Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Muammar Aqib Mufti

Alamat : Komplek PJKA, Gg.Melayu, Jl.Sunda, No.98A, Kelurahan
Sawahan Timur (Posyandu Lansia Kereta Senja),
Kecamatan Padang Timur, Belakang RSUP M.Djamil
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Pakning, 19 November 1987
Jenis Kelamin : laki - laki
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR :
Nomor Rerkomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Handphone : 0812 47 95 45 20

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
dengan Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang izin praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran untuk Praktek di :
1. Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang
2. Rumah Sakit Jejaring (terlampir).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah (swasta).
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat
8. Fotocopy ijazah terakhir

Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, Januari 2020

Pemohon,

(dr.Muammar Aqib Mufti)

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Muammar Aqib Mufti
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Pakning, 19 November 1987
Lulusan FK : Dokter FK Universitas Islam Indonesia Thn 2012
Peserta PPDS : Periode Januari Thn 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI :
Alamat : Komplek PJKA, Gg.Melayu, Jl.Sunda, No.98A, Kelurahan
Sawahan Timur (Posyandu Lansia Kereta Senja), Kecamatan
Padang Timur, Belakang RSUP M.Djamil

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang, Januari 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

(dr. Muammar Aqib Mufti)

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Muammar Aqib Mufti

Alamat : Komplek PJKA, Gg.Melayu, Jl.Sunda, No.98A, Kelurahan
Sawahan Timur (Posyandu Lansia Kereta Senja),
Kecamatan Padang Timur, Belakang RSUP M.Djamil
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Pakning, 19 November 1987
Jenis Kelamin : laki - laki
Peserta PPDS Prodi : Ilmu Bedah
Nomor STR :

Menyatakan akan melaksanakan praktek kedokteran pada RSUP Dr. M. Djamil Padang dan
Rumah Sakit Jejaring (terlampir).

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas

perhatiannya diucapkan terima kasih

Mengetahui, Padang, Januari 2020

Plt. Direktur Umum, SDM & Pendidikan
RS. dr. M. Djamil Padang

dr. Desywar, SpPK, MARS (dr.Muammar Aqib Mufti)

NIP. 196304032008012003
 RUMAH SAKIT JEJARING FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

No. Nama Rumah Sakit Tempat Keterangan

RS. Pendidikan
1. RSUP dr.M.Djamil Padang
Utama
2. RS. Ahmad Mochtar Bukittinggi
3. RS. Adnan WD Payakumbuh
4. RSUD Padang Panjang Padang Panjang
5. RSUD Lubuk Basung Lubuk Basung
6. RSUD Sawahlunto Sawahlunto
7. RSUD Solok Selatan Solok Selatan
8. RS Jiwa HB Sa’anin Padang
9. RSUD Pariaman Pariaman
10. RSUD Solok Solok
11. RSUD Prof.M.A.Hanafiah Batusangkar
12. RSUD dr.Ahmad Darwis Suliki
13. RST Reksodiwiryo Padang
14. RSUD M.Zein Painan
15. RSUD Lubuk Sikaping Lubuk Sikaping
16. RSUD Arosuka Solok
17. BP4 Lubuk Alung Lubuk Alung
18. RS. Paru Rotinsulu Bandung
19. RS. Bhayangkara Padang
20. RSUD Muaro Labuh Muaro Labuh
21. RSUD Puri Husada Tembilahan
22. RSUD Rengat Indagiri Hulu
23. RSUD Sungai Dareh Sungai Dareh