Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR SKRINING

PUSKESMAS KERTOSARI

Bersama ini kami kirimkan pasien atas :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Kartu JKN :
Alamat :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah pemeriksaan :
1. Skrining DM
2. IVA
3. Papsmear

Keterangan :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

*coret yang tidak perlu

Banyuwangi,
Dokter Puskesmas Kertosari

..............................................

Anda mungkin juga menyukai