RUMAH SAKIT UMUM

AN – NISAA’
Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang, Talun,
Blitar
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU AN NISAA’ TALUN

NOMOR : 200.18/RSAN/SK/V/2017

Tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

RSU AN NISAA’ BLITAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum An-Nisaa’. Blitar maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
anestesi yang bermutu tinggi

b. Bahwa agar pelayanan anestesi di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’

Blitar dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan direktur
Rumah Sakit Umum An-Nisaa’sebagai landasan bagi penyelenggara
pelayanan anestesi di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’Blitar.

c. Bahwa berdasarkan pertimbanagan sebagaimana dimaksud dalam a

dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit
Umum An-Nisaa’

Mengingat : a. Undang –Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

b. Undang –Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan

c. Keputusan Menteri kesehatan no.129 tahun 2008 tentang standar

pelayanan minimal Rumah Sakit

d. Peraturan Menteri kesehatan no.519 /Menkes/Per/III/2010 tentang

pelayanan anestesiologi

e. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia

no.1691/Menkes/per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien

Memperhatikan : a. Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor:

C.474.HT.03.01 tahun 2006 tentang Akta Pendirian PT An-Nisaa’
Husada

b. Keputusan Direktur Utama PT An-Nisaa’ Husada Nomor: 21/Kep

PT.AH/XI/2010 tentang Visi, Misi, Motto Rumah Sakit Umum
An-Nisaa’
c. Keputusan Direktur PT. An-Nisaa’ Husada Nomor:
05/Kep.PT.AH/V/2011 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum An-Nisaa’

SahabatTerdekatMenujuSehat
 d. Pemerintah Kabupaten Blitar melalui Dinas Kesehatan No.
440/84/409.104/2014 memberikan Ijin Penyelanggaraan Rumah Sakit
dan ijin tetap Rumah Sakit.
e. Keputusan Direktur Utama PT An-Nisaa’Husada Nomor: KEP.
010717 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
tahun 2017

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU AN NISAA’ BLITAR TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN ANAESTESI RSU AN NISAA’ BLITAR

Kedua : Kebijakan pelayanan anestesi Rumah Sakit Rumah Sakit Umum An-
Nisaa’ sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan anestesi Rumah
Sakit Umum An-Nisaa’dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan Rumah
Sakit Umum An-Nisaa’
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya ,dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Blitar
Tanggal : 2 Mei 2017
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’

dr. Devvy Megawati

DIREKTUR
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR
RSU AN-NISAA’
NOMOR : 200.18/RSAN/SK/V/2017
TANGGAL : 2 Mei 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

RSU AN-NISAA’ BLITAR

Kebijakan Umum :
1. Pelayanan di instalasi anestesi harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
3. Semua pasien yang akan dilakukan anestesi dan sedasi harus dipasang gelang identifikasi
pasien.
4. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
6. Pelayanan anestesi dan sedasi dilaksanakan dalam waktu 24 jam termasuk diluar jam kerja
7. Tenaga medis yang ditunjuk adalah dokter spesialis atau yang diberi pelimpahan tugas.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 dan
Pasien Safety.
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan,
minimal 1 bulan sekali.
10. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus :
1. Pelayanan anestesi,sedasi moderat dan sedasi dalam :
a. Tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua pelayanan memenuhi standar
Rumah Sakit, Undang-undang, Peraturan Lokal dan Nasional yang berlaku serta standar
profesional.
b. Seragam pada seluruh aspek pelayanan dan tersedia 24 jam untuk keadaan darurat.
c. Harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan status anestesia.
d. Dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan DPJP terkait sesuai batasan
kewenangan, yang memiliki SIP dan terdaftar di RSU AN-NISAA’ Blitar.
 e. RSU AN-NISAA’ Blitar menggunakan sumber pelayanan anestesi dari luar rumah sakit
yang diseleksi berdasarkan rekomendasi dari direktur.
f. Semua pelayanan anestesi, sedasi moderat dan sedasi dalam harus mendapat persetujuan
dari pasien / keluarga pasien.
g. Pasien / keluarga pasien harus diberi informasi risiko, manfaat dan alternatif anestesi /
sedasi oleh Dokter spesialis anestesiologi / DPJP yang melakukan tindakan
2. Seorang Dokter spesialis anestesiologi purnawaktu bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anesthesia, sedasi moderat dan sedasi dalam. Tanggung jawabnya meliputi
a. Mengembangkan, Menerapkan dan Menjaga kebijakan dan Prosedur.
b. Melakukan pengawasan administratif.
c. Menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan.
d. Merekomendasikan sumber pelayanan anestesi dari luar rumah sakit kepada direktur
e. Memantau dan mengkaji semua layanan anestesia ( termasuk sedasi sedang & dalam)
3. Pelayanan anestesi termasuk sedasi sedang dan dalam di RSU AN-NISAA’ Blitar di bawah
tanggung jawab kepala instalasi anestesi
4. Pelayanan sedasi meliputi :
a. Layanan Sedasi Ringan : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan kondisi
dimana pasien masih berespon normal terhadap perintah verbal, refleks jalan nafas dan
ventilasi serta fungsi kardiovaskular tidak terpengaruhi,
Sebagai contoh tindakan anestesi local di poliklinik gigi
b. Layanan Sedasi Sedang : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran tetapi masih berespon terhadap rangsangan verbal dan rangsangan taktil ringan
yang dilkukan berulang, jalan nafas ventilasi dan fungsi kardiovaskuler masih terjaga
dengan baik.
sebagai contoh sedasi moderat adalah tindakan sedasi yang diberikan untuk pasien
curetage
c. Layanan Sedasi Dalam : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran Pasien dimana Pasien sulit dibangunkan. Jalan nafas dan fungsi ventilasi
spontan kemungkinan terganggu sehingga memerlukan bantuan untuk mempertahankan
kelapangan jalan nafas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Fungsi
kardiovaskular biasanya masih terjaga baik. Obat-obatan yang dipakai adalah obat-obatan
yang berefek sedatif. Layanan sedasi dalam hanya boleh dilakukan oleh dokter spesialis
anestesiologi.
5. Pelaksana sedasi di RSU AN-NISAA’ Blitar adalah dokter anestesi dan dokter DPJP
terkait yang telah mengikuti pelatihan sedasi dan mempunyai sertifikat pelatihan sedasi dan
sekurang-kurangnya tentang bantuan hidup dasar sehingga mampu melakukan dan
menguasi tentang:
a. Teknik berbagai modus sedasi.
 b. Monitoring yang tepat selama pemberian sedasi.
c. Respons terhadap komplikasi.
d. Penggunaan zat antidotum.
e. Bantuan hidup dasar.
f. Penggunaan peralatan spesialistik
6. Pelaksanaan sedasi di kamar operasi dilaksanakan oleh dokter anestesi
7. Pelaksanaan sedasi termasuk sedasi ringan ,sedang dan dalam diluar kamar operasi dapat
dilaksanakan oleh dokter anestesi atau DPJP terkait dengan batasan kewenangan DPJP
hanya pada tahapan sedasi ringan sampai sedang serta terbatas pada pasien dengan ASA 1
dan 2 saja.
8. Penatalaksanaan sedasi pada pasien dewasa :
a. Tenaga medis yang dapat melakukan sedasi ringan,sedang dan dalam di RSU AN-NISAA’
Blitar adalah Dokter Spesialis Anestesi dan DPJP terkait sesuai ketentuan diatas
b. Pemberian anestesi lokal kepada pasien dapat diberikan oleh dokter umum, dokter
anestesi,dokter spesialis,dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis yang sudah
tersertifikasi.
9. Penatalaksanaan sedasi pada pasien anak :
a Setiap pasien anak dianggap beresiko mengalami penurunan reflek protektif ketika
menjalani sedasi.
b Untuk menjaga konsistensi dalam pemberian sedasi pada pasien anak di rumah sakit,
kebijakan ini berlaku bagi semua pasien anak yang menjalani sedasi.
c Tatalaksana pasien secara spesifik ditentukan oleh jenis sedasi yang dilakukan,dosis sedasi
yang diberikan,obat sedasi keadaan klinis pasien
( diagnosis,beratnya penyakit) kedalaman sedasi,prosedur yang akan dilakukan.
d Prosedur yang memerlukan sedasi mencakup prosedur radiologi.
e Karakteristik masing-masing anak ( temperamen,keadaan psikologis,pengalaman sedasi
sebelumnya, klasifikasi ASA,dll ) penting dalam menetukan kedalaman sedasi yang
diinginkan dan obat sedasi yang digunakan.
f Pasien anak beresiko tinggi yang sedasinya harus dilakukan oleh dokter anestesi meliputi :
1) Anak yang berusia kurang dari 1 tahun
2) Anak dengan resiko tinggi aspirasi pada keadaan tanpa sedasi.
3) Anak yang tidak mampu mempertahankan patensi jalan nafas ( misalkan anak yang
sedang memakai ventilator ).
4) Anak dengan masalah / penyakit sistemik ( ASA III atau lebih )
5) Anak dengan gangguan kardiovaskuler atau respirasi
6) Anak dengan gangguan status mental yang membuat penilaian kesadaran,nyeri,respon
terhadap obat yang diberikan menjadi sulit
7) Anak pernah mengalami efek samping pada sedasi sebelumnya
 8) Anak akan diberikan obat anestesi seperti propofol,etomidat atau thiopental yang dapat
membuat anak masuk dalam tahap anestesi
9) Anak sensitive atau alergi terhadap obat sedasi
10. Pada layanan sedasi harus dilakukan asesmen pra sedasi untuk menentukan jenis sedasi
yang tepat bagi pasien. Pemantauan selama prasedasi, selama sedasi serta pasca sedasi
Hasil temuan selama pemantauan didokumentasikan pada status rekam medis.
a. Sedasi Ringan
Pada saat prasedasi, selama dan pasca sedasi tidak dilakukan pemantauan khusus, cukup
observasi tanda vital dan didokumentasikan didalam rekam medis.
b. Sedasi Sedang dan Dalam
1) Pada saat prasedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan,
saturasi dan dilakukan penilaian nyeri ( direkam sebelum sedasi pada catatan sedasi ).
2) Selama sedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan
saturasi setiap 5 menit.
3) Pasca sedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan
saturasi setiap 5 menit sampai kondisi pasien stabil dan kembali ke kondisi awal.
Dilakukan penilaian nyeri dan penilaian ke dalam sedasi ( direkam dalam catatan
rekam medis ).Menggunakan criteria aldrete skor untuk menentukan pemulihan atau
pemulangan pada pasien dewasa dan steward skore untuk pasien anak yang dilakukan
secara periodic tiap 15 menit.
4) Kewenangan pemindahan atau pemulangan pasien paska sedasi dari ruang pulih sadar
ke ruangan atau pulang menjadi tanggung jawab DPJP atau dokter anestesi
11. Pada sedasi moderat dan sedasi dalam :
a. Dibuat perencanaan sesuai kondisi pasien.
b. Didokumentasikan didalam rekam medis pasien di formulir anestesi.
c. Hanya staf yang kompeten yang boleh melakukan proses sedasi moderat dan sedasi dalam
pada pasien.
d. Peralatan untuk menunjang pelayanan sedasi moderat dan sedasi dalam harus tersedia dan
siap pakai.
12. Asesmen Pra Anestesia.
a. Dilakukan pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi oleh dokter spesialis
anestesi.pada pasien pra bedah elektif dilakukan di poli anestesi atau ruang rawat inap
dalam periode 24 jam pra anestesi. pada pasien emergensi dapat dilakukan di IGD atau
bedah sesaat sebelum operasi.
b. Penilaian pra anestesi menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk :
- Memilih teknik anestesia dan merencanakan perawatan anestesi.
- Memberikan anestesia yang sesuai secara aman.
- Menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan Pasien.
13. Asesmen Pra Induksi
a. Terpisah dari asesmen pra anestesia.
b. Dilakukan sesaat sebelum induksi anestesi oleh dokter spesialis anestesi
c. Dalam keadaan darurat asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan secara
berurutan / bersamaan, tetapi masing-masing didokumentasikan terpisah.
14. Pelayanan anestesia dalam keadaan darurat.
a. Harus mendapatkan prioritas dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.
b. Harus dikomunikasikan dan diedukasikan kekeluarga pasien baik sebelum, selama dan
sesudah tindakan dilakukan, kecuali pada keadaan darurat yang mengancam nyawa.
c. Dilakukan dikamar bedah dan diluar kamar bedah termasuk ruang resusitasi, IGD ruangan
tindakan, ruang radiologi, HCU ruang rawat inap dan rawat jalan.
d. Dilaksanakan oleh dokter anestesi / perawat anestesi
15. Pelayanan anestesia pada setiap pasien harus direncanakan dan didokumentasikan
didalam rekam medis.
a. Rencana pelayanan mencangkup :
 Informasi dari penilaian Pasien.
 Teknik anestesi yang akan digunakan.
 Metode / pemberian obat-obatan dan cairan lainnya.
 Prosedur pemantauan.
 Antisipasi perawatan pasca anestesia.
b. Edukasi pasien / keluarga pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif yang tersedia.
c. Jenis dan tehnik anestesia yang digunakan.
16. Harus ada proses serah terima untuk pasien pre operasi dari ruang rawat inap atau IGD
sebelum masuk kamar operasi
17. Pemberian premedikasi atas advis dokter anestesi
18. Pemantauan status fisiologis pasien secara terus menerus dilakukan selama pemberian
anesthesia. Pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan saturasi setiap 5 menit
disamping itu status input dan output cairan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan di
rekam medis. Metode pemantauan tergantung pada status pra anestesia, pilihan anestesia dan
kompleksitasi prosedur tindakan yang dilakukan selama anestesia.
19. Pasca Anestesia.
a. Paska anestesi pasien harus diserah terimakan dari kamar operasi ke ruang pemulihan
b. Dilakukan monitoring dan hasilnya didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
c. Dokter anestesia bertanggung jawab atas pasien yang berada diruang pemulihan.
d. Pengawasan pasien pasca anestesi dapat didelegasikan kepada petugas yang kompeten
(perawat anestesi /perawat RR)
e. Pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan saturasi setiap 5 menit
disamping itu status input dan output cairan pasien harus diobservasi dan
 didokumentasikan di rekam medis. Dokter anestesi yang menentukan pemindahan Pasien
dari ruang pemulihan ke unit lain sesuai kondisi / kebutuhan Pasien. menggunakan skor
aldrete untuk pasien dewasa paska anestesi general. Bromage skor untuk paska anestesi
SAB dan steward skore untuk paska anestesi general pada pasien anak yang penilaianya
dilakukan secara periodic tiap 15 menit disamping itu ada criteria fisiologis untuk
pemindahan pasien ke HCU.
f. Kriteria pasien dipindahkan dari RR ke ruangan adalah ketika kesadaran sudah pulih total
dari pengaruh obat anestesi, hemodinamik stabil dimana tensi dan nadi normal serta
perdarahan teratasi, pola nafas adekuat, saturasi oksigen normal, pergerakan spontan atau
mengikuti perintah, orientasi orang, waktu dan lingkungan sudah pulih, mual dan muntah
sudah tidak ada atau terkontrol dan nyeri minimal.
g. Ruangan pulih sadar digunakan untuk pemantauan dan stabilisasi pasien paska
operasi,petugas RR dan anestesi tidak melaksanakan fungsi transfer keruang rawat inap
kecuali pada pasien yang akan dipindahkan ke ruang HCU atau ruangan lain yang
membutuhkan dukungan tenaga dengan atau tanpa support ventilasi serta pasien yang di
rujuk ke RS lain.
h. Proses pemindahan pasien pasien dari RR ke ruangan lainnya harus diawali dengan adanya
proses serah terima pasien antara petugas RR dan petugas rumah sakit yang menjemput
pasien tersebut
i. Penyerahan jaringan atau organ pasien operasi kepada keluarga secara langsung atau
melalui petugas ruangan harus didokumentasikan
20. Pemberian anestesi local pada pasien operasi dapat dilakukan oleh operator atau dokter
anestesi.

Ditetapkan : di Blitar
Tanggal : 2 Mei 2017
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’

dr. Devvy Megawati

DIREKTUR