PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI OLEH

PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

\
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante - Susoh Telp/Fax. (0659) 9496021
Blangpidie 23764

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN KABUPATEN
ACEH BARAT DAYA
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI
OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Menimbang a. Bahwa Dalam Rangka Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan

:
Kepada Masyarakat Diperlukan Adanya Kebijakan Tentang
Pemberian Instruksi PPA (Profesional Pemberi Asuhan) Sebagai
Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Memberikan Pelayanan
di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kabupaten
Mengingat a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Aceh Barat Daya.
: Kesehatan;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
c. Undang-Undang Negara RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor; 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Kesatu Memberlakukan Panduan Pemberian Instruksi oleh Profesional

: Pemberi Asuhan (PPA) di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Teungku
Peukan Kab Aceh Barat Daya.

Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

: kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TENTANG PANDUAN
PEMBERIAN INSTRUKSI OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
(PPA) DI LINGKUNGAN UPTD RSUD TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Ditetapkan di : Susoh
Pada Tanggal : 07 September 2023
Plt.direktur

dr.Aris Fazeriandy
Penata Tk.I
NIP. 19740327 200804 2 001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan izinNya
Panduan Pemberian Instruksi Oleh Profesional Pemberi Asuhan di di UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya. dapat dibuat.panduan ini akan
dijadikan sebagai acuan dalam operasional pelayanan pasien maupun pegawai di UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pemberi Instruksi Profesional Pemberi Asuhan di UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya. sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya sumber daya manusia sesuai
standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik agar kami dapat memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi ini dapat bermanfaat untuk
pelayanan di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan Kab Aceh barat Daya.
 DAFTA
R ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR.................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR .......................................................................................................................... iii

DAFTAR ISI......................................................................................................................................... iv

BAB I DEFINISI ................................................................................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................................. 4

BAB III TATA LAKSANA................................................................................................................... 5

A. KEWENANGAN PEMBERIAN INSTRUKSI ......................................................................... 5

B. TATA CARA PENULISAN INSTRUKSI DI CPPT ................................................................. 6

BAB IV DOKUMENTASI.................................................................................................................. 10
 BAB I
DEFINISI

Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan

perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai kebutuhan asuhan
pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi pelayanan di rumah sakit adalah pasien
dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas
asuhan yang sama, untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang menghasilkan
pelayanan yang seragam tanpa membedakan status sosial, ekonomi, budaya, agama, dan
waktu pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai serta tidak
tergantung waktu. Beberapa definisi terkait yaitu:
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di Rumah Sakit.
3. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung pada pasien
4. Profesional Pemberi Asuhan adalah staf klinis profesional yang langsung
memberikan asuhan kepada pasien atau multi profesi yang terdiri dari : Dokter,
Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas
Farmasi, Pekerja Sosial, dsb.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bertanggung jawab
terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya
6. Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-obatan,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang diinstruksikan oleh dokter yang
merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.
7. Perawat Penanggung Jawab Asuhan adalah perawat yang bertanggung jawab
terhadap asuhan keperawatan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan
mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya.
8. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

| 1
9. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

10. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektro diagnostik.
11. Pemberian instruksi adalah salah satu aktifitas asuhan pasien yang dapat disampaikan
baik lisan maupun tertulis.
a. Instruksi Tertulis

1. Semua instruksi asuhan harus diberikan secara tertulis dan tercatat rapi di rekam medik
pasien, kecuali pada kondisi tertentu sesuai dengan kebijakan rumah sakit
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi
yang diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang sesuai kompetensinya yang boleh menuliskan instruksi

4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien b. Instruksi Lisan
1. Instruksi pengobatan atau peresepan dan penyampaian hasil tes secara lisan hanya
terbatas pada kondisi emergensi yang tidak memungkinkan dilakukan komunikasi tertulis
2. Instruksi lisan ataupun penyampaian hasil tes secara lisan tidak diijinkan apabila dokter
berada di tempat dan rekam medik pasien tersedia, kecuali pada prosedur steril atau
situasi emergensi
3. Instruksi lisan tidak diijinkan untuk obat – obatan non – formularium, kecuali pada
prosedur steril atau situasi emergensi
4. Instruksi lisan dan penyampaian hasil tes tidak diijinkan disampaikan melalui voice mail

5. Yang berhak memberikan instruksi lisan pada situasi tertentu :

a) DPJP yang menerima laporan perkembangan aktifitas asuhan pasien pada saat yang
bersangkutan tidak sedang berada di tempat
b) Dokter konsulen yang menerima konsultasi dari IGD atau ruang perawatan lain dalam
kondisi emergensi

| 2
6. Yang bisa menerima pesan lisan pada situasi tertentu :

a) Dokter jaga IGD yang sedang bertugas b) Perawat di ruang operasi

c) Perawat yang sedang bertugas di ruang perawatan

d) Petugas laboratorium atau unit radiologi untuk pemeriksaan yang sifatnya cito

7. Pemberi instruksi adalah DPJP ( Dokter Penangung Jawab Pasien) atau Dokter Konsulen
atau tim dokter yang sedang bertugas.
8. Penerima instruksi adalah petugas di ruang perawatan atau unit kerja penunjang lainnya

| 3
12. Catatan Perkembangan Terintegrasi (Integrated Progress Note) Adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien
serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka
yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis
pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur
diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk
hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam
medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk
mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.
Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke
rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien. Setiap
rumah sakit memutuskan :
a) Perintah mana yang harus tertulis dari pada lisan;
b) Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
c) Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
d) Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
e) Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Jadi semua para
PPA (dokter,perawat,nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll) akan mencatatkan semua
perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama yaitu CPPT,
dengan ciri penulisan dan identitas

| 4
 BAB II RUANG
LINGKUP

Panduan ini berlaku untuk semua unit di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Belitung Timur yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien yang terdiri dari
Rawat Inap, Farmasi, Gizi, Anastesi, Dokter DPJP.
Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan
pasien sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi pengembangan
ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan
pelaksanaan panduan bagi UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung Timur.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan
pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.

| 5
 BAB III
TATALAKSANA

A. KEWENANGAN PEMBERIAN INSTRUKSI

1. Semua pemberian instruksi adalah tanggungjawab DPJP atau dokter jaga jika
dalam keadaan gawat darurat.
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali
dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau
dokter melalui telepon.
3. Instruksi dituliskan secara detail mulai pengkajian awal, laporan pengobatan,
lembar operasi dan disimpan dalam rekam medis. Instruksi harus diberikan dalam
bentuk tertulis bukan secara lisan kecuali dalam kondisi darurat dimana jika tidak
dilakukan dalam waktu cepat akan mengakibatkan keterlambatan pelayanan
pasien
4. Instruksi terkait rencana asuhan pasien ditulis dalam rekam medis dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk ruang rawat inap.
5. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian
instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang
memeriksa pasien tersebut.
6. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi (diagnostic
imajing), harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi,
kecuali keadaan khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif.
7. Instruksi diberikan hanya oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten
dan berwenang sesuai dengan keputusan direktur dengan menerbitkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK).
8. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang diperbolehkan menulis pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi adalah mereka yang bertanggung jawab pada
pasien tersebut.
9. Instruksi dokter tertulis dan order verbal hanya ditulis pada format/catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
10. Untuk verbal order dilakukan sesuai prosedur komunikasi efektif menggunakan
teknik TBAK (Tulis Lengkap, Baca Ulang, Konfirmasi) sedangkan teknik SBAR
(Situation, Background, Assessment and Recommendation) digunakan pada saat
melakukan operan serah terima pasien maupun pelaporan nilai kritis.

| 6
a. Teknik TBAK (Tulis Lengkap, Baca Ulang, Konfirmasi)
T : Menulis pesan yang disampaikan oleh DPJP (pemberi pesan) pada lembar
jawaban konsultasi bila menerima jawaban konsul atau pada lembar catatan
terintegrasi bila melaporkan kondisi pasien.

BA : Membaca kembali (Read Back) pesan yang sudah ditulis oleh DPJP
(Pemberi pesan). Selesai membacakan pesan, penerima pesan mengingatkan
DPJP (Pemberi pesan) untuk melakukan konfirmasi. Melakukan pengejaan
dengan Alphabeth Indonesia (Abjad Indonesia) instruksi yang terkait dengan
obat LASA (Look Alike Sound Alike). K : Konfirmasi instruksi atau hasil kritis
yang disebut oleh pemberi pesan dengan jawaban “Baik atau Oke, bila sesuai
dengan istruksi / pesan yang diberikan sebelumnya. Konfirmasi dilakukan
dalam waktu 1 x 24 Jam dengan cara DPJP menuliskan nama, paraf /
tandatangan, tanggal dan jam kehadiran di kolom stempel. Komfirmasi Read
Back pemberi pesan di formulir catatan perkembangan terintegrasi.
b. Teknik SBAR (Situation, Background, Assessment and Recommendation)
Melaporkan situasi pasien (Situation) oleh Petugas Kesehatan meliputi :
1. Nama pasien, umur dan lokasi tempat pasien dirawat

2. Masalah yang ingin disampaikan

3. Tanda-tanda vital

4. Kekhawatiran petugas terhadap kondisi pasien saat itu

Menyampaikan latar belakang (Background) pasien antara lain masalah

pasien sebelumnya.
Menyampaikan Penilaian (Assesment) terhadap kondisi pasien dengan
menyampaikan:

1. Masalah saat ini

2. Hasil Penunjang yang sudah dilakukan

| 7
 Menyampaikan rekomendasi (Rekomendation)

1. Apakah ada saran dokter ..... ?

2. Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan .... ?

BA : Membaca kembali (Read Back) pesan yang sudah ditulis oleh DPJP
(Pemberi pesan). Selesai membacakan pesan, penerima pesan mengingatkan
DPJP (Pemberi pesan) untuk melakukan konfirmasi. Melakukan pengejaan
dengan Alphabeth Indonesia (Abjad Indonesia) instruksi yang terkait dengan
obat LASA (Look Alike Sound Alike). K : Konfirmasi instruksi atau hasil kritis
yang disebut oleh pemberi pesan dengan jawaban “Baik atau Oke, bila sesuai
dengan istruksi / pesan yang diberikan sebelumnya. Konfirmasi dilakukan
dalam waktu 1 x 24 Jam dengan cara DPJP menuliskan nama, paraf /
tandatangan, tanggal dan jam kehadiran di kolom stempel. Komfirmasi Read
Back pemberi pesan di formulir catatan perkembangan terintegrasi.
b. Teknik SBAR (Situation, Background, Assessment and
Recommendation) Melaporkan situasi pasien (Situation) oleh
Petugas Kesehatan meliputi :
1. Nama pasien, umur dan lokasi tempat pasien
dirawat
2. Masalah yang ingin
disampaikan
3. Tanda-tanda
vital
4. Kekhawatiran petugas terhadap kondisi pasien
saat itu
Menyampaikan latar belakang (Background) pasien antara lain
masalah pasien sebelumnya.
Menyampaikan Penilaian (Assesment) terhadap kondisi pasien dengan
menyampaikan:
1. Masalah saat
ini
2. Hasil Penunjang yang sudah
dilakukan
Menyampaikan rekomendasi
(Rekomendation)

| 8
 1. Apakah ada saran
dokter ..... ?
2. Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan
.... ?

B. TATA CARA PENULISAN INTRUKSI DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)
a. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
b. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien yang diberikan dari
rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara lengkap dan jelas.
c. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan
tahun. d. Isikan nomor NIK (Nomor Induk
Kependudukan)
e. Kolom 1 (Tgl/ jam) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan.
f. Kolom 2 (Profesi/ bagian) : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang
melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gizi,
Fisioterapi dan Farmasi.

g. Kolom 3 diisi hasil asesmen dan pemberian pelayanan (tulis dengan format
SOAP/ADIME
disertai sasaran, tulis nama dan paraf PPA pada akhir catatan )
Dokter akan melakukan pencatatan setiap kali melakukan visite ke pasien
dengan format
SOAP.
S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
(Subyektif)

O
(Obyektif) : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada saat
visite.
A : diisi dengan diagnosa medis sesuai data pengkajian yang telah
(Assesmen dilakukan.
t)
Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan membubuhkan tanda tangan
dan nama jelas.
Perawat dan Bidan akan melakukan pencatatan setiap kali terjadi kejadian
khusus yang perlu diinformasikan pada petugas kesehatan lain. Perawat
juga akan melakukan

| 9
 pencatatan perkembangan pasien setiap akhir shift dengan format SOAP.

S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.

(Subyektif)
O : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada
(Obyektif) saat visite.
A : diisi dengan diagnosa keperawatan sesuai data pengkajian
(Assesment yang telah dilakukan.
P) : diisi dengan rencana dengan target yang terukur yang akan
(Planning dilakukan pada pasien.
)

Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan tanda
tangan. Khusus penulisan perawat IGD (perawat akan menulis setiap tindakan yang
diberikan pada pasien sesuai jam dan perawat akan membubuhkan tanda tangan
dan nama jelas)

Fisioterapis menggunakan format SOAP setiap mau melakukan tindakan fisioterapi

pada pasien.

S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.

(Subyektif)
O : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada
(Obyektif) saat visite.
A : diisi dengan diagnosa sesuai data pengkajian yang telah
(Assesment) dilakukan.

| 110
0
 P : diisi dengan rencana dengan target yang terukur yang akan
(Planning) dilakukan pada pasien.

| 111
1
 Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan
tanda tangan pada kolom ke 3.
Untuk Ahli gizi menggunakan format ADIME saat akan melakukan konsul gizi
kepada pasien

A (Assesmen) diisi dengan diagnose keperawatan data pengkajian

: yang
D (Diagnosa) telah dilakukan
diisi dengan diagnosa medis yang telah ditentukan.
:
I (Intervensi) diisi dengan tujuan yang harus tercapai.
:
M (Monitoring) diisi dengan catatan perkembangan pasien setelah
: dilakukan konsul gizi.

E (Evaluasi) diisi dengan catatan evaluasi setelah melakukan

: tindakan.

Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan

tanda tangan pada kolom ke 3.
Untuk Apoteker menggunakan format SOAP saat memberikan terapi obat yang
sudah
diperintahkan oleh dokter.
S : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
(Subyektif)
O : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan pada
(Obyektif) saat visite.
A : Penilaian penggunaan obat pasien (identifikasi masalah
(Assesment terkait obat)..
)
P : Rekomendasi yang diberikan berdasarkan asesmen
yang
(Planning
) dilakukan

| 112
2
 Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan
tanda tangan pada kolom 3.
Pencatatan dilakukan untuk menyampaikan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan perencanaan perawatan pasien. Setelah melakukan pencatatan
petugas diharuskan menuliskan nama jelas dan tanda tangan.

h. Bila Perawat melakukan pelaporan melalui telpon dengan cara SBAR, TBAK
kepada petugas kesehatan lain dan petugas lain tersebut memberikan instruksi
atau terapi tambahan maka perawat akan menuliskan instruksi atau terapi
tambahan kemudian menuliskan penerima berita atau pengirim berita. Perawat
sebagai penerima berita menuliskan nama jelas dan tanda tangannya pada
formulir sehingga di lain waktu pengirim berita akan menandatangani dan
menuliskan nama jelas tanda persetujuan berita. Setelah melakukan pencatatan
dilanjutkan dengan menuliskan nama jelas dan tanda tangan serta membubuhkan
cap read back jika menerima instruksi melalui telepon.
i. Kolom 4 : diisi instruksi tenaga kesehatan (pasca bedah/ prosedur) instruksi diisi
dengan rinci dan jelas)
j. Kolom 5 : diisi dengan verifikasi DPJP (Stempel DPJP/ Paraf).

k. Dokter DPJP utama melakukan verifikasi pada keesokan harinya, 1 hari setelah
pasien dirawat.

l. Untuk verifikasi DPJP di rawat jalan diparaf dan diverifikasi pada hari itu juga.

m. Semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) menulis di CPPT menggunakan

pena tinta berwarna Hitam.

| 113
3
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Standar Prosedur Operasional Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

2. Standar Prosedur Operasional Pemberian Instruksi Oleh PPA

| 114
4
| 115
5
| 116
6
| 117
7