Belum sembuh …………………………………………………………………………………
4. mati <48 jam 5. Mati>48 jam 3. dirujuk ke…………………………………………………………….

Makassar,…………….. Tanda tangan

Nama dokter yang merawat : Dokter yang merawat :