RSKB BEDAH SS MEDIKA Nama :

Jl. Salemba I No.11 No. RM :

Jakarta Pusat Tlp.(021) 3913336 Tanggal Lahir :
Website: www.ssmedika.co.id

FORMULIR KONSULTASI/ RUJUKAN PASIEN

KONSULTASI ALIH RAWAT RAWAT BERSAMA

Tanggal :

Kepada yth :

Bagian/ Rumah Sakit :

Diagnosis :

Data Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

……………………………………
Dokter/ DPJP

Jawaban Konsultasi/ Rujukan

……………………………………
Tanggal: ………………………………………………… Dokter/ Konsulen
Catatan: Bila ada hasil rekaman data agar dilampirkan