PEDOMAN

PELAYANAN UNIT
REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM AN-

NISAA’
2019

Jl. Suparyono Timur No.1 Talun Blitar, Telp.0342-692999, Fax. 0342-693999

 RUMAH SAKIT UMUM
AN – NISAA’
Jl. SuparyonoTimur No. 1 Bajang, Talun – Blitar
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’

NOMOR : 644.1/RSAN/SK/VII/2019
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
diperlukan penyelenggaraan pedoman pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa berdasarkan butir a, perlu menetapkan kebijakan tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum An-Nisaa’.

Mengingat : a. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

b. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
g. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), 1999
h. Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun
2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan
k. Peraturan Presiden nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
l. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No. 4 tahun 2018
tentang kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang No. 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
n. Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM nomor AHU-
97808.AH.01.01 tahun 2008 tentang Pengesahan Badan Hukum
Perseroan PT. An-Nisaa’ Husada;
o. Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit nomor :
503/001/RS/409.117/2019 tentang Ijin Tetap Rumah Sakit;
p. Keputusan Direktur Utama PT. An-Nisaa’ Husada
nomor KEP.060518 tentang Visi, Misi, Motto Rumah Sakit Umum
An-Nisaa’;
q. Peraturan PT. An-Nisaa’ Husada nomor KEP.061218 tahun 2019
Tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum An-Nisaa’;
r. Keputusan Direktur Utama PT. An-Nisaa’ Husada nomor: KEP.
110119 tahun 2019 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
An-Nisaa’;
s. Keputusan Direktur PT. An-Nisaa’ Husada nomor KEP.11.10319
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum An-Nisaa’.

SahabatTerdekatMenujuSehat
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT UMUM AN-NISAA’.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kekurangan didalam keputusan ini.

Ditetapkan : di Blitar
Tanggal : 30 Juli 2019
 Kata Pengantar

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan hidayah-Nya, bahwa Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum An-Nisaa’ telah dapat tersusun. Pedoman ini merupakan pedoman bagi unit rekam
medis serta semua petugas yang ada kaitannya dengan rekam medis dalam tata cara
pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit, sehingga segala bentuk kegiatan
memiliki acuan yang tetap dan sesuai standar yang telah ditentukan yang mengacu pada Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi II tahun 2008 dari Departemen Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Tahun 1997 dan peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Dengan sudah tersusunnya pedoman pelayanan ini, maka setiap petugas instalasi
rekam medis khususnya dan petugas rumah sakit pada umumnya harus mematuhi dan
melaksanakannya
Pedoman pelayanan Unit Rekam Medis ini bersifat dinamis, sehingga akan ditinjau
ulang secara berkala untuk disesuaikan dengan situasi dan perkembangan yang terjadi. Oleh
sebab itu saran dan masukan untuk perbaikan pedoman ini sangat kami harapkan.
Terima kasih

Penyusun

ii
 Daftar Isi

Sk Kebijakan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis

Kata Pengantar .................................................................................................................... ii
Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang .............................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman ............................................................................................ 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan.............................................................................. 1
D. Batasan Operasional....................................................................................... 1
E. Landasan Hukum............................................................................................ 2
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia................................................................. 3
B. Distribusi Ketenagaan.................................................................................... 3
C. Pengaturan Jaga.............................................................................................. 4
Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis................................................................... 5
B. Standar Fasilitas............................................................................................. 6
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
A. Sistem Rekam Medis...................................................................................... 9
B. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.................................................... 10
a. Pendaftaran Pasien Baru............................................................................ 10
b. Pendaftaran Pasien Lama........................................................................... 11
C. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat................................................................. 12
D. Pendaftaran Pasien Rawat Inap...................................................................... 12
E. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis.......................................................... 15
a. Penaggung Jawab Pengisian Rekam Medis............................................... 15
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis........................................................... 15
c. Pencatatan.................................................................................................. 16
F. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan............................................................ 22
G. Klasifikasi Penyakit........................................................................................ 23
H. Pengolahan dan Analisa Data......................................................................... 26
I. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis............................................. 30
J. Penghapusan Rekam Medis............................................................................ 33
K. Pelepasan Informasi....................................................................................... 36
L. Informed Consent........................................................................................... 38
M. Informed Consent bila pasien tidak kompeten............................................... 39
N. Visum Et Repertum........................................................................................ 39
iii
 O. Hak akses Dokumen Rekam Medis................................................................ 45
P. Persetujuan Umum ........................................................................................ 47
Bab V Logistik.................................................................................................................. 49
A. Pengertian Logistik......................................................................................... 49
B. Persediaan....................................................................................................... 50
C. Pencatatan....................................................................................................... 50
D. Pendistribusian............................................................................................... 50
E. Penyimpanan.................................................................................................. 50
F. Pemeliharaan.................................................................................................. 50
G. Penghapusan................................................................................................... 50
Bab VI Keselamatan Pasien .............................................................................................. 51
A. Pengertian ...................................................................................................... 51
B. Tujuan .......................................................................................................... 51
C. Tatalaksana Keselamatan Pasien ................................................................... 52
Bab VII Keselamatan Kerja ................................................................................................ 53
A. Kesehatan dan Keselamatan Kerja................................................................. 53
B. Kelainan yang sering terjadi pada berbagai pekerjaan................................... 54
C. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menerapkan program K3
di Unit Rekam Medis..................................................................................... 54
D. Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah gangguan
kesehatan dan kecelakaan kerja...................................................................... 55
Bab VIII Pengendalian Mutu ............................................................................................ 56
A. Peningkatan dari Pengendalian Mutu Rekam Medis..................................... 56
B. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai..................... 56
C. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis ......................... 58
Bab IX Aspek Etik Dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan (Rekam Medis) ....... 63
A. Pengertian Etik dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan..................... 63
B. Kaidah Dasar Moral....................................................................................... 63
C. Kode Etik Administrator Perekam Medis dan Informasi Kesehatan............. 63
D. Etik Manajemen Informasi Kesehatan........................................................... 64
E. Pertanggung jawaban Rekam Medis.............................................................. 66
F. Kepemilikan Rekam Medis ........................................................................... 69
G. Kerahasiaan Rekam Medis ............................................................................ 71
H. Persetujuan Tindakan Medis ......................................................................... 72
Bab X Penutup ................................................................................................................. 74
Lampiran ............................................................................................................................. 76

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan hanya saja masih belum dilaksankan dengan baik. Penataan masih
tergantung pada selera pemimpin masing-masing.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
034/Birhub/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencan induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit
mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membuat rekam medis yang
berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Dangan adanya perkembangan akan kebutuhan data dan informasi maupun
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dilakukan penyempurnaan terhadap
petunjuk pengelolaan rekam medis rumah sakit yang ada tersebut menjadi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia Revisi I yang diterbitkan oelh
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 1997.
Dan pada tahun 2008 pemerintah menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/Menkes/Per/III2008 tentang Rekam Medis dan mencabut Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, sehingga segala ketentuan yang mengatur
tentang Rekam Medis berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan ini.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman pelayanan ini disusun sebagai acuan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum
An-Nisaa’ dalam melakukan pelayanan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan di unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Direktur No. 644.1/RSAN/SK/VII/2019
tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis berisikan tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke dalam Ruang Rekam Medis hanyalah petugas Rekam Medis.

D. Batasan Operasional
 Rekam Medis

1
 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
 Tenaga Medis
Tenaga medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pasien dan/ atau masyarakat.
 Tenaga Kesehatan Tertentu
Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi
 Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter dan dokter gigi.
 Catatan
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan pada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan
 Dokumen
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan, dan rekaman
elektrodiagnostik.

E. Landasan Hukum
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 Tentang
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum An-Nisaa
adalah sebagai berikut :
No. Nama Jabatan Kualifikasi
1. Ka. Unit Rekam Medis  DII Rekam Medis
 Pengalaman Kerja Minimal 3
Tahun
 Memiliki SK Direktur
sebagai Kepala Unit Rekam
Medis
2. Pelaksana Pendaftran Pasien  DIII Rekam Medis atau
SLTA sederajat
3. Assembling  DIII Rekam Medis atau
SLTA sederajat yang
mempunyai pengalaman
kerja minimal 1 tahun
4. Coding  DIII Rekam Medis atau
SLTA sederajat yang
mempunyai pengalaman
kerja minimal 1 tahun
5. Filling  DIII Rekam Medis atau
SLTA sederajat yang
mempunyai pengalaman
kerja minimal 1 tahun
6. Indeksing  DIII Rekam Medis atau
SLTA sederajat yang
mempunyai pengalaman
kerja minimal 1 tahun
7. Pelaporan  DIII Rekam Medis
 Pengalaman kerja minimal 2
Tahun
8. Tim Pemusnahan Berkas Rekam  Dokter
Medis  Tenaga Medis
 Perekam Medis

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan pada Unit Rekam medis Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ dapat
dilihat pada tabel berikut :

No. Nama Jabatan Tenaga Yang Ada

1. Ka. Unit Rekam Medis 1
2. Pelaksana Pendaftaran Pasien 1
3. Pelaksana Assembling 1
4. Pelaksana Coding 1
5. Pelaksana Filling 1
6. Pelaksana Indeksing 1
3
 7. Pelaksana Pelaporan 1

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan dinas di Unit Rekam Medis dibagi menjadi dua jenis pekerjaan serta
tanggung jawab pelaksanaan tugas yaitu :
1. Jenis pekerjaan di pendaftaran pasien bertugas pada 2 jadwal jaga, shift pagi dan sore.
Untuk jadwal shift pagi dimana mulai jam 07.00 WIB sampai dengan 14.00 WIB.
sedangkan untuk shifr sore dimulai pukul 13.00 WIB sampai dengan 20.00 WIB.
untuk hari minggu tempat pendaftaran pasien hanya satu shift jaga yaitu pukul 09.00
WIB sampai pukul 16.00 WIB.
2. Jenis pekerjaan di bidang pengolahan berkas rekam medis hanya bertugas pada shift
pagi saja antara pukul 07.00 WIB sampai dengan 14.00 WIB.

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Tata Letak Ruang Instalasi Rekam Medis

Denah Tempat Pendaftaran Pasien

5
Unit Rekam Medis berdiri pada bangunan utama yang terdiri dari 2 ruangan, yaitu :

No. Nama Ruang Jml Keterangan

1 Ruang Pendaftaran pasien 1  Terletak berdekatan dengan
ruang Poliklinik
 Luas 4x4 m
 Digunakan untuk tempat
pendaftaran pasien rawat
inap, rawat jalan, dan rawat
darurat
2 Ruang Kegiatan rekam medis 1  Terletak dibagian belakang
tempat pendaftaran pasien
 Luas 6x10 m
 Digunakan untuk kegiatan
assembling, coding, dan
penyimpanan berkas rekam
medis

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas yang memerlukan sarana komputer
a. Pendaftaran pasien dan layanan informasi
b. Pengetikan kegiatan pelayanan data medis
c. Pembuatan etiket
2. Fasilitas lain – lain
a. Penerangan lampu yang cukup atau sinar matahari
b. Pekerjaan yang memerlukan penghitungan angka, dilengkapi dengan
mesin hitung atau program excel komputer
c. Sarana komunikasi : Pesawat Telepon, Handphone ( HP), dan HT
d. Ergonomis : Suatu sarana atau fasilitas dan alat kerja dikatakan
ergonomis apabila memenuhi kenyamanan dan keselamatan kerja

3. Daftar Inventaris di Instalasi Rekam Medis

Sarana Prasarana

No Spesifikasi Barang
Unit/ Ruangan Keterangan
. Merk Barang/ type Jumlah
1 Kipas angin maspion 1 Baik
Tempat Pijakan tidak
2 sampah - 1 ada
3 Sapu + cikrak - 1 Baik
4 stapler - 1 Baik
5 apar - 1 Baik

6
 Furniture

No Spesifikasi Barang
Unit/ Ruangan Keterangan
. Merk Barang/ type Jumlah
Rak
1 penyimpanan - 17 1 keropos
2 Meja kerja - 1 baik
3 Dispenser - 1 Baik
4 Almari buku - 1 Baik
5 kursi - 3 Baik
6 Rak sepatu - 1 Baik

 Alat tulis kantor

 Buku tulis
 Stapler
 Penggaris
 Tipe X
 Isolasi
 Perforator

 Formulir cetakan
 Barang inventaris tidak termasuk dalam persediaan , namun disesuaikan
dengan nilai ekonomi dan anggarannya
Kegiatan operasional adalah pengadaan pencatatan, penyimpanan,
pendistribusian, pemeliharaan dan penghapusan
Tujuannya adalah :
 Mampu menyediakan barang sesuai dengan kebutuhan baik terkaut dengan
jenis, spesifikasi,jumlah, waktu, dan tempat
 Mampu menyediakan barang (berkas rekam medis, formulir-formulir) yang
siap dipakai
 Mampu menjaga kondisi barang tetap optimal
 Mampu mencegah dan mngambil tindakan antisipasi terhadap berbagai
penyimpangan yang ada

4. barang inventarsi tempat pendaftaran pasien

Alat tulis
 Bolpoin
 Penggaris
 Pensil
 Tipe X
 Stepler
 Penghapus pensil
Barang inventaris
 Meja computer
 2 Personal Computer
 Meja admission
 Pesawat telepon
 HP
 HT
Sarana Prasarana
7
No Spesifikasi Barang Keteranga
Unit/ Ruangan
. Merk Barang/ type Jumlah n
1 TPP Komputer 1 LEMOT
Printer SEP (Epson LX
2 TPP 300 II) 2 BAIK
3 TPP Printer Etiket (Sato) 1 BAIK
4 TPP Telepon 1 BAIK
5 TPP HT 1 BAIK
Handphone PIC
6 TPP (NOKIA) 1 BAIK
7 TPP Jam Dinding 1 BAIK
8 TPP & RM Tempat Sampah 1 BAIK

Furniture
No Spesifikasi Barang Keteranga
Unit/ Ruangan
. Merk Barang/ type Jumlah n
1 TPP Meja pendaftaran 1 LEMOT
2 TPP Kursi pendaftaran 2 BAIK
3 TPP Kursi tunggu pasien 1 BAIK
4 TPP Almari sediaan 1 BAIK
5 TPP Meja printer 1 BAIK
6 TPP Meja resepsionis 1 BAIK
7 TPP Rak penyimpanan 1 BAIK
8 TPP & RM Rak dispenser 1 BAIK

8
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Sistem Rekam Medis

Sistem rekam medis yaitu suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan,
dan laporan dimana semuanya itu dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan
informasi yang dibutuhkan baik manajemen klinis untuk administrasi guna memudahkan
pengelolaan dalam melayani pasien sebagai manusia dapat dinilai dan dilihat pada
formulir – formulir dalam dokumen rekam medis.
Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis disusun untuk mengorganisasikan
formulir, catatan dan laporan yang digunakan untuk mencatat atau merekam data dan
informasi hasil pelayanan serta kegiatannya. Pencatatan, perekaman data dan informasi
tersebut dilakukan di berbagai tempat pelayanan, sehingga perlu dikoordinasikan agar
diperoleh kesinambungan informasi. Dengan adanya kesinambungan informasi tersebut
maka setiap pasien yang datang berobat ke dokter dan petugas kesehatan lainnya akan
memperoleh informasi lengkap tentang riwayat penyakit terdahulu secara komperhensif.
Dengan demikian masalah- masalah kesehatan yang dihadapi pasien dapat
diketahui dengan cara membaca formulir rekam medis yang bersangkutan. Selanjutnya
data dikumpulkan atau direkapitulasi, diedit, dikode, diklasifikasikan dan diolah untuk
menghasilkan suatu laporan guna memudahkan analisa data untuk memperoleh informasi
yang akurat guna pengambilan keputusan manajerial administrasi maupun klinis. Tata
laksana dalam instalasi rekam medis meliput:
 Sistem Identifikasi
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti
dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan keterangan tersebut dengan individu
seseorang. Dengan kata lain dengan identifikasi dapat diketahui identitas sesorang, dan
dengan identitas dapat mengenali dan membedakannya dari orang lain.
Identifikasi rekam medis pasien adalah untuk membedakan rekam medis pasien satu
dengan pasien lainnya. Identifikasi menggunakan sistem penomoran dan sitem
penamaan. Dalam sistem identifikasi pasien yang digunakan di Rumah Sakit Umum
An-Nisaa’ adalah nomor rekam medis, nama lengkap, dan tanggal lahir.
 Sistem Penomoran
Pemberian nomor pasien menggunakan Unit Numbering System yaitu pemberian 1
nomor rekam medis untuk satu pasien baik rawat jalan, rawat darurat, atau rawat inap.
Pasien yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit baik sebagai pasien rawat jalan,
rawat darurat maupun rawat inap kepadanya diberikan 1 nomor rekam medis untuk
selamanya yang akan dipakai untuk kunjungan- kunjungan berikutnya.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan pertama kali pada saat kunjungan pertama
kali yang dikeluarkan secara otomatis dari SIMRS (Sistem Informasi Manajemen

9
 Rumah Sakit) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya dan
seterusnya.
Kepada petugas yang memberikan nomor rekam medis diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung atau sudah pernah
mendapatkan pelayanan ataukah belum.
 Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/ memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
a) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
b) Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM / PASPOR / yang masih berlaku
c) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
d) Pemberian nama pada bayi yang baru lahir yang belum punya nama, maka
penulisa nama adalah Nama Ibu , By. Ny
Pada saat bayi telah diberi nama dan berkunjung ulang ke rumah sakit maka data
nama tersebut akan digantikan oleh petugas pendaftaran pasien dengan nomor
rekam medis yang sama.

B. Pelayanan pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Tata cara pendaftaran pasien rawat jalan diklasifikasikan menjadi 2 (dua), yaitu
pasien umum dan pasien dengan penjamin. Yang membedakan dari keduanya adalah jika
pasien dengan penjamin harus mengurus Surat Elegibilitas Peserta atau SEP.
Untuk mendapatkan SEP dan atau surat penjamin pasien harus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, yaitu : membawa surat rujukan dari Faskes Tingkat
Pertama jejaring BPJS, Kartu tanda peserta BPJS, KTP, KK dan Administrasi lain sesuai
kebutuhan (misal surat kontrol, DPJP dalam hal ini tidak dibutuhkan rujukan dari Faskes
Tingkat Pertama.
Pasien dengan penjamin menyerahkan dokumen persyaratan sebagaimana
dimaksud di atas adalah kepada petugas pelaksana pelayanan SEP dan Penjamin Asuransi
lainnya. Petugas pelayanan SEP dan penjamin asuransi akan mengecek keabsahan
persyaratan dan apabila sudah memenuhi syarat maka akan dicetakkan SEP (Surat
Eligibilitas Peserta). Untuk pasien umum maupun pasien dengan penjamin yang telah
mendapatkan SEP menuju poliklinik yang dituju. Adapun pendaftran pasien adalah
sebagai berikut :
 Pendaftaran Pasien Baru
- Pasien sebagai pengunjung baru didaftar di klinik tempat pendaftaran dengan
menunjukan identitas pasien yang meliputi : nama, tanggal lahir, alamat sesuai
dengan bukti diri yang dimiliki (SIM/KTP) untuk mendapatkan nomor rekam

10
 medis baru yang akan dipakai untuk selamanya jika berobat atau rawat inap ke
Rumah Sakit Umum An-Nisaa’. Pendaftaran dilakukan dengan entry data pasien
ke dalam komputer SIMRS yang ada di tempat pendaftaran
- Pasien dibuatkan kartu berobat dengan cara manual ditulis pada kartu berobat
sesuai identitas dan nomor rekam medis pasien tersebut.
- Setiap pasien baru dibuatkan berkas rekam medis rawat jalan dengan ketentuan
warna pink untuk perempuan dan biru untuk laki-laki
- Petugas melengkapi data identitas pasien pada berkas rekam medis dapat dengan
diisi manual pada format yang tersedia.
Isi berkas rekam medis rawat jalan :
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 Alamat
 Nomor telepon
 Agama
 Pekerjaan
- Pasien mendapat pelayanan medis dan keperawatan sesuai indikasi medisnya
- Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup di poliklinik, ada beberapa dari setiap
pasien
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien harus kontrol ulang
 Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain
 Pasien harus dirawat
- Semua berkas rekam medis yang telah dilengkpai disimpan pada unit rekam
medis
 Pendaftaran Pasien Lama
Pasien lama diterima di poliklinik yang dituju dengan menunjukan kartu
berobat yang telah diberikan pada kunjungan sebelumnya serta harus
memenuhi ketentuan persyaratan cara bayarnya yaitu:
- Pasien umum dengan membayar retribusi
- Pasien dengan penjaminan menunjukkan bukti penjaminannya
- Apabila kartu berobat pasien hilang atau ketinggalan maka petugas
meminjam bukti identitas dari pasien untuk mencari nomor rekam medis
yang pernah dimiliki pada kunjungan sebelumnya
- Secara manual data pasien ditulis di buku register pendaftaran dan akan
dicatat atau dimasukkan ke komputer SIMRS dengan memasukkan nomor
rekam medis pasien

11
 - Berdasarkan nomor register yang telah diberikan pada kunjungan
sebelumnya, berkas rekam medis rawat jalan diambil dari rak penyimpanan
dengan memberikan tanda keluar pada tempat dimana berkas diambil untuk
melacak keberadaan berkas rekam medis dan untuk memudahkan
pengambalian berkas rekam medis tersebut
- Pasien mendapatkan pelayanan dan keperawatan sesuai indikasi medisnya
- Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup di poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien harus kontrol ulang
c. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
d. Pasien harus rawat inap
- Semua berkas rekam medis yang lengkap disimpan kembali di unit rekam
medis

C. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pasien atau keluarga datang ke tempat pendaftaran pasien, untuk di daftar baik sebagai
pasien baru ataupun pasien lama yag sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya
- Untuk pasien baru
a. Petugas pendaftaran meminjam bukti diri (SIM/KTP) pasien untuk di daftar sebagai
pengunjung rumah sakit dan di entri data pasien tersebut ke komputer
menggunakan SIMRS
b. Petugas membuatkan kartu identitas berobat dan menyerahkannya ke pasien atau
keluarganya dengan pesan setiap berkunjung ke rumah sakit harap dibawa
- Untuk pasien lama
a. Petugas pendaftaran pasien meminjam kartu berobat pasien atau mengecek data diri
pasien (SIM/KTP) pasien untuk memastikan status kunjungan pasien
b. Pasien umum dengan penjamin harus menunjukkan kartu penjaminnya untuk dicek
status kepesertaan pasien
c. Pembuatan status rekam medis IGD
d. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien
1. Pasien boleh pulang
2. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
3. Pasien harus rawat inap

D. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) atau sering disebut Admitting Office. Fungsi
utamannya adalah menerima pendaftaran pasien yang berkunjung ke rumah sakit. Tata

12
cara pendaftaran pasien harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin
meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian yang
konstan dalam membina sistem dan prosedur pendaftaran pasien yang sebaik-baiknya.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya
- Pasien urgen, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu
- Pasien gawat darurat langsung dirawat
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan pendaftran pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses pendaftaran pasien 4 hal berikut ini perlu perhatian yaitu ;
- Petugas yang kopeten
- Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
- Ruang kerja yang menyenangkan
- Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk melancarkan tugas-tugas unit kerja lain yang erat hubungannya dengan proses
pendaftaran pasien, harus memenuhi hal-hal sebagai berikut :
- Bagian pendaftaran pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit
- Sebaiknya penderita atau keluarga memberikan data secara tertulis berdasarkan bukti
diri yang dimiliki pasien melalalui formulir yang telah disediakan oleh rumah sakit,
hal penting ini karena untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama pasien
- Bila pada saat mendaftar pasien/ pengantar tidak membawa bukti diri pasien, maka
pendaftaran pasien tetap dilakukan sesuai yang ditulis oleh pasien/ pengantar pada
lembar pendaftaran rawat inap. Bila ternyata di kemudian hari ternyata penulisan nama
itu tidak sesuai dengan surat tanda bukti diri pasien maka keluarga dapat meminta
dilakukan pembetulan kepada rumah sakit melalui kepala ruang instalasi rekam medis
sesuai dengan prosedur yang berlaku
- Bagian pendaftaran pasien haru segera memberitahukan instalasi perawatan pasien,
setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat
- Semua instalasi perawatan pasien harus memberitahukan bagian tempat pendaftaran
apabila pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit
- Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di rumah sakit berdasarkan informasi yang akurat dari unit perawatan pasien
- Rekam medis lengkap dan diserahkan ke unit perawatan pasien yang bersangkutan
- Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat

13
- Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan pasien dan pemulangan pasien
Ketentuan umum penerimaan pendaftaran pasien rawat inap:
- Semua pasien menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di rumah sakit
- Sedapat mungkin pasien diterima pendaftaran rawat inap pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali kasus gawat darurat dapat langsung diterima setiap saat
- Tanpa indikasi rawat yang tercantum pada lembar rujukan pasien rawat inap tidak bisa
diterima. Hal ini diperuntukkan bagi peserta dengan kartu penjamin dengan prosedur
yang sudah ditentukan
- Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan biaya dilakukan di tempat pendaftaran
pasien
Prosedur pasien masuk untuk dirawat
- Setiap pasien yang membawa surat pengantar rawat inap dari unit rawat jalan atau
IGD menuju tempat pendaftaran pasien. Untuk pasien yang membawa rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter jaga IGD
- Pasien atau keluarga mengisi dan melengkapi lembar identitas pasien serta surat
permohonan rawat inap
- Petugas pendaftaran pasien rawat inap menjelaskan tentang harga kamar yang akan
ditempati, dan juga apa saja yang menjadi hak dan kewajiban pasien selama dirawat di
Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
- Petugas pendaftaran pasien rawat inap mencatat pedaftaran pasien pada buku register
pendaftaran pasien rawat inap
- Petugas menyiapkan rekam medis rawat inap pasien serta melengkapi isi rekam medis
rawat inap sesuai batas kewenangan
- Petugas pendaftaran pasien rawat inap menghubungi ruang perawatan pasien untuk
mengkonfirmasi adanya pasien yang hendak masuk untuk dirawat
- Setelah dipastikan ketersediaan kamar dan kamar sudah siap ditempati pasien, petugas
menyerahkan rekam medis pasien tersebut kepada petugas pengantar pasien
- Pasien dan berkas rekam medis dikirim ke instalasi perawatan untuk diserah terimakan
dengan petugas unit perawatan pasien
Prosedur selama pasien di ruang perawatan
- Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi
tanda pengenal untuk pasien yang masuk dari poliklinik
- Untuk pasien yang masuk dari IGD, gelang dipasang oleh perawat IGD
- Perawat menambahkan formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
- Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
masuk ruangan sampai pasien tersebut diijinkan pulang, dipindahkan atau meninggal
14
 Catatan :
Khusus untuk pasien rawat inap dengan fasilitas JKN-KIS, maka pengurusan SEP
dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan SEP dan penjaminan pada hari kerja
sesuai jam pelayanan yang telah ditentukan 3x24 jam hari kerja sejak pasien masuk
rumah sakit

E. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1) Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis
 Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, dan Dokter Spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
 Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
 Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik,
gizi, anastesi, radiologi, rehabilitasi medis, dan lain sebagainya
 Memiliki SK dari direktur Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
2) Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis pasien
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan wewenang dan ditulis nama terang serta diberi tanggal
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
e. Pembetulan dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang
bersangkutan. Yang berhak mengisi dokumen rekam medis adalah :
1. Dokter umum/ spesialis
2. Dokter tamu yang merawat pasien di ruma hsakit
3. Tenaga paramedis dan tenaga paramedis non perawat yang terlibat langsung
didalamnya : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anastesi, peñata rongent, rehabilitasi medis dll.
4. Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/
konsultasi kepada pasien
5. Berkas rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

15
  Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
 Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya dan diberi tanggal.
 Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang membimbingnya
 Catatan yang dibuat oleh dokter residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
 Setiap lembar/ pergantian Berkas rekam medis baru harus ditulis nama,
nomor rekam medis dan ruang perawatan. Hal ini untuk memudahkan
pengecekan.
3) Pencatatan
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sisten
penyelenggaraan ream medis. Sedangkan kegiatan pencatatan itu sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala bentuk informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftrkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu
- Up to date
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele
16
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk pencatatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat obyektif dan catatan bersifat
individual
- Catatan yang bersifat obyektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan
ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku Register ini merupakan
sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis
- Catatan yang bersifat individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelanan atau tindakan kepada pasien, yaitu doker, perawat atau bidan. Tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medis sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir rawat inap maupun formlir rawat jalan
pasien yang berkunjung ke rumah sakit.
 Formulir rekam medis pasien rawat jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/ pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam
bentuk lembaran yaitu lembar pemeriksaan pasien dimana informasi mengenai
identitas pasien, diagnose dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat di dalam lembaran tersebut
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan denga cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap- lengkapnya dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap yaitu :
Alamat, agama, jenis kelamin, umur (tanggal lahir), status perkawinan, pekerjaan,
nomor telepon yang bisa dihubungi.

17
 Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan berkas
rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3 ayat 1, berkas rekam medis rawat jalan minimal
berisi :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
Daftar formulir rawat jalan
SIFAT
SIMBOL
FORMULIR NAMA FORMULIR
FORMULIR
U K
RM 5g K ASSESMEN GIZI RAWAT JALAN DEWASA
RM 5h K ASSESMEN GIZI RAWAT JALAN ANAK
RM 11g K ASSESMEN MEDIS GIGI
RM 11h K ASSESMEN MEDIS MATA
RM 12a U ASSESMEN LANJUTAN RAWAT JALAN
RM 12b U PROFIL RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN
RM 13d U PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
RM 16c U PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN RAWAT
JALAN

 Formulir rekam medis pasien rawat inap

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3 ayat 2, berkas rekam medis rawat inap minimal
berisi :

 Identitas pasien,
 Tanggal dan waktu,
 Hasil pemeriksaan sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
 Diagnosis,
 Rencana penatalaksanaan,
18
  Pengobatan dan/atau tindakan,
 Persetujuan tindakan jika diperlukan,
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan,
 Ringkasan pulang (discharge summary ),
 Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
 Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan,
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Berikut adalah daftar formulir yang diigunakan di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’
SIFAT
NO SIMBOL
FORMULIR NAMA FORMULIR Hal
URUT FORMULIR
U K
1 RM.1 U DATA UMUM PASIEN 1
2 RM.2 U RINGKASAN MASUK DAN KELUAR 1
3 RM.3 U FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP 2
4 RM.4 U FORMULIR GENERAL CONSENT 2
RM.5 ASSESMEN
5 5.a U ASSESMEN TRIAGE 3
6 5.b U ASSESMEN IGD 3
7 5.c K LEMBAR KONSULTASI 4
8 5.d K ASSESMEN MATERNAL IGD 4
9 5.e U ASSESMEN FARMASI 5
10 5.f U ASSESMEN GIZI 5
11 RM.6 K PERSETUJUAN TINDAKAN 6
12 6.a K PERSETUJUAN PEMASANGAN NGT 6
13 6.b K PERSETUJUAN PEMASANGAN KATETER 7
14 6.c K PERSETUJUAN FOTOTERAPI 7
15 6.d K PERSETUJUAN IMUNISASI HB 0 8
16 6.e K PERSETUJUAN DRIP OXYTOCIN 8
17 6.f K PERSETUJUAN RIPENING MESOPROSTOL 9
18 6.g K PERSETUJUAN PEMASANGAN LAMINARIA 9
RM.7 PERSETUJUAN TINDAKAN KHUSUS
19 7.a K PERSETUJUAN CURETTAGE 10
20 7.b K PERSETUJUAN PEMASANGAN IUD 10
21 7.c K PERSETUJUAN MOW 11
22 7.d K PERSETUJUAN PEMASANGAN IMPLANT 11
23 7.e K PERSETUJUAN ANESTESI DAN SEDASI 12
24 7.e.1 K ASSESMEN PRA ANESTESI 12
25 7.e.2 K LAPORAN ANESTESI 13
26 7.f K PERSETUJUAN PEMBEDAHAN 13
27 7.f.1 K ASSESMEN PRA BEDAH 14
28 7.f.2 K LAPORAN OPERASI 14

19
29 7.f.3 K SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERASI 15
30 7.f.4 K DAFTAR TILIK PASIEN OPERASI 15
31 7.f.5 K LEMBAR TIME OUT 16
32 7.f.6 K SURGICAL SAFETY CHECKLIST 16
33 7.f.7 K SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI DARI OK KE RR KE 17
RUANGAN
34 7.g K PERSETUJUAN TRANFUSI 17
35 7.g.1 K OBSERVASI TRANSFUSI 18
36 RM.8 K PENOLAKAN TINDAKAN / PENGOBATAN 18
37 RM.9 U CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI 19
38 RM.10 U FORMULIR TRANSFER PASIEN INTERNAL 19
RM.11 ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP
39 11.a K ASSESMEN MEDIS PARU 20
40 11.b K ASSESMEN MEDIS PENYAKIT DALAM 20
41 11.c K ASSESMEN MEDIS BEDAH 21
42 11.d K ASSESMEN MEDIS ORTHOPEDI 21
43 11.e K ASSESMEN MEDIS OBGYN 22
44 11.f K ASSESMEN MEDIS ANAK 22
47 RM.12 U LEMBAR CPPT 24
RM.13 PENGKAJIAN
48 13.a K PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA 24
49 13.b K PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK 25
50 13.c K PENGKAJIAN MATERNITAS 25
RM.14 DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
51 14.a K DIAGNOSA KEPERAWATAN INEFEKTIF POLA NAFAS 26
52 14.b K DIAGNOSA KEPERAWATAN CAIRAN ELEKTROLIT 26
53 14.c K DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN NYAMAN & NYERI 27
54 14.d K DIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN 27
55 14.e K DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS 28
56 14.f K DIAGNOSA KEPERAWATAN OF 28
57 14.g K DIAGNOSA KEPERAWATAN PENURUNAN CARDIAC OUTPUT 29
58 14.h K DIAGNOSA KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI 29
59 14.i K DIAGNOSA KEPERAWATAN INTAKE INADEKUAT 30
60 14.j K DIAGNOSA KEPERAWATAN PERFUSI JARINGAN SELEBRAL 30
61 14.k K DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO SYOK 31
62 14.l K DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO INFEKSI 31
63 14.m K DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO KEJANG BERULANG 32
64 14.n K DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN MOBILITAS FISIK 32
65 14.o K DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL 33
66 14.p K DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS 33
67 14.q K DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS 34
68 14.r K DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT 34
69 14.s K DIAGNOSA KEPERAWATAN PERFUSI JARINGAN INEFEKTIF 35
70 14.t K DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS (TERMINAL) 35
71 14.u K DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO TRHDP DISTRES SPIRITUAL 36

20
72 14.v K DIAGNOSA KEPERAWATAN PRUBAHAN PROSES KELUARGA 36
73 14.w K DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDUKA 37
RM.15 ASSESMEN ULANG NYERI
74 15.a K ASSESMEN ULANG NYERI DEWASA 37
75 15.b K ASSESMEN ULANG NYERI ANAK 38
RM.16 ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH
76 16.a K ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH DEWASA 38
77 16.b K ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH ANAK 39
78 RM.17 U CATATAN PEMBERIAN OBAT 39
79 RM.18 K PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 40
80 RM.19 U OBSERVASI CAIRAN DAN TANDA VITAL 40
81 RM.20 U OBSERVASI SUHU NADI 41
RM.21 NEONATUS
82 21.a K LAPORAN NEONATUS 41
83 21.b K PERMINTAAN PEMBERIAN PASI 42
84 RM.22 U HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI 42
85 RM.23 K PERNYATAAN SECOND OPINION 43
86 RM.24 K PULANG APS 43
87 RM.25 K PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN 44
88 RM.26 K ASSESMEN PASIEN TERMINAL 44
89 26.a K PEMBERIAN INFORMASI KONDISI KRITIS 45
90 26.b U PELAYANAN KEROHANIAN 45
91 26.c K PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN 46
92 26.d K PERNYATAAN DNR 46
93 26.e K KETERANGAN SEBAB KEMATIAN 47
94 26.f K KETERANGAN KEMATIAN 47
95 26.g K KETERANGAN SERAH TERIMA JENAZAH 48
96 RM.27 K DISCHARGE PLANNING 48
97 RM.28 K PERMINTAAN RESUME MEDIS 49
98 RM.29 K FORMULIR VERIFIKASI 49
99 RM.30 U RESUME MEDIS 50
100 RM.31 U CHECKLIST PASIEN 50
101 RM.32 K PELAYANAN KOMPLAIN 51

 Formulir gawat darurat

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3 ayat2, berkas rekam medis rawat inap minimal
berisi :
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu kedatangan dan keluar pasien
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

21
  Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dookter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan berkunjung ke sarana
pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Daftar formulir gawat darurat

SIFAT
SIMBOL
FORMULIR NAMA FORMULIR
FORMULIR
U K
RM 5a ASSESMEN TRIAGE
RM 5b ASSESMEN KEPERAWATAN IGD
RM 5b.1 ASSESMEN MEDIS IGD
RM 5d ASSESMEN MATERNAL IGD

F. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan

- Pengertian
Simbol merupakan tanda yang ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita
penyakit menular rawat inap dan rawat jalan. Singkatan merupakan ketentuan penulisan
yang bertujuan untuk mempermudah, mempersingkat maksud dari tulisan.
- Tujuan
Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan terhadap kasus yang beresiko menular.
Agar dokter atau perawat cepat mengetahui adanya bahaya alergi obat pada pasien.
Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal
dengan berkas pasien yang lain. Mempermudah, menjelaskan dan mempersingkat
maksud dari tulisan atau diagnosa.
- Jenis – jenis simbol pada berkas rekam medis pasien sebagai berikut :
 Nomor rekam medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisikan petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan huruf balok.
 Tulisan alergi
Diisi dengan alergi yang diderita pasien pada kolom yang sudah disediakan.
 Tulisan tahun kunjung
Tulisan tahun kunjungan pasien di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ pada map telah
dicetak sejumlah tahun yang oelh petugas rekam medis akan dicoret sesuai tahun
kunjungan terakhir pasien
 Simbol lainnya
22
 ┼ : artinya pasien dinyatakan telah meninggal dunia
♀ : artinya jenis kelamin perempuan
♂ : artinya jenis kelamin laki-laki
- Singkatan yang boleh digunakan dan sebaiknya tidak digunakan sebagaimana tersebut
dalam lampiran pada pedoman pelayanan ini

G. Klasifikasi Penyakit
Klasifikasi penyakit adalah pengelompokan ke dalam bentuk kode dengan
menggunakan huruf atau angka dan atau kombinasi huruf dan angka dalam rangka
mewakili komponen data penyakit.
Diagnosis dan prosedur/ tindakan yang ada didalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya di indeks agar mempermudah perencanaan menejemen dan riset
bidang kesehatan
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yangmempengaruhi kesehatan. Sejak tahun
1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit Revisi – 10 International Classification of Disease and Related
Health Problem menggunakan kombinasi huruf dan angka.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yangmenangani rekam medis tersebut yaitu :
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kwajiban, hak dan tanggungjawab
dokter (tenaga medis) yang merawat pasien, oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuaii dengan ketentuan yang ada
pada buku ICD-10. Tenaga rekam medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenannya untuk hal yang kurang jelas atau kurang lengkap yang
membuat diagnosis tersebut.
Setiap pasien nselesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap, maka dokter harus segera memberikan diagnosa akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis di runag rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang ada di masin- masing ruang rawat nap tersebut. Untuk lebih
meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus memberikan
koding sesuai dengan klasifikasi yang sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, sebagai tindakan lain juga harus di koding sesuai dengan klasifikasi
masing-masing

23
 Fungsi ICD -10 sebagai sistem klasifikasi dan masalah kesehatan digunakan
untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas
Penerapan pengkodean ICD -10 digunakan :
- Mengindeks pencatatan penyakit di sarana pelayanan kesehatan
- Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis
karakteristik pasien dari sarana pelayanan kesehatan
- Pelaporan nasional morbiditas dan mortalitas
- Tabulasi dan pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan
kesehatan
- Analisa pembiayaan pelayanan kesehatan
- Untuk penelitian epidemiologi klinis
Penggunaan ICD- 10
Dalam penggunaan ICD-10 perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara
pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pengkodean dilakukan melalui
tahap pencarian istilah di buku ICD-10 volume 3, kemudian mencocokan kode yang
ditemukan dengan yang ada di buku ICD-10 volume 1. Petunjuk dan peraturan
morbiditas serta petunjuk dan peraturan kode mortalitas yang terdapat pada buku ICD-10
volume 2 hendaknya disesuaikan dengan benar. Secara garis besar proses pengkodean
dilakukan atanra lain sebagai berikut :
- Peraturan umum
Baca dan pahami berbagai macam konversi tanda baca di buku ICD-10 volume 2.
Adanya sistem klasifikasi ganda (system dagger = tanda sangkur, asterik = tanda
bintang ) adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-titik, titik garis, berbagai tanda
kurung (kurung biasa, kurung segi empat, dan kurung kurawal ), NOS, NEC, use
additional code dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah tertulis di volume 1
dan 3.
Pada volume 3 banyak terdapat tanda kurung biasa, tanda tunjuk silang dan tanda
titik garis yang masing-masing mempunyai makna yang sangat berarti dandapat
mempengaruhi penentuan pilihan kode yang benar dan akurat, dan cenderung
menimbulkan kesalahan pemilihan kode apabila pengkode tidak mentaatinya.
- Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode
 Tentukan type pernyataan yang akan dikode dan buka buku ICD-10 volume
3 aplhanumerical index (kamus). Bila pertanyaan adalah istilah penyakit
atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada bab I-XIX dan XXI volume
1, gunakan ia sebagai leadterm untuk dimanfaatkan sebagai pandusan
menelusuri istilah yang dicari pada unit I indek (volume 3). Bila pertanyaan
adalah penyebab luar (eksternal cause) dari cidera (bukan nama penyakit)
yang ada di Bab XX (volume 1) lihat dan cari kodenya pada unit II di indek
(volume 3)
24
  Leadterm (kata kunci ) untuk penyakit dan cidera biasanya merupakn kata
benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan
menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebagai kata kunci atau panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada
yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan kata
penemu ) yang tercantum di dalam index sebagai leadterm
 Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan dipilih pada volume 3
 Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah leadterm ( kata
dalam tanda kurung = modifer, tidak akanmempengaruhi kode). Istilah lain
yang ada dibawah leadterm (dengan tanda (-) minus = idem = indent 0 dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan
 Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan perintah see
dan see also yang terdapat dalam index
 Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di index dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti isian untuk posisi tambahan yang tidak ada dalam
volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam index
(volume 3) perhatikan juga untuk membubuhi kode tambahan (additional
code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatanya dalam pengembangan
index penyakit dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas
 Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian
bawah suatu bab (chapter), katagori atau sub katagori
 Tentukan kode yang anda pilih
 Lakukan analisa kuntitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk
memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis
utama diberbagai formulir rekam medis, guna menunjang aspek legal rekam
medis yang dikembangkan
- Perturan morbiditas
 Kondisi utama/ Diagnosis utama
Kondisi utama adalah diagnosis/ kondisi kesehatan yang menyebabkan
pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan pada
akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber
daya pengobatannya. Pengkodean morbiditas sangat bergantung pada
diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang
bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien, yang akan dijadikan
dasar pengukuran statistik mobiditas. Gejala, tanda, alasan kontak dengan
pelayanan kesehatan, kondisi ganda dapat dijadikan sebagai kondisi utama

25
 apabila sampai akhir suatu episode suatu perawatan tidak dapat ditegakkan
diagnosis utama pasien. Hal yang perlu dicatat untuk pengkodean yang
spesifik yaitu kondisi suatu sekel (sequel, gejala sisa) penyakit, akut atau
kronis neoplasma, cidera dan penyebab eksternal. Apabila dokter yang
merawat atau bertanggung jawab tidak dapat menetapkan keadaan pasien
atau tidak mungkin memberikan penjelasan lebih lanjut, maka kondisi
utama baru dipilih melalui lima ketentuan/ aturan/ rules yang disediakan
dalam ICD-10 volume 2, pemilihan rule yang diterapkan harus menjamin
bahwa kondisi utama yang dipilih dan kode menggambarkan kondisi yang
dapat dipertanggung jawabkan dalam suatu episode pelayanan. Pengkodean
harus memahami dan terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu
menggunakan ketentuan rules MB1-MB5 ini. Ada baiknya apabila dokter
sebagai provider asuhan medis klinis pasien juga memahami makna aturan
penggunaan peraturan (rule) terkait. Diagnosis sekunder, ko morbiditas,
diagnosis pengikut dan komplikasi
 Diagnosis sekunder
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada
saat pasien masuk atau terjadi selama episode pelayanan
ko morbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis atau kondisi lain
saat masuk dan membutuhkan pelayanan/ asuhan khusus setelah masuk dan
selama dirawat
 Komplikasi
Komplikas adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan sewaktu episode pelayanan baik yang disebabkan
oleh kondisi pasien yang ada atau muncul sebagai akibat dari pelayanan
yang diberikan kepada pasien
Ketiga kondisi tersebut harus diberi kode untuk keperluan ruma sakit dan untuk
perencanaan dan penagihan biaya.
Untuk pelaporan secara kelompok bagi penyebab tunggal mobiditas yang
diambil adalah kondisi utama, sedangkan untuk mengindekkan kode semua
kondisi ini harus dicatat, dikode untuk kemudian disimpan agar memenuhi
kebutuhan yang lebih luas.

H. Pengolahan dan Analisa Data

- Perakitan/ Assembling Rekam Medis
Perakitran dan pengendalian penggunaan rekam medis baik baru maupun lama
merupakan salah satu tugas dan tanggungjawab Rekam Medis yang dilakukan oleh
petugas bagian assembling. Dokumen rekam medis rawat inap disusun berdasarkan

26
 urutan sesuai kebutuhan masing-masing sebagaimana tersebut dalam lampiran 1 pedoman
pelayanan ini tentang jenis formulir rekam medis yang digunakan.
Selain itu bagian assembling juga melakukan penganalisaan mutu terhadap rekam
medis yaitu dengan memeriksa isi rekam medis yang mengandung unsur
ketidaklengkapan pengisian maupun jumlah lembaran-lembaran rekam medis.
Catatan – catatan yang digunakan :
 Buku catatan ketepatan dan kelengkapan pengisian RM
 Buku Ekspedisi pengembalian RM yang tidak lengkap
Jaringan prosedur yangmembentuk sistem
 Prosedur assembling
 Prosedur pengembalian RM revisi
 Prosedur peminjaman dan pengembalian RM
Unsur – unsur pengendalian
 RM harus terisi lengkap maksimal 1x24 jam sejak pasien KRS
 Pengembalian RM rawat inap paling lambat 2x24 jam setelah pasien KRS
 Apabila dokumen rekam medis tidak lengkap batas waktu pengisian adalaha 14 ahru
terhitung sejak pasien dinyatakan pulang, dan tuntuk pasien yang dilakukan
pemeriksaan PA batas waktu melengkapi adalah 30 hari
 Pengembalian menggunakan buku / lembar ekspedisi
 Setiap peminjaman harus menggunakan buku ekspedisi dan tracer sebagai petunjuk RM
yang keluar
 RM yang telah diproses assembling dan coding dan indeksing harus segera
dimasukkan / disimpan di rak penyimpanan

- Coding Dan Indeksing

Setelah dilakukan proses perakitan dan analisa kelengkapan secara kualitatif dan
kuantitatif dari bagian assembling kemudian dilakukan proses pengkodean dan
pengindekan. Dalam proses pengkodean menggunakan buku ICD-10 dan ICD 9 CM,
sedangkan pengindekan dilakukan dengan cara memasukkan data (entry data) di
komputer
Dokumen yang digunakan:
 Dokumen rekam medis rawat inap pasien yang telah disetor ke unit rekam medis
 Buku ICD-10 volume 1, 2 dan 3
 Buku ICD 9 CM
Catatan – catatan yang digunkan
 Buku pintar
 Buku Ekpedisi
Jaringan prosedur yang membentuk sistem
 Prosedur analisa dokumen

27
 Prosedur assembling
 Prosedur coding dan indeksing
 Prosedur pengunaan buku ICD-10
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Di dalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis- jenis indeks
 Indeks pasien (KIUP)
 Indeks penyakit
 Indeks dokter
 Indeks kematian

- Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan dan analisa merupakan bagian yang mempunyai tugas dan tanggung jawab
dalam pengumpulan, pengolahan, pengalisaan dan dilanjutkan dengan menyajikan
laporan baik laporan dalam rumah sakit maupun keluar rumah sakit
Tugas dan fungsi bagian pelaporan rekam medis
 Mengumpulkan data dari instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat, instalasi rawat
inap dan instalasi penunjang medis
 Mengolah data yang dikumpulkan dari instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat,
instlasi rawat inap dan instalasi penunjang medis
 Membuat evaluasi data yang telah dikumpulkan untuk melihat meningkatkan dan
pemanfaatan rumah sakit
 Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
Dokumen yang digunakan
 Sensus harian
 Laporan bulanan dari unit pelayanan
 Formulir pelaporan yang telah ditentukan, baik manual maupun elektronik
Catatan – catatan yang digunakan
 Buku ekspedisi
 Buku catatan evaluasi pengiriman data dasar laporan
Jaringan prosedur yang membentuk sistem
 Prosedur analisa dokumen
 Prosedur assembling
 Prosedur coding dan indeksing
 Prosedur penggunaan buku ICD-10
Unsur-unsur pengenadlian
 Digunakan buku pedoman penyusuna laporan revisi terbaru
 Pengumpulan data dasar tepat waktu

28
  Terkirimnya laporan sesuai dengan jadwal pengiriman laporan
 Pelaporan rumah sakit merupakan alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan segera, cepat, tepat, dan akurat guna menunjang proses
menejemen serta dapat digunakan untuk mengevaluasi kegiatan yang telah
dilaksanakan.

- Analisa
 Analisa Mutu Rekam Medis
Melakukan analisam utu terhadap rekam medis dengan dua cara yaitu analisa
kuantitatif (jumlah) dan analisa kualitatif (mutu). Dalam rekam medis mengandung
unsur mutu.

Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab
merekalah yang melaksanakan perekaman medis.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, disebutkan:
Pasal (2)
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik
Pasal (6)
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan /atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
Pasal (5)
Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
tenaga dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
secara langsung
Tujuan analisa mutu rekam medis
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi refrensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai peraturan yang ada
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance)
 Membantu penetapan pengkodean diagnosis dan tindakan
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
Penanggung jawab terhadap mutu rekam medis
 Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis harus mengisi formulir rekam medis
dengan jelas, benar dan tepat waktu. Perawat yangmenyatukan lembaran-lembaran
formulir sesuai kronologi jangan sampai ada formulit yang terlepas atau berceceran
 Petugas rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang dalam
perekaman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
 Analisa Mortalitas dan Operasi
 Analisa Morbiditas

29
 Analisa morbiditas merupakan analisa data dengan diagnosis yang normal yang
dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilitas fasilitas
pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk
perencanaan menejemen dan riset. Proses tersebut diawali dengan dilakukannya
koding terhadap diagnosa dengan menggunakan ICD-10. Hasil dari koding
tersebut merupakan data tabulasi yang digunakan untuk menampilkan data
sepuluh penyakit terbanyak dari masing-masing unti pelayanan.
 Analisa Kualitatif dan kuantitatif
 Analisa kualitatif
Analisa yang ditujukan kepad mutu dari setiap lemabaran rekam medis.
Petugas akan mengadili dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai
dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif melitpui penelitian
terhadap pengisian lembar rekam medis yung diisi oleh tenaga medis,
paramedis dan unit penunjang lainnya. Ketidak lengkapan pengisian rekam
medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis
mencerminkan baik tidakknya mutu pelayanan di rumah sakit, dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi
rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
 Analisa kuantitatif
Analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran –lembaran rekam medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedis, dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam
medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum.
Ketidaklengkapan rekam medis pasien dari lembaran-lembaran tertentu agar
segera menghubungi ke ruangan dimana pasien tersebut dirawat
I. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
 Pengendalian rekam medis
Permintaan terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien berobat kembali,
maka petugas penyimpanan membuat tracer sebagai bukti permintaan berkas rekam
medis yang dimaksudkan untuk dikeluarkan dari rak penyimpanan oelh petugas
filling. Selanjutnya dicatat dalam buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis.
Permintaan untuk kepentingan administrasi keuangan (asuransi) makan harus mengisi
bon permintaan dan waktu yang diberlakukan selama 2x24 jam berkas harus
dikembalikan ke ruang penyimpanan
Permintaan tidak langsung atau melalui telepon hanya sebagai informasi untuk
disiapkan, tetapi pengambilan berkas tetap diambil sendiri oleh petugas yang
meminjam atau yang diberi kuasa.
 Penyimpanan rekam medis

30
 Berkas rekam medis atau rekam kesehatan elektronik adalah untuk menyimpan
data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan
sejumlah sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara
mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik.
Kegiatan penyimpanan data/ informasi harus disertai dengan upaya perbaikan
kinerja menejemen secara sehat. Menjaga keamanan dalam menyimpan data/
informasi, unsur keakuratan data dan kemudahan akses menjadi tuntutan pihak
organisasi pelayanan kesehatan. Praktisi kesehatan serta pihak ketiga yang berwenang.
Sedangkan pihak yang membutuhkan data/ informasi harus senantiasa menghormati
privasi pasien. Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan, dan keselamatan
adalah yang membentengi data/ informasi dalam rekam medis kertas maupun
elektronik. Dengan demikian berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan
data/ informasi lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga empat
unsur tersebut.
Dalam konsep pelayanan kesehatan dikenal istilah privasi, kerahasiaan dan
keamanan yang dapat dijelaskan sebagai berikut.
Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam medis
kesehatan pribadinya
Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien dengan
cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan
informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang.
Keamanan adalah perlindungan privasi seseorang dan kerahasiaan rekam
medisnya. Dengan kata lain keamanannya memperbolehkan pengguna yang berhak
untuk membukan rekam kesehatan. Dalam pengertian yanglebih luas keamanan juga
termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan
data akibat ulah yang tidak berhak.
Agar rekam medis sesuai dengan tujuan terdapat beberapa syarat yang harus
dipenuhi. Terutama tentang bagaimana rekam medis tersedia bagi pengguna yang
berwenang dan data disimpan dan ditangani. Untuk itu ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan yaitu untuk perihal akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai
sumber dan efisien. Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 pasal (8) :
 Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib simpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu lima (5) tahun terhitung dari tanggal terakhir kunjungan atau
dipulangkan
 Setelah batas waktu lima (5) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis

31
  Ringkasan pulang dan persetujuan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus disimpan untuk jangka waktu (10) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut
 Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan (2), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
 Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu (2) tahun terhitung dari tanggan terakhir pasien
berobat
 Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dilampaui rekam medis
dapat dimusnahkan.
Penerapan sistem penyimpanan rekam medis/ kesehatan adalah menggunakan
sistem sentralisasi dimana tempat penyimpanan berkas rekam medis rawat inap
dan rawat jalan menjadi satu tempat yaitu di unit rekam medis.
 Sistem penjajaran rekam medis
Sistem penjajaran yang digunakan alah sistem angka akhir. Disini menggunakan 6
digit angka yang dikelompokkan masing-masing dari 2 angka. Angak pertama adalah
2 angka yang paling akhir yaitu bagian kanan, kemudian 2 angka yang terletak
dibagian tengah, dan 2 angka yang terletak paling kiri.
 Fasilitas fisik ruang penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu yang baik,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan bagi suatu ruang
penyimpanan rekam medis sangat membantu memlihara dan mendorong semangat
kerja dan produktifitas petugas.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai :
 Rak rekam medis
 Sampul pelindung rekam medis
 Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis
 Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis harus dilakukan
kegiatan cek kelengkapan lembar rekam medisnya, termasuk sampulnya bila
rusak harus diganti.
 Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis
 Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan treser/ bon peminjaman untuk yang
rekam medisnya belum dikembalikan
 Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum tidak disimpan ditempat
penyimpanan biasa harus disimpan di ruangan kepala instalasi rekam medis dan
ditempat penyimpanan bisa diberi petunjuk/ outgide

32
  Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak–rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya
 Rekam medis yang dalam proses/ dipakai oleh petugas rekam medis harus
diletakkan di meja/ rak khusus dengan maksud rekam medis tersebut setiap saat
dapat dipergunakan
 Rekam medis yang tepat dijadikan 2 atau 3 jilid
 Petugas yang bertanggung jawab terhadap kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan kegiatan secara periodik meliputi jumlah rekam medis yang keluar dari
rak, jumlah rekam medis yang tidak ditemukan, jumlah rekam medis yang salah
simpan
 Pendistribusian berkas rekam medis
Pendistribusian berkas rekam medis untuk memenuhi permintaan untuk kepentingan
her opname, diambil oleh petugas runagan yang meminjam dengan tanda tangan
langsung ke unit rekam medis
 Tata cara pengambilan kembali rekam medis
 Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda
keluar/ kartu peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis tatapi juga bagi petugas rekam medis itu sendiri
 Sesorang yang menerima/ meminjam berkas rekam medis berkewajiban untuk
mengambalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu
 Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan
 Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjamkan rekam medis, untuk dibawa keruang kerjannya selama jam kerja,
tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang kerja rekam medis pada
akhir jam kerja
J. Pemusnahan Rekam Medis
Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan
pemusnahan dokumen rekam medis adalah Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam
medis dan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik No.HK.00.06.1.5.01160 tahun
1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekkam medis dan pemusnahan
rekam medis di rumah sakit.
Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu
dilakukan kegiatan penyisiran dokumen rekam medis, retensi dokumen rekam medis,
Penilaian guna rekam medis, pengabadian dan pemusnahan formulir-formulir rekam
medis.
 Perencanaan terhadap rekam medis tidak aktif

33
 Unit rekam medis tidak memiliki ruang penyimpanan yang cukup luas. Sebagian
mengalami keterbatasan ruang penyimpanan. Suatu rencana yang pasti tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga tersedia ruang
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
269/MENKES/PER/III/2008, maka kegiatan penyusutan berkas rekam medis
dilakukan untuk menentukan berkas rekam medis aktif yang masih harus disimpan dan
berkas rekam medis yang tidak aktif untuk disusutkan/ dikeluarkan dari ruang
penyimpanan. Dan selanjutnya disimpan dalam media elektronik.
 Penyusutan
Penyusutan adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara :
 Memindahkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak ke rak tidak aktif atau alih
medis elektronik
 Mengahapuskan berkas rekam medis yang telah dialih mediakan dengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tujuan kegiatan penyusutan adalah :
 Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru
 Tetap menjaga kualitas pelayanan denan mempercepat penyiapan berkas rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan
 Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna

 Batas waktu penyimpanan

Batas waktu penyimpanan berkas rekam medis dikelompokkan sebagai berikut :
Catatan :
 Rekam medis rawat jalan in aktif wajib disimpan selama 2 tahun atau mengikuti
kasus penyakitnya
 Rekam medis rawat inap tidak aktif wajib disimpan selama 2 tahun, kecuali kasus
jiwa selama 5 tahun
 Berkas rekam medis anak disusutkan menurut kebutuhan tertentu
 Masa penyimpanan berkas rekam medis
Masa penyimpanan berkas rekam medis ditentukan lebih lama dari ketentuan
tercantum diatas, untuk kasus-kasus :
 Riset dan edukasi
 Kasus yang terlibat kasus hukum (legal aspek ) setelah ada ketentuan hukum
 Yang digunakan untuk kepentingan tertentu

34
  Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedic, kusta dan mata
 Perkoasaan, HIV, penyesuaian kelamin, pasien orang asing, kasus adopsi, bayi
tabung, cangkok organ dan plastik rekonstruksi
 Proses selanjutnya setelah berkas rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan,
dilakukan pemilahan terhadap data yang mempunyai nilai guna yang
dikelompokkan seperti :
a. Data administrasi : identitas pasien , formulir pengesahan untuk pelepasan
informasi, korespodensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman izin,
otorisasi (pemberian hak kuasa).
b. Data klinis : resume medis, laporan dan hasil prosedur diagnostik dan
terapeutik termasuk laporan pembedahan, anastesi, dan identitas bayi.
 Jadwal retensi berkas rekam medis
Salah satu kegiatan yang diperlukan dalam penyusutan dalah jadwal retensi aktif.
Jadwal retensi merupakan daftar berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai Permenkes No. 269?MENKES/PER/III/2008.
 Penghapusan berkas rekam medis
Penghapusan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip/ rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Kegiatan ini bisa dilakukan
oleh pihak ke tiga namun tetap memgang ketentuan yang ditetapkan.
 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya : Bagian umum dan humas, unti pelayanan,
instalasi rekam medis dan komite medis
 Berkas rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu
 Membuat pertelaan arsip bagi arsip / berkas rekam medis yang telah dinilai
 Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim ke pemilik rumah sakit dan Dirjen
Yanmed Depkes RI
K. Pelepasan Informasi
Dalam kaitan kegiatan pelepasan informasi, pengungkapan informasi terdapat 3 masalah
etik :
 Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle )
 Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (lanket
authorization)
 Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan sekunder
(secondary release)

35
 Secara traditional standar pengungkapan informasi adalah kebutuhan untuk mengetahui.
Apabila suatu asuransi menerima permintaan bayar dari seorang pasien abgi operasi yang
dijalaninya, maka surat permintaan informasi dikirimkan kerumah sakit dan professional
rekam medis/ petugas yang ditunjuk memeriksan legitimasi secara seksama :
 Membandingkan tanda tangan pasien pada surat tersebut dengan tanda tangan yang
telah diperolehnya saat perawatan
 Meneliti tanggalnya untuk memastikan, sehingga dapat dipastikan bahwa pasien
menyadari atas informasi apa yang di otorisasikannya untuk diungkapkan
 Meneliti kebenaran bahwa perusahaan asuransi tersebut adalah perusahaan yang sesuai
dengan polis asuransi yang dimiliki pasien
 Meneliti tentang informasi apakah yang diminta dan apakah peminta memang
berwenang meminta informasi tersebut.

Adapaun untuk peosedur pelepasan informasi rekam medis internal

1. Peminjaman rekam medis dilaksanakan dengan pemesan melalui telepon terlebih dahulu
maupun dating sendiri.
2. Pengambilan dokumen rekam medis menggunakan bon peminjaman yang telahdiisi oleh
petugas ruangan.
3. Bagian penyimpanan mengambilkan dokumen yang dipinjam
4. Bagian penyimpanan menyerahkan dokumen yang dipinjam kepada petugas ruangan.
5. Bagian penyimpanan mengembalikan sampul pelindung ke rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis yang dipinjam serta menulis nomor rekam medis pada kartu
keluar dokumen rekam medis 6. Selama dokumen rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan menjadi tanggung jawab bagian penyimpanan.
6. Selama dokumen rekam medis berada di ruang rawat inap atau sedang dipinjam menjadi
tanggung jawab perawat ruangan yang meminjam
Pelepasan informasi rekam medis untuk keperluan penjaminan biaya pasien :
a. Pihak pasien/keluarga pasien menyerahkan formulir asuransi / jaminan perusahaan atau
menyerahkan Kartu Asuransi (Askes, Jamsostek, Nayaka, Admedikadll)
b. Mencarikan dokumen yang dikehendaki
c. Mengisi identitas pada formulir asuransi dan juga surat kuasa atau permintaan data medis
pasien
d. Menyerahkan formulir asuransi beserta dokumen rekam medisnya keruangan dimana ada
nama dokter yang merawat pasien tersebut
e. Menyerahkan formulir asuransi yang sudah diisi oleh dokter kepada pemohon.
f. Menyelesaikan administrasi ( penyerahanfoto copy KTP yang mengambil,
menandatangani bukti penyerahan formulir, dll ) pengisian formulir asuransi yang sudah
selesai diisi oleh dokter yang merawat.

36
 Penyalahgunaan otorisasi yang tidak tertentu. Pasien kadangkala menandatangani otorisasi
yang tidak tertentu tanpa memahami implikasinya. Permintaan informasi kemudiaan dapat
menggunakan untuk bertahun-tahun. Masalah pada kasus demikian adalah bahwa pasien
tidak dapat mengantisipasi penggunaan otorisasi tersebut dikemudian hari.
Pelepasan informasi kepada pihak lain muncul semakin sering sejak era komputerisasi
informasi kesehatan. Suatu permintaan yang sah dapat diproses untuk pembayaran tagihan
asuransi, tetapi mungkin tidak menjamin keamanan di kemudian hari. Permintaan pertama
dapat meneruskan informasi kepadap ihak lain tanpa otorisasi pasien lagi
Dalam kaitanyya dengan pengungkapan informasi pasien. Peran kaidah dasar moral sebagai
berikut :

 Autonomy, mengakibatkan professional MIK harus memastikan bahwa pasienlah yang

memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatan, bukan pasangan
ataupun pihak ketiga maupun keluarga
 Benefience, mengakibatkan professional MIK harus yakin bahwa informasi hanya
diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan
perbuatan menguntungkan atau untuk kepentingan pasien, misalnya kepada perusahaan
asuransi dalam rangka pembayaran klaim
 Nonmaleficence, mengakibatkan professional MIK harus yakin bahwa informasi tidak
diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien
misalnya, perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan deskrimasi
 Justice, mengakibatkan professional MIK harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang.
Selanjutnya undang – undang praktik Kedokteran memberikan peluang pengungkapan
informasi kesehatan secara terbatas, yaitu pasal 48 ayat (2) :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
 Permintaan pasien sendiri
Sedangkan pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan bahwa :
 Penjelaskan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang –
undangan .
 Permintaan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peratuan
perundang-undangan.

L. Informed Consent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku di
rumah sakit. Jika pasien hanya datang untuk berobat jalan, maka aspek hukum yang
37
diterimanya relatif lebih sederhana daripada pasien yang harus rawat inap. Dari hubungan
ini terlihat bahwa setiap pasien yang dapat pelayanan tersebut mempunyai hak
unutkmemperoleh atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak
tersebut kepada pasien.
Didalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien dikemukakan dengan dua cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :
 Persetujuan langsung yang berarti pasien atau wali segera menyetujuai usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau
tulisan
 Persetujuan secara tidak lengsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang dilakukan secara
jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien,
tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga dapat berfikir dan
menetapkan keputusan dokter dapat meminta persetujuan.
Penatalaksanaan pemberian persetujuan tindakan kedokteran di jadikan sebagai acuan bagi
seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga kesehatan Rumah Sakit Umum An – Nisaa’
dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran.
1. Mengucapkan salam
2. DPJP menjelaskan rencana tindakan medis yang akan dilakukan secara lengkap
dengan bahasa yang mudah dimengerti. Penjelasan tersebut dicatat dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang
memberikan penjelasan.
3. Dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat
dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
4. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Dasar Diagnosis
c. Tindakan Kedokteran yang akan dilakukan
d. Indikasi Tindakan
e. Tatacara melakukan tindakan
f. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
g. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
h. Komplikasi
i. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
j. Alternatif tindakan lain dan resikonya

38
 5. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada
dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.
6. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
7. Persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam
keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.
8. Pasien menandatangani surat persetujuan tindakan medis atau perawatan yang
disaksikan oleh saksi dan dokter.
9. Mengucapkan terimakasih pada pasien dan keluarga.
M. Informed Consent Bila Pasien tidak Kompeten
Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam pengambilan keputusan dalam
proses asuhan/ tindakan adalah dengan jalan memberikan persetujuan untuk dapat
memberikan persetujuan, seorang pasien menerima penjelasan tentang faktor-faktor
terkait dengan rencana asuhan yang pelaksanaanya harus ada persetujuan khusus
(informed consent).
Persetujuan khusus harus diperoleh sebelum di lakukan prosedur atau tindakan tertentu
yang beresiko tinggi. Proses pemberian persetujuan khusus diatur oleh Rumah Sakit
melalui regulasi yang jelas sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.
Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung atau saudara-saudara kandung.
2. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostic, terapiutik
atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
3. Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
4. Tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
5. Dokter atau dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

39
6. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
a. Ayah :
- Ayah Kandung
- Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
b. Ibu :
- Ibu Kandung
- Termasuk “Ibu” adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat
c. Suami :
Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Istri :
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri
persetujuan/penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
e. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang
belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau
orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
f. Induk Semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mangawasi serta ikut
bertangung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari
anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah
tangga yang belum dewasa.
g. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang
secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi
kehidupan seseorang, mencakup Gangguan Mental Berat, Retardasi Mental
Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis.
h. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
Tujuan
a) Melaksanakan persetujuan tindakan kedokteran sesuai dengan Undang-Undang dan
Permenkes yang berlaku.
b) Sebagai dasar dalam pendokumentasian persetujuan tindakan kedokteran dalam rekam
medik pasien.
Hal-hal yang diperhatikan di dalam Persetujuan Tindakan Kedokteran

40
a) Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
b) Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
c) Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1. Ayah/ Ibu Kandung
2. Saudara – saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Ayah/ Ibu Adopsi
b. Saudara – saudara Kandung
c. Induk Semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah/ Ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara – Saudara Kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
a. Wali
b. Curator
6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medic diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Suami/ Istri
b. Ayah/ Ibu Kandung
c. Anak- anak Kandung
d. Saudara – saudara Kandung
Yang berhak menandatangani informed consent adalah :
1. Pasien dewasa 21 tahun atau sudah menikah dalam keadaan sehat
2. Keluarga pasien bila umur pasien 21, pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar, atau
pingsan.

41
 3. Pasien ≤21 tahun/ sudah menikah dibawah pengampuan dan gangguan mental,
persetujuan diberikan pada wali.
4. Pasien <21 tahun atau belum menikah dan tidak punya wali/ wali berhalangan,
persetujuan diberikan pada keluarga atau induk semang/ yang bertanggung jawab pada
pasien.
5. Dalam keadaan pasien tidak sadar dan tidak ada wali/keluarga terdekat dan dalam
keadaan darurat yang perlu tindakan medik segera tidak dibutuhkan informed consent
dari siapa pun.
Informed Consent Menginformasikan Tentang :
Diagnosis (Working Diagnosis/ WD & Differential Diagnosis/ DD), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tatacara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.
Sebuah tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus mendapatkan
persetujuan secara tertulis dan ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/ atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran. Keputusan untuk melakukan
tindakan kedokteran pada saat gawat darurat dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
dicatat di dalam rekam medik.
Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran saat gawat darurat, dokter atau dokter
gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau
kepada keluarga terdekat. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik
kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan. Pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis oleh yang memberi
persetujuan. Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran
menjadi tenggung jawab yang membatalkan persetujuan. Pemberian persetujuan tindakan
kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian
dalam melakukan tindakan kedokteran yang mengakibatkan kerugian pada pasien.

Penjelasan tentang tindakan kedokteran mencakup:

a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Dasar Diagnosis
c. Tindakan Kedokteran yang akan dilakukan
d. Indikasi Tindakan
e. Tatacara melakukan tindakan
f. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
g. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
h. Komplikasi
i. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
j. Alternatif tindakan lain dan resikonya

42
Penjelasan tentang diagnosa dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurangkurangnya
diagnosis kerja dan diagnosis banding
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabia tidak dilakukan tindakan

Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :

a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapiutik
ataupun rehabilitative
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternative tindakan
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko
dan komplikasi tersebut atau keadaa tak terduga lainnya.

Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)

Penjelasan tentang prognosis meliputi :

a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)

Ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit tentang Informed Consent:

a. Dokter/ perawat wajib memberikan informasi/penjelasan sebelum melakukan tindakan
medis.
b. Semua informasi yang dijelaskan baik lisan maupun tulisan dicatat/ didokumentasikan
dalam rekam medis.
c. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan pasien atau keluarga pasien.

43
d. Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien.
e. Formulir Informed Consent adalah suatu dokumen persetujuan tindakan medis yang harus
diisi serta ditandatangani, setelah diberi penjelasan oleh pihak rumah sakit dan diterima
dengan pengertian yang tepat dan benar oleh pihak pasien/keluarga pasien.
f. Yang berhak memberikan persetujuan :
1. Pasien yang kompeten dalam memberikan keputusan adalah pasien dewasa atau bukan
anak menurut peraturan perundang-undangan atau telah/pernah menikah, tidak
terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami
kemunduran perkembangan (retardasi) mental, sehingga mampu membuat keputusan
secara bebas.
2. Bila pasien tidak kompeten dalam memberikan keputusan mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya, maka keputusan dapat diberikan oleh
keluarga pasien yaitu suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara-saudara kandung atau wali/ induk semang.

Pasien tidak kompeten:

Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup
gangguan mental berat, retardasi mental sedang dan berat, dementia senilis
Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi keluarga dan secara medis dalam keadaan
gawat yang memerlukan tindakan medis segera dan untuk kepentingan itu tidak diperlukan
persetujuan dari siapapun

Tindakan kedokteran yang memerlukan Informed Consent adalah tindakan medis preventif,
diagnostik, terapeutik, rehabilitatif; tindakan invasif dan non invasif yang berisiko tinggi.

Untuk tindakan pengobatan:

Dokter/perawat memberikan informasi secara lisan kepada pasien/keluarga pasien tentang
tindakan pengobatan yang akan dilakukan seperti pemasangan infus, sonde, kateter dan
pemberian obat suntik. Semua tindakan tersebut boleh dilakukan oleh perawat.
Untuk tindakan diagnostik invasif dan non invasif:
Dokter yang merawat memberikan informasi secara lisan kepada pasien/ keluarga pasien
tentang tindakan diagnostik invasif yang akan dilakukan.
Dokter yang akan melakukan tindakan non invasif memberikan informasi secara lisan kepada
pasien/keluarga pasien tentang tindakan diagnostik non invasif yang akan dilakukan seperti
USG, pemeriksaan radiologi dan lain-lain.
Dokter yang akan melakukan tindakan diagnostik invasif dan non invasif yang mempunyai
risiko tinggi memberikan informasi tentang indikasi, keuntungan dan risiko tindakan secara

44
lisan dan meminta persetujuan kepada pasien/keluarga pasien untuk tindakan diagnostik yang
akan dilakukan seperti: IVP dengan kontras, CT Scanning dengan kontras, dan lain-lain.
Dokter anestesi harus memberikan informasi secara lisan dan meminta persetujuan tertulis
kepada pasien/keluarga pasien, apabila akan dilakukan tindakan diagnostik invasif yang
memerlukan anestesi.

Untuk tindakan medis invasif dan operatif:

a. Informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan operasi dan anestesi
b. Informasi harus jelas disertai dengan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi
c. Persetujuan pasien/keluarga pasien harus diberikan secara tertulis dengan
menandatangani formulir Informed Consent
d. Dokter yang akan melakukan tindakan operatif dan dokter anestesi harus menandatangani
formulir Informed Consent sebagai bukti telah memberikan informasi dan penjelasan
secukupnya disertai tanda tangan 2 (dua) orang saksi yang salah seorang diantaranya
adalah perawat. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf
harus membubuhkan cap jempol /ibu jari tangan kanan
e. Formulir harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien

Untuk perawatan di HCU:

Dokter yang merawat memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang perlunya
perawatan di HCU dan kemungkinan yang bisa terjadi serta tindakan medis yang akan
dilakukan.

N. Visum et Repertum
Adalah bukti tertulis sebagai hasil laporan pemeriksaan kedokteran yang disediakan untuk
keperluan pidana, yang dapat digunakan untuk keterangan ahli penyidik atau penuntut
umum, sesuai dengan permintaan pihak yang berwenang.

O. Hak Akses Dokumen Rekam Medis

Dalam memberikan hak akses terhadap rekam medis harus bedasarkan perundang-
undangan yang berlaku. UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran sudah
mengatur bahwa setiap dokter dan dokter gigi dalam menyelengarakn praktik kedokteran
harus membuat rekam medis dan rekam medis ini harus dijaga oleh sarana pelayanan
kesehatn yang memberikan asuhan kepada pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis menyebutkan
bahwa meskipun informasi tentang identitas pasien , diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh klinisi,
petugas pengelola dan pimpinan sarana kesehatan, namun untuk memenuhi permintan
apartur negara penegak hukum atas perintah pengadilan dan memenuhi permintaan

45
 institusi/lembaga sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Permintaan tersebut harus
disampaikan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
Selain itu, permenkes ini juga mengatur mengenai kepemilikan, manfaat dan tanggung
jawab dalam mengelola Rekam Medis. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan dan isinya yang berupa ringkasan rekam medis merupakan milik pasien.
Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjamkan kepada siapapun kecuali petugas yang
berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali salinan rekam medis atas ijin tertulis
dari direktur Rumah Sakit Umum An-Nisaa’. Rumah sakit mengatur hak terhadap
informasi sesuai dengan jabatan dan wewenang setiap petugas. Permenkes No. 36 tahun
2012 tentang Rahasia Kedokteran mengatur bahwa semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kedokteran dan atau menggunakan data dan informasi tentang pasien wajib
menyimpan rahasia kedokteran, dimana kewajiban ini tetap berlaku meskipun pasien sudah
meninggal dunia. Pihak-pihak yang wajib menjaga rahasia kedokteran menurut permenkes
ini adalah 1) dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan 2) pimpinan fasilitas kesehatan 3) tenaga yang
berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan, 4) tenaga lainnya yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, 5) badan
hukum/ korporasi dan atau fasilitas pelayann kesehatan, 6) mahsiswa/ siswa yang bertugas
dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan atau menejemen informasi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
Prosedur akses rekam medis bagi petugas yang berwenang berdasarkan regulasi
tersebut di Indonesia sebagaimana telah dijelaskan di atas, berkas rekam medis tidak bisa
dibuka atau ditunjukkan pada pihak-pihak yang tidak berwenang karena akan menyalahi
perundang-undangan.
Dengan demikian hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada :
 Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien untuk mengetahui
informasi rekam medis pasien
 Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanan kepada pasien. Hak akses
informasi ini hanya terbatas pada pasien yang pernah diberikan pelayanan oleh petugas
tersebut
 Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku
 Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
 Informasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan administrasi dan
pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta kepentingan teknologi informasi guna
pengembangan menejemen informasi rumah sakit
Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
46
  Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka memenuhi
permintaan pengadilan
 Permintaan pasien sendiri
Untuk tenaga kesehatan yang mempunyai akses terhadap rekam medis:
 PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
 Tenaga Kesehatan Lain
 Dan staf Non Medis yang telah disumpah untuk menjaga rahasia kedokteran
Demi kerahasiaan informasi di dalam rekam medis pasien maka akses untuk memperoleh
data tersebut juga turut dibatasi hanya kepada pihak yang berwenang atau yang mempunyai
hak akses informasi tersebut. Untuk hak akses ke ruang rekam medis adalah para petugas
kesehatan yang mempunyai kewajiban simpan rahasia kedokteran, pemilik rumah sakit,
direktur, dan petugas yang mempunyai ijin dari direktur Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ dan
petugas non medis yang telah disumpah umtuk simpan rahasia kedokteran atau simpan
rahasia medis.

P. Persetujuan Umum (General Consent)

Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ wajib meminta persetujuan umum (general consent)
kepada pasien atau keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang beresiko rendah,
prosedur diagnostik, pengobatan medis lainya, batas-batas yang telah di tetapkan, dan
persetujuan lainya. Persetujuan umum diminta saat pasien dating pertama kali untuk rawat
jalan dan rawat inap.
Tata laksana dari persetujuan umum adalah sebagai berikut:
1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan pelayanan kesehatan yang
akan diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi :
a. Perawatan dan pengobatan : mengenai persetujuan untuk diberikan asuhan
keperawatan, pemeriksaan fisik dan prosedur diagnostic, atau terapi.
b. Hak dan tanggung jawab pasien : petugas memberikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Persetujuan pelepasan informasi : tentang kepada siapa saja informasi tentang
pasien boleh di berikan
d. Informasi rawat inap : informasi tentang tata tertib Rumah Sakit Umum An- Nisaa’
dan alur saat keluar.
e. Informasi biaya : pasien wajib membayar total biaya pelayanan sesuai ketentuan
Rumah Sakit Umum An- Nisaa’
f. Barang barang berharga milik pasien : barang pasien menjadi tanggung jawab
pasien dan keluarga sepenuhnya
47
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
a. Pasien/ Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang
dari Petugas.
b. Pasien/ Keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum.
c. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
3. Persetujuan Umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
4. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
5. Formulir persetujuan Umum Yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam berkas
Rekam Medis pasien.
6. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan.

48
 BAB V
LOGISTIK

A. Pengertian Logistik
Logistik disini dimaksudkan sebagai segala kegiatan perencanaan, pengorganisasian dan
pengawasan, pendistribusian, pemeliharaan dan penghapusan yang terkait barang. Yang
dilakukan secara efektif dan efisian untuk mencapai tujuan organisasi
Atas dasar tersebut logistik di instalasi rekam medis pada prinsipnya dapat dibagi
menjadi 4 hal:
Daftar Inventaris di Instalasi Rekam Medis
 Alat tulis kantor
 Buku tulis
 Stapler
 Penggaris
 Tipe X
 Isolasi
 Perforator
 Formulir cetakan
 Barang inventaris
 Almari penyimpanan dokumen rekam medis
 Almari stok formulir rekam medis
 Barang inventaris tidak termasuk dalam persediaan , namun disesuaikan dengan nilai
ekonomi dan anggarannya
Kegiatan operasional adalah pengadaan pencatatan, penyimpanan, pendistribusian,
pemeliharaan dan penghapusan
Tujuannya adalah :
 Mampu menyediakan barang sesuai dengan kebutuhan baik terkaut dengan jenis,
spesifikasi,jumlah, waktu, dan tempat
 Mampu menyediakan barang (berkas rekam medis, formulir-formulir) yang siap dipakai
 Mampu menjaga kondisi barang tetap optimal
 Mampu mencegah dan mngambil tindakan antisipasi terhadap berbagai penyimpangan
yang ada barang Inventaris tempat pendaftaran pasien
Alat tulis
 Bolpoin
 Penggaris
 Pensil
 Tipe X
 Stepler

49
  Penghapus pensil
Barang inventaris
 Meja computer
 2 Personal Computer
 Meja admission
 Pesawat telepon
 HP
 HT
B. Persediaan
Persediaan barang yang dibutuhkan untuk kegiatan pelayanan rekam medis diawali
dengan pengadaan kebutuhan barang. Diajukan setiap saat terutama saat persediaan sudah
hampir habis. Persediaan tersebut dapat berupa kebutuhan operasional pelayanan seperti
alat tulis kantor, lembar rekam medis, formulir, kartu pasien, dll.
C. Pencatatan
Pencatatan yang dilakukan adalah semua barang yang diterima dicatat dalam buku barang
masuk/ buku realisasi barang terhadap jenis barang, jumlah barang yang tersedia, jumlah
barang yang dibutuhkan dan jumlah pemakaian barang serta sisa barang yang tidak dapat
digunakan.
D. Pendistribusian
Pendistribusian dilakukan tiap hari di awal kerja, berdasarkan permintaan yang diajukan
dari unit kerja kebutuhan barang.
E. Penyimpanan
Penyimpanan adalah menyimpan barang yang diterima di suatu tempat yang aman tertat
dan mudah untuk diperoleh kembali
F. Pemeliharaan
Pemelihaan dilakukan terhadap barang yang tersimpan ditujuakn untuk tetap dipakai
dengan optimal terhadap barang yang disimpan/ stock
G. Penghapusan
Penghapusan adalah kegiatan menghilangkan terhadap barang yang sudah tidak digunakn
lagi dengan menyisihkan/ mengeluarkan dari tempat penyimpanan untuk selanjutnya
dikirim ke unit pengelolaan barang

50
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien atau patient safety adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Bagian Radiologi berusaha
meminimalkan kesalahan medis dan meningkatkan keselamatan pasien. Pemeriksaan
radiologi digunakan secara ekstentif dalam pemeriksaan pasien, sehingga kesalahan
radiologi memiliki dampak yang luar biasa terhadap keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
- Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD, adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
- Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC, adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
- Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC, adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
- Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC, adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
- Kejadian Sentinel, adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.

B. Tujuan
Tujuan dari keselamatan pasien di rumah sakit adalah:
1. Mengetahui penatalaksanaan, hambatan serta harapan yang berkaitan dengan
penatalaksanaan Patient Safety.
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit umumnya, khususnya di
bagian radiologi.
3. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Memastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.

51
 Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu
keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Menurut permenkes RI No 269 tentang rekam medis pasal 10 hal yang harus diperhatikan
dalam pengeloaan informasi pasien adalah :
1. Informasi tentang identitas , diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertent, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 Kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur negara penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
 Permintaan atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan

52
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Undang-undang No. 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko
bahwa, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Instalasi rekam
medis adalah instalasi yang termasuk dalam kategori seperti diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di instalasi rekam medis bertujuan untuk melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya di dalam dan diluar rumah sakit.
Dalam undang-undang dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Da;am hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yangmerupakan pekerja dalamkondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapa hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau k3 merupakan bagian tak terpisahkan dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis. Jaminan
keselamatan dan kesehatan akan meningkatkan produktifitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakat termasuk pegawai dari
bahaya kerja. Oleh karena itu pemerintah mengatur dan m engawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-undang No.1 Tahun 1970 tentang keselamatan
dan kesehatan kerja dimaksudkan untuk menjamin:
 Agar pegawai dan setiap orang berada di tempat kerja dalam keadaan sehat dan selamat
 Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien
 Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan
Faktor- faktor yangmenimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongan
pada tiga kelompok, yaitu :
 Kondisi dan lingkungan kerja
 Kesadaran dan kualitas pekerja
 Peranan dan kualitas menejemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standar kalitas atau bila sudah aus
 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruang terlalu panas atau
terlalu dingin

53
  Tidak tersedia alat atau pengaman / pelindung diri
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya termasuk kebakaran

B. Kelainan yang sering terjadi pada berbagai pekerjaan

Sering pegawai menghadapi desain kondisi pekerjaan yang tidak ergonomis. Hal ini
menyebabkan beberapa kelainan pada tangan, tungkai, sendi, punggung atau bagian
tubuh lainya, terutama disebabkan oleh pengulangan pekerjaan yang menggunakan
peralatan bergetar.
 Peralatan atau tenaga yang membutuhkan peralatan bergetar
 Menggunakan tenaga pada posisi yang tidak sehat
 Penekanan lebih pada bagian tangan, punggung, kaki atau sendi
 Bekerja diluar jangkauan tangan atau diatas kepala
 Bekerja dengan kecenderungan memakai punggung
 Mengangkat dan mendorong beban

C. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menerapkan program K3 di

InstalasiRekam Medis

No Pekerjaan Resiko Pengendalian

1 Pendaftaran Pasien Rawat a. Stress a. Konsisten dengan
Inap dan Gawat Darurat b. Kelelahan mata SOP
c. Tensio neck b. Penempatan
d. Carpal tunnel komputer yang
syndrome tepat
e. Trigger finger c. Istirahat selingan
f. Low back pain sambil menggerakkan
g. Dermatitis leher
d. posisi jari sejajar
keyboard
e. posisi siku setinggi
meja keyboard /
mouse
f. penyediaan kursi
ergonomis / dapt
diatur
g. mencuci tangan
segera setelah kontak
dengan pasien
2 Filling ( penyimpanan dan a. terjatuh a. penyediaan topang
pengambilan ) b. low back pain kaki yang stabil
c. kejatuhan berkas b. menggunakan
d. terkilir masker
e. gangguan c. menggunakan sarung
pernapasan tangan / cuci tangan
f. dermatitis sesegera mungkin
g. kelelahan mata setelah mengambil
h. suhu panas berkas
d. pencahayaan yang
cukup
e. ventilasi

54
 3 Pengolahan data / a. kelelahan mata a. penempatan
pelaporan b. tensio neck komputer yang tepat
c. carpal tunnel b. istirahat selingan
syndrome sambil
d. tringger finger menggerakkan leher
e. low back pain c. posisi jari sejajar
keyboard
d. posisi siku setinggi
meja / keyboard
e. penyediaan kursi
ergonomis atau
dapat diatur

D. Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah gangguan kesehtan dan
kecelakaan kerja
 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di ruang penyimpanan
 Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letakknya diatas harus tersedia tangga anti
slip
 Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak rak
penyimpanan
 Penerapan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas
 Perlu pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegaha debu dan pencegahan dari
masuknya binatang pengerat, rayap
 Pencegahan terhadap bahaya kebakaran

55
56
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Peningkatan dari pengendalian mutu rekam medis

Prinsip dasar upaya pengendalian mutu pelayan rekam medis adalah pemilihan
aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator-indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rekam medis. Indikator adalah ukuran
atau cara mengukur sehingga menunjukan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah sensitive tapi juga spesifik.
Standar adalah tingkat performance atau keadaan yang daoat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. Suatu norma atau
persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. Suatu ukuran atau patokan
untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip sebagai berikut
Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan :
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
Indikator yang dipilih
 Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses
 Bersifat umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada
golongan
 Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
 Dapat mendorong interensi sejak tahap pada aspek yang dipilih untuk dimonitoring
Mutu rekam medis adalah kelengkapan dan ketepatan dari berbagai sumber primer
menejemen rekam kesehatan. Kualitas pelayanan pasien cenderung berlawanan jika
kelengkapan data/ informasi yang benar tidak tersedia untuk pelayanan pasien. Apalagi
administrasi dan fungsi-fungsi lain seperti evaluasi kinerja klinis, sistem pembayaran dan
riset menjadi negatif tanpa kelengkapan dan keakuratan rekam medis.

B. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

Ruang lingkup : Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

57
 Definisi Operasional : Rekam medis yang lengkap, adalah rekam medis
yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤24 jam
setelah pasien selesai dari pelayanan rawat jalan
maupun pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesa,
rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Numerator :
Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam
periode waktu
Denumerator :
Jumlah rekam medis dalam periode waktu
Standar :
100%

Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya pelayanan di rumah sakit.
Kelengkapan rekam medis menitik beratkan pada 4 kriteria :
 Kelengkapan data sosial pasien (demografi), meliputi informasi tentang :
 Nama lengkap yang merupakan nama pasien sendiri
 Tanggal lahir
 Nomor rekam medis pasien
 Alamat lengkap
 Orang yang dapat dihubungi
 Tanda tangan persetujuan
 Kelengkapan bukti rekaman yang ada, yang dapat dipertanggung jawabkan secara
lengkap yaitu adanya :
 Data / informasi kunjungan yang memuat alasan
 Keluhan pasien
 Riwayat pemeriksaan
 Data tambahan (lab, usg, ekg, dll)
 Diagnosis / kondisi
 Rujukan (jika ada)
 Keabsahan rekaman, dikatakan memiliki keabsahan jika tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien atau surat persetujuan diberikan pasien / wali dalam rekam medis
diakhiri dengan membubuhkan / mengabsahkan tanda tangan
 Tata cara mencatat adalah aturan rekaman yang harus ditaati dan berdasarkan atas 4 hal,
yaitu:
 Pemberian tanggal
 Keterangan waktu
 Baris tetap
 Koreksi

58
C. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Penilaian mutu dokumen rekam medis salah satunya dapat dilakukan melalui analisa
kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis sering terjadi pada
pengisian nama dan nomor rekam medis. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam
medis akan menyulitkan petugas rekam medis dalam menggabungkan dokumen rekam
medis dengan dokumen rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.
Mutu dalam pengisian dokumen rekam medis memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal
46 ayat (1) :”setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat
rekam medis”. Selanjtunya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana
dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan”. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa, “setiap pencatatan rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan”.
 Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian (pencatatan) rekam medis. Dalam pelaksanaan review dokumen
rekam medis dilakukan oleh tenaga yang tahu tentang : 1. Jenis formulir yang
digunakan 2. Jenis formulir yang harus ada 3. Orang yang berhak mengisi formulir 4.
Orang yang harus melegalisasi penulisan
Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif :
I. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaa saat pelayanan pasien terkait
sedang berjalan atau pasien masih dirawat. Cara ini memudahkan koreksi dan akan
mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya
kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama
lengkap, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis
II. Retrospective Analysis yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan kepada pasien
telah selesai dilaksanakn yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun
hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Telaah rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan
berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada:
a) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada
ERM)
b) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan
informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin,
dokter yang merawat dan lainnya)
c) Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang
telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang

59
 d) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan
konsultasi
f) Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana
pelanan kesehatan
g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
h) Ringkasan riwayat pulang (resume) tercatat dengan lengkap
i) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan: semua
anastesi saat pra dan pasca operasi. Semua laporan operasi, laporan patologi dan
catatan perkembangan pasca operasi. Semua laporan ruang pemulihan ( recovery
room)
j) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal
dan akhir autopsi.

Komponen dari analisis kuantitatif adalah :

a) Review identitas pasien
Pemilahan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal
identitas pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama lengkap pasien.
Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan
kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis
akan lebih baik dari pada retrospectif analysisi.
b) Review pelaporan yang penting
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara
lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau
ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab, EKG, dll) jika ada. Lembaran kasus
tertentu yang terkadang dibutuhkan. Contoh laporan operasi, anastesi, hasil PA. Penting
ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitanya dengan peraturan pengisian.
c) Review otentikasi
Rekam kesehatan dikatakan memiliki ka\eabsahan bilamana tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam
kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.
Otentikasi dapat berupa tanda tanga, stempel milik pribadi, initial akses komputer,
password dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis
d) Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak
terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak
tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah

60
 lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian.
Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah
digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya
bahwa catatan tersebut salah menulis rekam medis pasien lain.

Pelaksanaan analisis kuantitatif

a) Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
b) Tentukan jadwal analisis (perhari, mingguan, bulanan)
c) Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obgyn, bedah, anak, atau semua rekam
medis)
d) Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
e) Siapkan peraturan /SOP/ petunjuk teknis/standar akreditasi/ peraturan staf medis
sebagai acuan analisis

Hasil analisis kuantitatif adalah :

a) Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan
kesehatan dengan segera
b) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
c) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
 Analisa kualitatif dokumen rekam medis adalah suatu review yang ditujukan terhadap
dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang ketidaklengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan
pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu
penyakit, serta isi catatan medis.
Adapun tujuan dilakukan analisis kualitatif yaitu:
1. agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi refrensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
2. menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu qyality assurance
3. membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit
4. bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan
5. komponen analisis kualitatis administratif

Analisis kualitatif administratif menelaah kelengkapan 6 unsur administratif

keperawatan yaitu:
- Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis
- Adanya hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan tindakan yang
dilakukan

61
 - Masukan konsisten
- Adanya hubungan antara data dalam rekam medis dengan informasi tentang kondisi
pasien
- Alasan pelayanan
Setiap pelayanan yang diberikan harus jelas alasan yang mendasarinya.
1. informed consent, diberikan bila ada tindakan medis khusus yang memerlukan
alternatif lain dan jelaskan secara tertulis. Alternatif yang diambil ditandatangani
pasien atau keluarga.
2. telaah rekaman, dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan
mempunyai kondisi yang baik, meliputi :
 mutakhir
Informasi dalam rekam medis dicatat segera, tidak ditunda hingga ke hari
berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam
waktu kurang dari 7 hari
 Tulisan terbaca
Dapat terbacanya masukan informasi berupa abjad dan angka yang ditulis dalam
rekam medis
 Singkatan baku
Penggunaan peristilahan medis yang sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan
atau sarana pelayanan kesehatan
 Menghindari sindiran
Tulisan medis dalam rekam medis tidak saling menjatuhkan sesama rekanan
 Pengisian tidak senjang
Pencatatan dilakkan setiap pasien ke klinik tanpa adanya kekosongan meski dalam
keadaan darurat, sehingga dapat dipertanggungjawabkan
 Tinta
Rekam medis hanya menggunakan tinta warna hitam dan biru dalam penulisan.
Khusus untuk suhu, nadi, pernafasan (grafik) boleh menggunakan warna merah
atau hijau.
 Catatan jelas
Kelengkapan informasi rekam medis berdasarkan urutan kronologis sesuai
tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan, sehingga informasi medis
jelas dan mudah dipahami
 Informasi ganti rugi
Sebagai informasi penanggung biaya perawatan pasien

Hasil dari kegiatan analisis kualitatif

a. Menemukan dokumen yang kurang lengkap
b. Menemukan kejadian-kejadian yang potensial dapat diperbaiki

62
c. Menemukan kekurangan yang terjadi pada asuhan pasien yang dapat mengakibatkan
adanya tuntutan ganti rugi
d. Menemukan isi rekam medis yang ditulis ualang atau diubah

Pelaksana analisis kualitatif

a. Berpengetahuan tentang proses penyakit, terminologi medis, ilmu anatomi dan
fisiologi, isi rekam medis
b. Berpengetahuan tentang semua kebijakan, standar operasional prosedur yang telah
ditetapkan institusi atau staf medis, standar perijinan akreditasi
Komponen analisis kualitatif
a. Kepastian diagnosis yang lengkap dan konsisten
b. Masukan dari segenap provider yang konsisten
c. Penetapan, kepastian alasan perawatan pasien dan jalannya pengobatan
d. Pendokumentasian yang berkaitan dengan informed consent
e. Penerapan dan pelaksanaan pendokumentasian yang baik dan memadai
f. Keadaan yang potensial terkena tuntutan

Implementasi analisis
Implementasi analisis pada saat pelayanan sedang berjalan perlu dievaluasi karena
menyangkut cost & benefit, oleh karena itu memerlukan personil dan material serta tempat
kerja. Dengan dilakukan analisis kualitatif ini maka akan menghasilkan peningkatan
presentase kelengkapan rekam medis, sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke
penanggung biaya yang juga akan meningkatkan income.

63
 BAB IX
ASPEK ETIK DAN HUKUM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
(REKAM MEDIS)

A. Pengertian Etik dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan

Tanggung jawab profesional menejemen informasi kesehatan / rekam medis
dalam melaksanakan tugasnya meliputi lingkup fungsi dan akyivitas yang luas, namun
demikian dapat dikatakan bahwa kewajiban etik yang utama dari profesional adalah
melindungi privasi dan kerahasiaan pasien. Kewajiban etik itu pula seharusnya mendasari
proses pembuatan keputusan.
Setiap profesional MIK/ perekam medis seharunya juga terbiasa dengan
ketentuan hukum berkaitan dengan kompilasi dan pemeliharaan catatan kesehatan pasien.
Selain itu tiap profesional MIK harus perhatian dengan bagaimana informasi kesehatan
digunakan dan kapan dapat diungkapkan. Di Indonesia, peraturan perundang- undangan
yang mengatur penyelenggaraan rekam medis dimuat dalam Undang-undang No.29 tahun
2—4 tentang Praktik Kedokteran, dan Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008. Selain itu juga terdapat ketentuan perundang-undangan
dengan penyelenggaraan MIK, seperti pasal KUHP tentang rahasia jabatan/ pekerjaan,
Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran, dan
kedua Undang-undang di atas.

B. Kaidah Dasar Moral

Kaidah dasar moral bagi tenaga kesehatan adalah benefivence nonmalaficence autonomy
dan justice. Kaidah dasar moral tersebut memiliki kaidah keturunan yang disebut rules,
yaitu privacy dan confidentially.

C. Kode Etik Administrator Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Selain menganut kaidah dasar moral tersebut di atas, pada profesi administrator informasi
Indonesia juga terkait pada kode etik yang memiliki nilai-nilai sebagai berikut :
 Selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi
 Selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi
 Lebih mengutamakan pelayanan dari pada kepentingan profesi dan selalu berusaha
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
bermutu
 Selalu menyimpan danmenjaga data rekam medis serta informasi yang terkadung di
dalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur menejemen, ketetapan pimpinan institusi
dan perundang-undangan yang berlaku.
 Selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan haka atas informasi pasien yang
terkait dengan identitas individu dan sosial.
64
  Selalu melaksanakan tugas yang dipercayakan pimpinan kepadanya dengan penuh
tanggung jawab, teliti dan akurat
 Meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang berkaitan dengan pengembangan rekam medis dan
nformasi kesehatan
 Administrator informasi kesehatan wajib mencegah terjadinya tindakan yang
menyimpang dari etik profesi
 Wajib meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
 Senantiasa menghormati dan mentaati peraturan dan kebijakan organisasi profesi
 Administrator informasi kesehatan memberikan informasi tentang identitas diri,
kredensial profesi, pendidikan dan pengalaman serta ungkapan minat dalam setiap
pengadaan perjanjian kerja atau pemberitahuan yang berkaitan.
 Menjaling kerja sama yang baik dengan organisasi pemerintah dan organisasi profesi
lainnya dalam rangka peningkatan mutu administrator informasi kesehatan dan mutu
pelayanan
 Selalu menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja secara baik
 Selalu mengikuti perkembangan rekam medis dan informasi
Perbuatan/ tindakan yang termasuk kedalam tindakan yang bertetangan dengan kode etik
sehingga harus dihindari :
 Menerima ajakan kerja sama seseorang / organisasi untuk melaksanakan pekerjaan
yangmenyimpang dari standar profesi yang berlaku
 Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam laporan rekam medis yangdapat
merusak citra rekam medis / MIK
 Menerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan
Disisi lain rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis memiliki
kode etik rumah sakit (KODERSI) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis /
MIK yaitu :
Pasal (4) ‘’ rumah sakit harus memelihara semua catatan / arsip, baik medis maupun
non medis secara baik’’
Pasal (9) ‘’rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien’’
Pasal (10) ‘’rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan’’
Pasal (11) ‘’ rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed concent)
sebelum melakukan tindakan medis’’

D. Etik Manajemen Informasi Kesehatan

Isu etik dalam MIK umumnya berhubungan dengan pendokumentasian, pemberian kode
(coding) pengungkapan informasi, menejemen mutu kesehatan masyarakat dan meneged
care, informasi kesehatan yang sensitive dan teknologi

65
 Pendokumentasian
Praktik pendokumentasian yang tidak dapat diterima adalah pencatatan mundur dan
pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. Adalah tanggung
jawab profesi MIK dalam bekerja dengan tenaga kesehatan lainnya untuk
memastikan bahwa pendokumentasian catatan pasien dilaksanakan dengan jujur,
akurat dan tepat waktu
 Pengkodean
Pengkodean dilakukan hampir secara eksklusif untuk studi klinis kedepan dan proses
kendali mutu. Dan muali digunakan untuk tujuan penggantian pembayaran, maka
timbul dorongan terjadinya fraud dan abuse seperti dengan cara mengkode agar
jumlah penggantian menjadi lebih besar, atau untuk tujuan menghindari konflik
 Pengungkapan informasi kesehatan
Dalam kaitan dengan pengungkapan informasi terdapat 3 masalah etik :
 Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle)
 Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanked
authorization)
 Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release)
Secara trasional standar pengungkapan informasi adalah kebutuhan untuk
mengetahui. Apabila perusahaan asuransi menerima permintaan bayar dari seseorang
pasien bagi operasi yang telah dijalaninya, maka surat permintaan informasi dikirim
ke saran kesehatan terkait dan profesional MIK memeriksa legitimasinya secara
seksama dengan :
 Membandingkan tanda tangan pasien secara seksama pada surat tersebut sengan
tanda tangan yang telah diperolehnya pada saat perawatan
 Meneliti tanggalnya untuk memastikan bahwa surat permintaan bertanggal
sesudah perawatan, sehingga dapat dipastikan bahwa pasien menyadari atas
informasi apa yang diotorisasikannya untuk diungkapkan
 Meneliti kebenaran bahwa perusahan asuransi tersebut adalah perusahaan sesuai
dengan polis asuransi yang dimiliki oleh pasien
 Meneliti tentang informasi apakah yang diminta dan apakah peminta memang
berwenang meminta informasi tersebut
 Profesional rekam medis / MIK kemudianmelihat dokumentas dan memberikan
informasi yang diminta sebagai contoh, informasi tentang : tanggal masuk dan
keluar perawatan , diagnosis “cholesystitis” dan cholelitiasis, tindakan bedah
“cholecystectomy” diserahkan kepada perusahaan asuransi agar tagihan dapat
dibayar
 Penyalahgunaan otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorizator)

66
 Pasien kadangkala menandatangani otorisasi yangtidak berlaku tanpa memahami
implikasi. Peminta informasi kemudian dapat menggunakan untuk bertahun-tahun.
Masalah pada kasus demikian adalah bahwa pasien tidak dapay mengantisipasi
penggunaan otorisasi tersebut dikemudian hari
 Pelepasan informasi kepada pihak lain
 Masalah ini muncul semakin sering sejak era komputerisasi informasi kesehatan.
Suatu permintaan yang sah dapat diproses untuk pembayaran tagihan asuransi, tetapi
mungkin tidak menjamin keamanan di kemudian hari. Peminta dapat meneruskan
informasikepada pihak lain tanpa otorisasi pasien lagi

E. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat
darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab atas mutu pelayanan medis di rumah
sakit yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis, yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah
sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter, maupun rumah
sakit.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang
ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaumana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang
diberikan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan
pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
1. Tanggung jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis
terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang
merawat bertanggungjawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada asisten
dan dokter lainnya. Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis harus dipelajari,
dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit
menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung
jawab utama isi rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.
67
 Nilai ilmiah dari sebuah dokumen rekam medis adalah sesuai dengan standar
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat.
Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting
karena :
 Rekam medis berguna bagi pasien untuk kepentingan riwayat perkembangan
penyait dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang
 Rekammedis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum
(medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akanmerugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit
sendiri
 Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan
pencatatan medsi maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratif atas
diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera
didalam rekam medis
 Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap secara otomatis
kode penyakit pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap
pengisian indeks penyait dan laporan rumah sakit. Data statistik dan laporan
yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-data yang akurat dan
lengkap.
2. Tanggung jawab Petugas Rekam Medis
Kegiatan pencatatan dan pengisian dokumen rekammedis dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf
medis dan berbagai organisasi. Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat
dalam mempelajari kembali sis rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk
mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di dalam dokumen rekam
medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan hari setelah pasien
dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat
dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif dan kualitatif
guna membantu dokter dalam jegiatan pencatatan dan pengisian dokumen rekam
medis yang lengkap dan akurat. Petugas reka medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan
kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam
medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
 Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembar resume sesuai dengan istilah
terminologi yang dipergunakan. Semua diagnosa serta tindakan pembedahan
yang dilakukan harus dicatat di dalam resume medis
 Penggunaan simbol dan singkatan tidak diperkenankan
68
  Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih
dari satu dokter maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan
dan memberi tanggal serta tanda tangan di dalam dokumen rekam medis pasien
tersebut
 Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhi serta lembar ringkasan masuk
dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya ditanda
tangani oleh seorang dokter saja
 Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap
dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang
negatif
 Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan
perkembangan kesehatan pasie itu sendiri.
 Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai
tanggal dan tanda tangan pemeriksa
 Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal serta tanda tangan dokter
 Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani
 Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen pada pemerksaan fisik terhadap
pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya
 Pada kasus perinatal dan persalinan, acatatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai
masuk rumah sakit. Penacatatan secara lngkap muali proses persalinan hingga
kelahiran kelahiran sejak pasien masuk rumah sait sampai dengan pasien keluar
rumah sait
 Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar rumah sakit, maka catatan
observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda
tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit
 Resume akhir pasien ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal.
Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting
selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan
selanjutnya
 Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/ diagnosa anatomi, segera dicatat
(dalam waktu kurang dari 72 jam). Keterangan yang lengkap harus dibuat dan
digabungkan dengan dokumen rekam medis
3. Tanggung jawab Pemimpin Rumah Sakit
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana fasilitas untuk
kegiatan unit/ bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan pengelolaan
69
 dokumen, rak file, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan
demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yangmenyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi pelayanan kesehatan
masing-masing
4. Tanggung jawab Staf Medis
Staf medis memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena
secara langsung staf medis dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi
pelayanan kesehatan kepada pasien. Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf
medis dalam suatu instansi pelayanan kesehatan maka direktur rumah sakit beserta
wakil direktur medis membuat peraturan yang akan mengatyr para anggota staf
medis dan membentuk komisi khusus yang diperlukan, dimana keanggotaannya
sendiri berasal dari para staf medis di rumah sakit tersebut.
Wakil direktur medis yang merupakan atasan dari seluruh staf medis di rumah
sakit. Komite staf medis melaksanakan beberepa tanggung jawab khusus yang
dipertanggung jawabkan kepada wakil direktur medis salah satunya bertanggung
jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah sakit. Tanggung jawab
wakil direktu medis ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang organisasi dan tata kerja
rumah sakit umum.
F. Kepemilikan Rekam Medis

Penentuan kepemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI No.29 tentang

Praktek Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
Pada kenyataannya sering ditemukan dokter yang membawa pulang dokumen
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam
medis berkeras mempertahankan dokumen rekam medis untuk tetap berada di rumah sait.
Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/ membaca berkas yang memuat
riwayat saitnya. Sehingga muncul pertanyaan tentang kepemilikan sah rekam medis.
Sedangkan dalam UU RI No.29 tentang praktek kedokteran pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa “rekam medis yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan djaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan
kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya penyembuhan yang

70
 dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang diberikan oleh suatu
instansi pelayanan kesehatan dapat tercermin di dalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu:
 Tidak dibenarkan membawa rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan,
kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang
peraturannya telah digariskan oleh rumah sait
 Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas
rekam medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
 Petugas rekam medis harus menhaga agar rekam medis tersebut disimpan dan ditata
dengan baik sehingga terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi rekam medis
 Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur
penyelesaian serta pengisian rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi
pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga rekam medis
dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan
maupun pasien
Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasienmengerti akan isi rekam medis tergantung
pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien diperkenankan
untum membawa rekam medisnya pulang. Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain,
maka rumah sakit sebelumnya hanya mengeluarkan resume akhir pasien yan dibuat oleh
dokter yang merawat untuk diteruskan kepada dokter/ rumah sakit rujukan yang dianggap
akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter/ rumah sait rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihat rumah
sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukan
dan diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan tersebut.
Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang rekam medis asli,
kecuali resep dokter. Dengan adanya kepentingan dari pihak kepentingan dari pihak ketiga
seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lainsebagainya terhadap si dari berkas
rekam medis seorang pasien, makan tampak jelas bahwa rekam medis telah menjadi milik
umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat,
karena untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
secara hukum serta dapat dipertanggungjawabkan.
Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman ataupun penerusan infomasi
kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk bersifat administratif, rumah sakit harus
memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lain yang berkepentigan untuk melihat rekam medis.

71
 Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum dan berupaya
agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak berwenang.
Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien
masuk, selama dirawat dan sesudah pasien pulang.
G. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetai jika dianalisa, konsep
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang terjadi masalah disini
ialah: Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-perundangan
yang berlaku.
Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:
 Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut informasi pribadi individu si pasien.
Pemberitahuan/ informasi mengenai kondisi kesehatan/ penyakit yang di derita
pasien serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi dari pasien
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien tersebut
 Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal indentitas (nama,alamat, dan lain-lain)
serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini
terdapat dalam lembaran paling depan rekam medis rawat jalan maupun rawat inap.
Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang
tidak berwenang. Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis
maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misal pasien tersebut
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak
berwenang.

Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi
medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU RI No.29
tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai “Rahasia Kedokteran” pada ayat (1) bahwa
72
 “setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan
rahasia kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa”rahasia kedokteran
dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan”.
Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka siapapun
yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan rekam
medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin/kuasa
kepada pihak ke tiga yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal yang harus dilakukan
petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis
pasien yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan:
 Memastikan secara pasti informasi apa yang sekiranya dapat memnuhi kebutuhan si-
penanya dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan/ dikirimkan
 Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan
lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lalinnya yang ada dalam rekam medis
 Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembandingan dan ada keraguan tentang syah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tanganya
dinotariskan dahulu. Demikian pula terjadi perubahan bila tanda tangan dari masa
gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)
 Resume medis akhirnya pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas).

H. Persetujuan Tindakan Medis

Setiap pasien yangdatang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan
yang diberlakukan di rumah sakit. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan Undang-undang RI No.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien
harus mendapat persetujuan”.
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan
medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan

73
berada dibawah pengampunan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan
medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung,
anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu
persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan,
segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan. Dalam hal pasien adalah anak-anak
atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang
mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya sedangkan
tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang
bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah sadar.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya
rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan, yaitu:
 Disaat pasien akan dirawat
Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
 Persetujuan khusus (informed consent)
Penandatanganan informed consent dilakuakn seorang pasien dinyatakan harus
mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani pasien
tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberiakn garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi
diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan
yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien
dapat berfikir dan menetapkan keputusan.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kendungan,
maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien. Keputusan ini
diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak untuk mengobati pasien.
Dalam kenyataanya dilapangan rumah sakit sering menghadapi masalah dalam
persetujuan mengenai penanda tanganan informed consent ini, permasalahan yang
muncul seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi,
adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan.

74
 BAB X

PENUTUP

Sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ yang

meliputi pencatatatan dari proses pelayanan medis adalah mutlak dibutuhkan oleh suatu
rumah sakit sehingga dapat menilai seberapa jauh keberhasilan pelayanan medis yang telah
diberikan kepada pasien.
Rekam medis diatikan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan . isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat
seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit dan sangat bermanfaat diantaranya aspek
administrasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
Rekam medis wajib diisi bukan hanya tenaga medis, paramedic, tetapi juga oleh
residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter. Agar dapat tercipta keseragaman dan
persamaan pengertian rekam medis yang sesuai dengan Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis maka perlu adanya suatu standar
pengelolaan rekam medis.
Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di rumah
sakit yang terjadi di masa lalu, kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Permenkes
tersebut mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalampengisian lembar
rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sangsi hukum pada rumah sakit atau petugas
yang bersangkutan.
Di dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang bekerja di
Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ untuk sama-sama membina dan mengembangkan rekam
medis. Semua petugas di rumah sakit baik tenaga medis, paramedis maupun perekam medis
sendiri yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis hendaknya selalu mentaati
ketentuan yang telah digariskan di dalam buku standar pengelolaan rekam medis ini.
Panitia rekam medis di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ diharapkan dapat berperan
lebih aktif untuk terus menerus melakukan pemantauan secara cermat terhadap pelaksanaan
penyelanggaraan rekam medis di rumah sakit.
Pedoman penyelenggaraan rekem medis di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ ini
merupakan pengembangan dari Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis yang telah
ada dengan pembaruan isi yang disesuaikan dengan Permenkes
No.269?MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dan undang-undang praktik
kedokteran tahun 2004.
Semoga kiranya buku pedoman ini dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ dansebagai referensi bagi praktisi rekam

75
medis/ MIK, pihak menejemen Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ dan tenaga kesehatan lainya.
Masukan positif demi penyempurnaan pedoman ini di masa mendatang sangat diharapkan.

Ditetapkan : di Blitar
Tanggal : 01 Agustus 2019

Lampiran

a. Simbol yang boleh digunakan

1. Istilah Umum
APS Atas Permintaan Sendiri

76
BAB Buang Air Besar

BAK Buang Air Kecil

BB Berat Badan

BU Bising Usus

Cap Capsul

CP Coronary & Pulmuno

DC Dower Catheter

DJJ Detak Jantung Janin

DoA Death on Arrival

DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dx Diagnosis

Ext Extremitas

Fr Fracture

GCS Glasgow Coma Scale

Gr Gram

H/L Hepar & Lien

HR Hate rate

Hub Hubungi

Inf Infus

Inj Injeksi

IVFD Infus

Kg Kilo gram

KU Keadaan Umum

Mnt Menit

N Nadi

NGT Nasogastric Tube

NTE Nyeri Tekan Epigastrium

O2 Oksigen

Obs Observasi

Op Operasi

77
OS Orang Sakit

PB Pasien Baru

PF Pemeriksaan Fisik

PRJP Perawat Penanggung Jawab Pasien Respirasi

Rh Rhonchi

RPD Riwayat Penyakit Dahulu

RPK Riwayat Penyakit Keluarga

RPS Riwayat Penyakit Sekarang

RR Respiratory Rate

S Suhu

SMRS Sebelum Masuk Rumah Sakit

SOAP Subject Object Assesment Plan

St Status

Supp Suppositoris

Susp Suspect

Tab Tablet

TB Tinggi Badan

TD Tekanan Darah

Th Therapy

TTV Tanda-tanda Vital

VER Visum et Repertum

Whe Wheezing

2. Unit / Bagian

Fisio Fisioterapi

FO Front Office

HD Hemodialisa

HCU High Care Unit

IF Instalasi Farmasi

IGD Instalasi Gawat Darurat

78
IPAL Instalasi Pengolahan Air Limbah

Instalasi Pemeliharaan Sarana

IPSRS Rumah Sakit

IT Information Technologi

Lab Laboratorium

MCU Medical Check Up

MR Medical Record

OK Operatie Kamer

P2D Penyimpan & Pengolah Data

PKRS Promosi Kesehatan Rumah Sakit

Rajal Rawat Jalan

Ranap Rawat Inap

RS Rumah Sakit

RT Rumah Tangga

TPP Tempat Pendaftaran Pasien

3. Sistem Cardiovascular

AF Atrial Fibrilation I48

ALO Acute Lung Oedema J81

AMI Acute Myocardial Infarction I21

ASD Atrial Septal Defectm, Q21.1

ASHD Atrial Septal Heart Defect I25.1

CAD Coronary Artery Desease I25.4

CHF congestive heart failure I50.0

CMP Cardio Myopati I42

CP Chest Pain R07.4

CSD Congenital Septal Defect Q21.0

HDL High Density Lipoproteins E78.6

HF Heart Failure I50.9

HHD Hypertrophy Heart Disease I42.2

HT Hypertension I10

79
LDL Low Density Lipoprotein E78.6

MCI Myocardial Infarction I21.9

RBBB Right Bundle Branch Block (L for left, R for Right) I45.1

UAP Unstable Angina Pectoris I20.0

VF Ventricular Fibrilation I49.0

VSD Ventricular Septal Defect Q21.0

4. Sistem Respiratory

ALO Acute Lung Oedema J81

BP Bronchopneumoniea J18.0

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease J44.9

ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas J06.9

PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronis J44.9

TBC Tuberculosis A16

5. Penyakit Dalam

AIDS Aquired Immuno Deficiency Syndrome B24

BP Bronchopneumoniea J18.0

CKD Chronic Kidney Disease N18.9

CRF Chronic Renal Disease I12.9

DB Demam Berdarah A90

DBD Demam Berdarah Dengue A91

DHF Dengue Hemorragic Fever A91

DM Diabetes Mellitus E14

FAM Fibro Adenoma Mammae D24

GE Gastroenteritis A09.0

GEA Gastroenteritis Akut A09.9

GERD Gastroesophageal Reflux Disease K21.9

HAV Hepatitis A Virus B15.9

HBV Hepatitis B Virus B19.1

80
HCV Hepatitis C Virus B18.2

HIL Hernia Ingunalis Lateralis K40.9

HIV Human Immuno Virus B24

ISK Infeksi Salulan Kemih N39.9

ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas J06.9

LBP Low Back Pain M54.5

NIDDM Non Insulin Diabetes Mellitus E11

SLE Systemic Lupus Eritemateous M32.9

TB Tuberculosis A16

TF Typhoid Fever A01.0

TFA Tonsilopharingitis Akut J03.9

UTI Urinary Tract Infection N39.9

6. Sistem Endrokrin

DM Diabetes Melitus E14

IDDN Insulin Dependent Diabetes Mellitus E10

NIDDM Non Insulin Diabetes Mellitus E11

T3 Triiodothyronine

T4 Thyroxine

T7 Free Thyroxine Index

7. Sistem Saluran Kemih

ARF Acute Renal Failure N17.9

CKD Chronic Kidney Disease N18.9

CRF Chronic Renal Failure N18.9

UTI Urinary Tract Infection N39.9

8. Sistem Reproduksi

AB Abortion O02

BBLR Berat Bayi Lahir Rendah P21

81
CPD Cephalopelvic Disproportion O33.9

IUD Intra Uterine Device Z30.1

IUFD Intra Uterine Fetal Distress O36.4

LETLI Letak Lintang O32.2

LETSU Letak Sungsang O32.9

9. Sistem Syaraf

CKB Cidera Kepala Berat S62

CKR Cidera Kepala Ringan S62

CKS Cidera Kepala Sedang S62

LBP Low Back Pain M54.5

SLE Systemic Lupus Eritemateous M32.9

TIA Transient ischemic Attack G45.9

10. Sistem Mata

Astigm Astigmatism H52.2

OD Right Eye

OS Left Eye

11. Tindakan/Prosedur Berdasarkan Spesialis

BMT bone marrow transplant Internis

CDL Catheter Double Lumen Internis

RBC Red Blood Cell Internis

WBC White Blood Cell Internis

CABG Coronary Artery Bypass Graft Jantung

CATH Catheterization Jantung

Cardiopulmonary Jantung
CPR Resuscitation

ECG Electrocardiogram Jantung

82
ECHO Echocardiogram Jantung

IV Intravenous Jantung

Multislice Computed Jantung

MSCT Tomography

Percutaneous Transluminal Jantung

PTCA Coronary Angioplasty

RJP Resusitasi Jantung Paru Jantung

Extracapsular Cararact Mata

ECCE Extraction

Intracapsular Cararact Mata

ICCE Extraction

IOL Intraocular Lens Mata

PACHO Phacoemulsion Mata

CTG Cardio Tomography Obsgyn

D&C Dilatation & Curettage Obsgyn

HSG Hysterosalpingography Obsgyn

MOW Metoda Operasi Wanita Obsgyn

SC Section Cesarean Obsgyn

VE Vacum Extractie Obsgyn

K-WIRE Kieschner-Wire Ortoped

Open Reduction Internal Ortoped

ORIF Fixation

O2 Oxigen Paru-paru

WSD Water Seal Drainage Paru-paru

CT SCAN Comuted Tomography Scan Syaraf

EEG Electroencephalogram Syaraf

EMG Electromyogram Syaraf

ETT Endotracheal Tube Syaraf

LP Lumbar Punctur Syaraf

12. Pemeriksaan Laboratorium

AHF antihemophilic factor

83
AGD Analisa Gas Darah

ALP Alkkaline Leukocytic Phosphatase

AU Asam Urat

basos Basophils

BILL Bilirubin

BJ Berat Jenis

BT Blooding Time

BTA Bakteri Tahan Asam

Ca Calcium

CBC Complete Blood Count

Chol Cholesterol

CK Creatine Kinase

CKMB Creatine Kinase Musculus & Brain

Cl Clorida

Cr Creatin

CT Clooting Time

diff Differential

Erit Eritosit

ESR Erythrocyte Sedimentation Rate

Fe Ferum

GDN Gula Darah Nuchlear

GDNPP Gula Darah Nuchlear Post Puasa

GDS Gula Darah Sewaktu

GTT Glukosa Toleransi Tes

GTT Glokose Tolerance Test

Hemoglobin Hematokrit Trombosit

H2TL
Leukosit

HAV Hepatitis A Virus

HBV Hepatitis B Virus

HCV Hepatitis C Virus

Hb Hemoglobin

84
HCT Hematocrit

HDL High Density Lipoproteins

HT Hematokrit

Ig Immunoglobulin

K Kalium

LDL Low Density Lipoprotein

LED Laju Endap darah

Leko Leukosit

Lymphs Lymphocytes

MCV Mean Cospuscular Volume

MDT Morfalogi Darah Tepi

Mg Magnesium

Monos Monocytes

Na Natrium

P Phospor

PA Patologi Anatomi

PAC Pernicious Anemia

PAS Periodic Acid Schiff

PMN Polymorphonuclear Neutrophil

PT Protrombin Time

PTT Partial Thromboplastin Time

Rh- Rhesus Negatif

Rh+ Rhesus Positive

b. Simbol yang sebaiknya tidak digunakan

Daftar singkatan atau simbol yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian standar
keamanan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan dikarenakan salah baca atau salah
pengertian. Oleh karena itu singkatan dibawah ini sebaiknya tidak digunakan di Rumah
Sakit Umum An-Nisaa’ khususnya bila ditulis tangan.
No Singkatan / Dosis Maksud Salah Interpretasi Koreksi
. Ekspresi
1. μg microgram Salah interpretasi Gunakan
menjadi mg(miligram) “mcg”

85
2. QOD, qod, Q.O.D , Setiap Disalah artikan Secara
q.o.d keesokan sebagai frekuensi internasional
hari penggunaan obat berarti setiap
untuk 4x sehari atau 48 jam
5x sehari sedangkan di
Indonesia
setiap 4x
sehari atau
5x sehari
(guart, quint).
3. U atau u Unit (s) Terbaca sebagai nol “Unit”
(0) atau empat (4) jika dilarang
digunakan untuk 10 disingkat dan
atau yanglebih besar harus ditulis
(4U terbaca “40” atau lengkap
4u terbaca sebagai “unit”
“44”)
4. cc Cubic Disalah artikan dengan Sebaiknya
centimeter u (unit) jika ditulis gunakan ml
tidak jelas
5. Angka nol setelah 1.0 mg Salah baca menjadi 10 Untuk
titik desimal mg jika tanda titik desimal
tidak terbaca jangan
gunakan
angka 0
6. MgsSO4, MS Morphine, Dapat berarti “Morfin Morphine,
Megnesium sulfat” atau Megnesium
Sulfate magnesium sulfat” Sulfate

86