\
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante - Susoh Telp/Fax. (0659) 9496021
Blangpidie 23764
KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN KABUPATEN
ACEH BARAT DAYA
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI
OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Ditetapkan di : Susoh
Pada Tanggal : 07 September 2023
Plt.direktur
dr.Aris Fazeriandy
Penata Tk.I
NIP. 19740327 200804 2 001
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan izinNya
Panduan Pemberian Instruksi Oleh Profesional Pemberi Asuhan di di UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya. dapat dibuat.panduan ini akan
dijadikan sebagai acuan dalam operasional pelayanan pasien maupun pegawai di UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pemberi Instruksi Profesional Pemberi Asuhan di UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya. sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya sumber daya manusia sesuai
standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik agar kami dapat memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi ini dapat bermanfaat untuk
pelayanan di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya.
DAFTA
R ISI
KEPUTUSAN DIREKTUR.................................................................................................................... i
DAFTAR ISI......................................................................................................................................... iv
BAB IV DOKUMENTASI.................................................................................................................. 12
BAB I
DEFINISI
| 1
9. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
10. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
11. Pemberian instruksi adalah salah satu aktifitas asuhan pasien yang dapat disampaikan
baik lisan maupun tertulis.
a. Instruksi Tertulis
1. Semua instruksi asuhan harus diberikan secara tertulis dan tercatat rapi di rekam
medik pasien, kecuali pada kondisi tertentu sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi
yang diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang sesuai kompetensinya yang boleh menuliskan
instruksi.
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.
b. Instruksi Lisan
1. Instruksi pengobatan atau peresepan dan penyampaian hasil tes secara lisan
hanya terbatas pada kondisi emergensi yang tidak memungkinkan dilakukan
komunikasi tertulis.
2. Instruksi lisan ataupun penyampaian hasil tes secara lisan tidak diijinkan apabila
dokter berada di tempat dan rekam medik pasien tersedia, kecuali pada prosedur
steril atau situasi emergensi.
3. Instruksi lisan tidak diijinkan untuk obat – obatan non – formularium, kecuali pada
prosedur steril atau situasi emergensi.
4. Instruksi lisan dan penyampaian hasil tes tidak diijinkan disampaikan melalui voice
mail.
5. Yang berhak memberikan instruksi lisan pada situasi tertentu :
a) DPJP yang menerima laporan perkembangan aktifitas asuhan pasien pada saat
yang bersangkutan tidak sedang berada di tempat.
| 2
b) Dokter konsulen yang menerima konsultasi dari IGD atau ruang perawatan lain
dalam kondisi emergensi.
6. Yang bisa menerima pesan lisan pada situasi tertentu :
a) Dokter jaga IGD yang sedang bertugas.
b) Perawat di ruang operasi.
c) Perawat yang sedang bertugas di ruang perawatan.
d) Petugas laboratorium atau unit radiologi untuk pemeriksaan yang sifatnya cito.
7. Pemberi instruksi adalah DPJP ( Dokter Penangung Jawab Pasien) atau Dokter
Konsulen atau tim dokter yang sedang bertugas.
8. Penerima instruksi adalah petugas di ruang perawatan atau unit kerja penunjang
lainnya.
12. Catatan Perkembangan Terintegrasi (Integrated Progress Note) Adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit
pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa
mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur
diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten
untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di
rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu
staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang
harus melaksanakan.
Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke
rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien. Setiap
rumah sakit memutuskan :
a) Perintah mana yang harus tertulis dari pada lisan;
b) Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
c) Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
d) Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
| 3
e) Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Jadi semua
para PPA (dokter,perawat,nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll) akan mencatatkan
semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama yaitu
CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas.
| 4
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini berlaku untuk semua unit di UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Belitung Timur yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien
yang terdiri dari Rawat Inap, Farmasi, Gizi, Anastesi, Dokter DPJP.
Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi
pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Belitung Timur.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah
yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diberikan.
| 5
BAB III
TATALAKSANA
| 6
a. Teknik TBAK (Tulis Lengkap, Baca Ulang, Konfirmasi)
T : Menulis pesan yang disampaikan oleh DPJP (pemberi pesan) pada lembar
jawaban konsultasi bila menerima jawaban konsul atau pada lembar catatan
terintegrasi bila melaporkan kondisi pasien.
BA : Membaca kembali (Read Back) pesan yang sudah ditulis oleh DPJP
(Pemberi pesan). Selesai membacakan pesan, penerima pesan mengingatkan
DPJP (Pemberi pesan) untuk melakukan konfirmasi. Melakukan pengejaan
dengan Alphabeth Indonesia (Abjad Indonesia) instruksi yang terkait dengan
obat LASA (Look Alike Sound Alike).
K : Konfirmasi instruksi atau hasil kritis yang disebut oleh pemberi pesan dengan
jawaban “Baik atau Oke, bila sesuai dengan istruksi / pesan yang diberikan
sebelumnya. Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1 x 24 Jam dengan cara DPJP
menuliskan nama, paraf / tandatangan, tanggal dan jam kehadiran di kolom
stempel. Komfirmasi Read Back pemberi pesan di formulir catatan
perkembangan terintegrasi.
b. Teknik SBAR (Situation, Background, Assessment and Recommendation)
Melaporkan situasi pasien (Situation) oleh Petugas Kesehatan meliputi :
1) Nama pasien, umur dan lokasi tempat pasien dirawat
2) Masalah yang ingin disampaikan
3) Tanda-tanda vital
4) Kekhawatiran petugas terhadap kondisi pasien saat itu
Menyampaikan latar belakang (Background) pasien antara lain masalah
pasien sebelumnya.
Menyampaikan Penilaian (Assesment) terhadap kondisi pasien dengan
menyampaikan:
1) Masalah saat ini
2) Hasil Penunjang yang sudah dilakukan
Menyampaikan rekomendasi (Rekomendation)
1) Apakah ada saran dokter ..... ?
2) Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan .... ?
| 7
B. TATA CARA PENULISAN INTRUKSI DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)
a. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
b. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien yang diberikan dari
rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara lengkap dan jelas.
c. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
d. Isikan nomor NIK (Nomor Induk Kependudukan).
e. Kolom 1 (Tgl/ jam) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan.
f. Kolom 2 (Profesi/ bagian) : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang
melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gizi,
Fisioterapi dan Farmasi.
g. Kolom 3 diisi hasil asesmen dan pemberian pelayanan (tulis dengan format
SOAP/ADIME
disertai sasaran, tulis nama dan paraf PPA pada akhir catatan )
Dokter akan melakukan pencatatan setiap kali melakukan visite ke pasien
dengan format
SOAP.
S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
(Subyektif)
: diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada saat
O
visite.
(Obyektif)
| 8
S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
(Subyektif)
O : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada
(Obyektif) saat visite.
A : diisi dengan diagnosa keperawatan sesuai data pengkajian
(Assesment) yang telah dilakukan.
P : diisi dengan rencana dengan target yang terukur yang akan
(Planning) dilakukan pada pasien.
| 9
Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan
tanda tangan pada kolom ke 3.
Untuk Ahli gizi menggunakan format ADIME saat akan melakukan konsul gizi
kepada pasien
| 110
0
diisi dengan diagnose keperawatan data pengkajian yang
A (Assesmen) :
telah dilakukan
S
: diisi dengan keluhan pasien saat ini.
(Subyektif)
O : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada
(Obyektif) saat visite.
A : Penilaian penggunaan obat pasien (identifikasi masalah
(Assesment) terkait obat)
P : Rekomendasi yang diberikan berdasarkan asesmen yang
(Planning)
dilakukan
| 111
1
Pencatatan dilakukan untuk menyampaikan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan perencanaan perawatan pasien. Setelah melakukan pencatatan
petugas diharuskan menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
h. Bila Perawat melakukan pelaporan melalui telpon dengan cara SBAR, TBAK
kepada petugas kesehatan lain dan petugas lain tersebut memberikan instruksi
atau terapi tambahan maka perawat akan menuliskan instruksi atau terapi
tambahan kemudian menuliskan penerima berita atau pengirim berita. Perawat
sebagai penerima berita menuliskan nama jelas dan tanda tangannya pada
formulir sehingga di lain waktu pengirim berita akan menandatangani dan
menuliskan nama jelas tanda persetujuan berita. Setelah melakukan pencatatan
dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan tanda tangan serta membubuhkan
cap read back jika menerima instruksi melalui telepon.
i. Kolom 4 : diisi instruksi tenaga kesehatan (pasca bedah/ prosedur) instruksi diisi
dengan rinci dan jelas).
j. Kolom 5 : diisi dengan verifikasi DPJP (Stempel DPJP/ Paraf).
k. Dokter DPJP utama melakukan verifikasi pada keesokan harinya, 1 hari setelah
pasien dirawat.
l. Untuk verifikasi DPJP di rawat jalan diparaf dan diverifikasi pada hari itu juga.
m. Semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) menulis di CPPT menggunakan
pena tinta berwarna Hitam.
| 112
2
BAB IV
DOKUMENTASI
| 113
3
| 114
4