PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

NOMOR ......... TAHUN ..............

TENTANG

DOKTER PENANGGUNG JAWAB ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN

DALAM DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya menciptakan situasi dan kondisi
aman, nyaman dan selamat bagi pasien yang akan
dilakukan pembiusan termasuk sedasi moderat dan
dalam dipandang perlu menunjuk Dokter penanggung
jawab anestesi, sedasi moderat dan dalam;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit tentang Dokter Penanggung jawab
Anestesi, Sedasi Moderat dan Dalam.

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit

4. Undang-undang Republik lndonesia No. 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

519/MENKESIPER/Illn011 tentang Penyelenggaraan

6. Pelayanan Anestesiologi dan terapi lntensif di Rumah

Sakit
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
755/ MENKESI PERI M 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

2052|MENKES/PERDU2011 tentang lzin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CEMPAKA PUTIH TENTANG DOKTER PENANGGUNG JAWAB
ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

KESATU : Menunjuk dan menetapkan dr. Immaculata Astrid. B, Sp. An

sebagai Doker Penanggung jawab Pelayanan Anestesi
termasuk sedasi moderat dan dalam di Rumah Sakit Umum
Daerah Cempaka Putih;

KEDUA : Memberikan Tugas kewenangan dan tanggung jawab terkait

pelayanan Anestesi pada Diktum Kesatu yang meliputi :
a. Pengembangan, implementasi dan memelihara/
menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur
b. Pengawasan administrative
c. Memelihara/mempertahankan program pengendalian
mutu yang penting
d. Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
e. Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam).

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggungjawab

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, dapat
dibantu
oleh tenaga Perawat Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah
Cempaka Putih.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari terdapat kondisi lain yang
menyebabkan timbulnya pelanggaran etika /disiplin ilmu
peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih yang
berlaku, maka akan ditinjau Kembali

KELIMA : Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih Nomor
……….Tahun………. tentang ………. (apabila SK revisi)
KEENAM : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan
ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan dan perkembangan
di kemudian hari.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal ………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CEMPAKA PUTIH,

SELVY DEVITA ANGGERAINI

NIP 197608152006042041
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH
NOMOR ………. TAHUN 2022

ISI LAMPIRAN URAIAN TUGAS:

1. Mengembangkan, menggunkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur
2. Pengawasan administrasi
3. Melakukan pemeriksaan pada pasien sebelum menjalani program
pembedahan melalui kunjungi pre operasi atau konsultasi yang
dilakukan oleh dokter spesialis anestesi.
4. Melakukan tindakan perbaikan atau konsultasi kebagian lain jika
ditemukan hal-hal yang dianggap belum layak pada pasien untuk
menjalani pembedahan.
5. Menentukan tehnis anestesi yang terpilih pada pasien yang akan
menjalani pembedahan dengan mengutamakan keamanan dan
kenyamanan pasien.
6. Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan prosedur tetap.
7. Memantau dan memeriksa semua pelayanan anastesi
8. Memantau pasien selama sedasi dan periode pemulihan
serta mendokumentasikan hasil pantauan
9. Memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana pemberian pelayanan anestesi atau
sedasi termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan. Pasien dan keluarganya memberikan bukti telah
diberikan penjelasan (tanda tangan).

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CEMPAKA PUTIH,

SELVY DEVITA ANGGERAINI

NIP 197608152006042041
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

NOMOR ......... TAHUN ..............

TENTANG

DOKTER PENANGGUNG JAWAB ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN

DALAM DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya menciptakan situasi dan kondisi
aman, nyaman dan selamat bagi pasien yang akan
dilakukan pembiusan termasuk sedasi moderat dan
dalam dipandang perlu menunjuk Dokter penanggung
jawab anestesi, sedasi moderat dan dalam;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit tentang Dokter Penanggung jawab
Anestesi, Sedasi Moderat dan Dalam.

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit

4. Undang-undang Republik lndonesia No. 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

519/MENKESIPER/Illn011 tentang Penyelenggaraan

6. Pelayanan Anestesiologi dan terapi lntensif di Rumah

Sakit
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
755/ MENKESI PERI M 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

2052|MENKES/PERDU2011 tentang lzin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CEMPAKA PUTIH TENTANG DOKTER PENANGGUNG JAWAB
ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

KESATU : Menunjuk dan menetapkan dr. Astari Karina, Sp. An

sebagai Doker Penanggung jawab Pelayanan Anestesi
termasuk sedasi moderat dan dalam di Rumah Sakit Umum
Daerah Cempaka Putih;

KEDUA : Memberikan Tugas kewenangan dan tanggung jawab terkait

pelayanan Anestesi pada Diktum Kesatu yang meliputi :
a. Pengembangan, implementasi dan memelihara/
menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur
b. Pengawasan administrative
c. Memelihara/mempertahankan program pengendalian
mutu yang penting
d. Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
e. Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam).

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggungjawab

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, dapat
dibantu
oleh tenaga Perawat Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah
Cempaka Putih.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari terdapat kondisi lain yang
menyebabkan timbulnya pelanggaran etika /disiplin ilmu
peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih yang
berlaku, maka akan ditinjau kembali

KELIMA : Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih Nomor
……….Tahun………. tentang ………. (apabila SK revisi)
KEENAM : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan
ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan dan perkembangan
di kemudian hari.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal ………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CEMPAKA PUTIH,

SELVY DEVITA ANGGERAINI

NIP 197608152006042041
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH
NOMOR ………. TAHUN 2022

ISI LAMPIRAN URAIAN TUGAS:

1. Mengembangkan, menggunkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur
2. Pengawasan administrasi
3. Melakukan pemeriksaan pada pasien sebelum menjalani program
pembedahan melalui kunjungi pre operasi atau konsultasi yang
dilakukan oleh dokter spesialis anestesi.
4. Melakukan tindakan perbaikan atau konsultasi kebagian lain jika
ditemukan hal-hal yang dianggap belum layak pada pasien untuk
menjalani pembedahan.
5. Menentukan tehnis anestesi yang terpilih pada pasien yang akan
menjalani pembedahan dengan mengutamakan keamanan dan
kenyamanan pasien.
6. Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan prosedur tetap.
7. Memantau dan memeriksa semua pelayanan anastesi
8. Memantau pasien selama sedasi dan periode pemulihan
serta mendokumentasikan hasil pantauan
9. Memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana pemberian pelayanan anestesi atau
sedasi termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan. Pasien dan keluarganya memberikan bukti telah
diberikan penjelasan (tanda tangan).

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CEMPAKA PUTIH,

SELVY DEVITA ANGGERAINI

NIP 197608152006042041