DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

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RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU RM. 002/RJ/RSTPKU

RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth. TS : ..............................................

RS ..............................................
di ..............................................

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl. Lahir/Umur : ..................................... / .…..… Tahun
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
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Keluhan : ...............................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : ...............................................................................................................
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Diagnosa : ...............................................................................................................

Terapi yang : ...............................................................................................................

telah diberikan ...............................................................................................................
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Alasan Dirujuk : ...............................................................................................................

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Pekanbaru, ........................... 2022

Hormat Kami,

dr. ............................................
) Coret yang tidak perlu
