Mrmik 3 Ep C Pedoman

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT SARI ASIH
CIPUTAT
TAHUN 2022
i
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
NOMOR 110/PER/DIR/RSSA_CPT/VIII/2022
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan

diperlukan informasi medis yang tepat, cepat dan akurat, baik untuk pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap di Rumah Sakit.;.
b. bahwa untuk memenuhi ketentuan/peraturan perundang-undangan kumpulan
dokumen dan formulir data rekam medis dan pencatatan asuhan pasien yang
terintegrasi dilakukan dengan berkas rekam medis;.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit Sari
Asih tentang penetapan pedoman pelayanan berkas rekam medis Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat Kota Tangerang Selatan.
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5063)
2. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 4431).
3. Undang - undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
ii
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT SARI
ASIH CIPUTAT
KEDUA : Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat dilaksanakan oleh kepala instalasi Rekam Medis Rumah
Sakit Asih Ciputat
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
KEEMPAT : terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 1 April 2022
Direktur,
dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada kami semua,
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan “ PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS ”
Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagi seluruh staf rekam medis
untuk mengetahui job desk nya masing – masing.
Buku pedoman ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna dan untuk itu
kami akan melakukan evaluasi dan perbaikan-perbaikan bilamana dalam pelaksanaan pedoman ini
ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai dengan kondisi di RS Sari Asih Ciputat.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada tim penyusun, yang
dengan segala upaya dan kerjasamanya telah berhasil menyusun pedoman ini untuk diberlakukan di
Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
Semoga Allah SWT senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi kita semua
Amin amiin yaa robal alamin
Amin amiin ya robal alamin.
Tangerang Selatan, 1 April 22022

Direktur,
iv
DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT ........................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................ v
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 6
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................................. 6
1. Falsafah Rekam Medis .......................................................................................................... 10
2. Pengertian Rekam Medis ...................................................................................................... 10
3. Tujuan Rekam Medis ............................................................................................................. 11
4. Kegunaan Rekam Medis ....................................................................................................... 11
5. Sifat Rekam Medis................................................................................................................. 13
6. Isi Rekam Medis .................................................................................................................... 14
B. REKAM MEDIS ELEKTRONIK (ELECTRONIC MEDICAL RECORD) .................................. 15
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN........................................................................................... 17
D. LANDASAN HUKUM ............................................................................................................ 17
E. BATASAN OPERASIONAL ................................................................................................... 18
F. KEBIJAKAN .......................................................................................................................... 19
a. Aspek Persyaratan Hukum .................................................................................................... 20
b. Pemilikan Rekam Medis ........................................................................................................ 21
c. Akses ke berkas rekam medis: .............................................................................................. 22
d. Kerahasiaan Rekam Medis ................................................................................................... 22
e. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) .................................................................. 24
f. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa ..................................... 26
g. Rekam Medis Di Pengadilan ................................................................................................. 29
BAB II STANDAR KETENAGAAN ....................................................................................................... 31
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...................................................................................... 31
B. Distribusi Ketenagaan ......................................................................................................... 32
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................................................. 33
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis ................................................................................ 33
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ........................................................................... 35
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .............................................................................................. 38
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) ........................................................... 38
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) ............................................................ 40
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ................................................................................... 43
1. Sistem Penamaan ................................................................................................................. 43
2. Sistem Penomoran ................................................................................................................ 44
D. Simbol Dan Tanda Khusus ................................................................................................. 45
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis ............................................................... 47
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) ................................................................................ 47
2. Penyimpanan Rekam Medis .................................................................................................. 47
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ....................................................................................... 49
4. Penunjuk Penyimpanan ......................................................................................................... 50
5. Sampul Pelindung Rekam Medis ........................................................................................... 50
F. Retensi Rekam Medis .......................................................................................................... 51
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif ....................................................... 51
2. Pemusnahan Arsip ................................................................................................................ 53
v
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis .................................................................................. 53
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis........................................................................ 53
2. Pencatatan (Recording) ......................................................................................................... 54
H. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis....................................................................... 69
I. Pengolahan Data Medis .......................................................................................................... 69
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis .................................................................................. 69
2. Koding (coding)...................................................................................................................... 72
3. Indeksing ............................................................................................................................... 74
J. Analisa Rekam Medis .............................................................................................................. 76
1. Analisis Kuantitatif ................................................................................................................. 78
2. Analisis Kualitatif.................................................................................................................... 81
K. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ................................................................ 84
1. Pengeluaran Rekam Medis ................................................................................................... 84
2. Petunjuk Keluar (Outguide) ................................................................................................... 84
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.................................................................... 85
4. Distribusi Rekam Medis ......................................................................................................... 86
BAB V LOGISTIK.................................................................................................................................. 87
BAB VI KESELAMATAN KERJA ......................................................................................................... 89
BAB VII PENGENDALIAN MUTU......................................................................................................... 91
BAB VIII PENUTUP .............................................................................................................................. 93
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu
(Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif
sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa
Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6
buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.
Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati
sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang
berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang
berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus.
Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550
SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal
sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus
Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara
teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat
dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius
melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna
Zeus.
6
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat
penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred
Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu
pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan
observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam
medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang
memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah
mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa
latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis
mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari
1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan
Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen
dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene
seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan
cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran)
antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran,
antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan
7
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan
menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record
management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di
rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah
sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.
Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation
yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian
pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang
mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis
tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua
(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan
dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus
mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia
melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di
Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai
dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
8
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog
lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece
Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia
adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George
Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah
sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama
Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan
mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah
yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya
saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih
tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
9
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk
rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269 menkes/per/III/tahun 2008 tentang rekam medis /
medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang
terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri.
Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
10
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
11
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah
sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Dilihat Secara Umum

a. Untuk dokter yang bersangkutan :
1) Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai keterangan
pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah perawatan pengobatan
selanjutnya.
2) Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap
seorang pasien.
3) Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik, menjamin
kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk
menegakkan diagnosis.
4) Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus misalnya;
operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
5) Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk mendapatkan
kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam
rangka melanjutkan perawatan dan pengobatan.
12
6) Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat
7) Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai pasien rawat inap
untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
8) Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang bersangkutan
diganti/pindah
9) Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat diambil dari berkas
rekam medis.
10) Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-langkah yang sudah
dilakukan.
11) Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya perawat atau
konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
12) Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi penyebab
penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja dan sebagainya.
b. Untuk Perawat
1) Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter yang
bersangkutan.
2) Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya mengukur/
menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
3) Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
c. Untuk Rumah Sakit

1) Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
2) Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa kedokteran dan siswa
paramedis.
3) Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan.
5. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan
didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48
UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
Ayat 1 :
Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan
rahasia kedokteran.
13
Ayat 2 :
Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan
(rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,
sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
6. Isi Rekam Medis
▪ Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- kurangnya
memuat :
1. Identitas Pasien.
2. Tanggal dan Jam.
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan atau tindakan.
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila
diperlukan.
▪ Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
14
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan.
9. Catatan konsultasi.
10. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
11. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
12. Ringkasan pulang (Discharge Summary).
13. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
14. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik.
▪ Unit Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien Unit Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan jam datang
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
9. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
10. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
B. REKAM MEDIS ELEKTRONIK (ELECTRONIC MEDICAL RECORD)
Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem
informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan
kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap
masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam
manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis elektronik (digital) yang
telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para ahli manajemen informasi
15
kesehatan, para praktisi hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan).
Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-undangan, dimana
Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam medis
elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008
telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang
rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia dan di tambah
dengan Permenkes No. 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter
atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan
disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. “Electronic Medisal
Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record”
“Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik
berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.”
Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam
medis. Undang-Undang No. 11 tahun 2008 tentang ITE merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan
terhadap rekam medis elektronik. Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang ditentukan
peraturan perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau dokumen
elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan
Undang-Undang.
Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:
• Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan
• Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil expertise
Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah:
• Penelusuran dan pengiriman informasi mudah
• Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit
• Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan
• Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
16
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasien Rumah Sakit Sari Asih Ciputat meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien
jaminan asuransi dan perusahaan.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b. Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
c. Kegiatan koding berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
d. Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit
e. Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume medis, asuransi, surat
keterangan medis lainnya.
Keamanan dan keselamatan kerja
a. Ketentuan umum di Rekam Medis
b. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja
c. Persyaratan tempat kerja
d. Tata ruang dan fasilitas
e. Manajemen keamanan kerja
Sistem pencatatan dan pelaporan.
Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan tehnologi terkini
Memiliki peralatan Rekam Medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan terhadap pasien.
D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
6. Peraturan Pemerintah nomor 88 tahun 1999 tentang Tata Cara pengalihan Dokumen Perusahaan ke
dalam Mikrofilm atau media lainnya dan Legalisasi.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.34 tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit.
17
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 575/MENKES/PER/IX tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
12. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor HK.00.06.3.5.00788 tahun 1995 tentang
Pelaksanaan Akreditasi.
13. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik nomor 78/YANMED/RS/UMDILK/YMU/I/91 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
14. Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.
15. Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan PORMIKI tahun 2008.
16. Buku Petunjuk Pengisian Pengolahan dan Penyajian Data RS Ditjen Bina Yanmedik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2005.
17. Buku Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan tahun 2011.
18. Buku Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit Grafik Barber Johnson tahun 1996.
19. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik tahun 2001.
20. Buku Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian Medical Council tahun 2006.
E. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
18
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk
mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan
nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien
yang akan berobat.
F. KEBIJAKAN
1. Setiap Pasien Rumah Sakit Sari Asih Ciputat memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis, kecuali pada
malam hari dan hari minggu / libur di delegasikan kepada pelayanan TPP RJ/RI
6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Sari Asih Ciputat di entry melalui pendaftaran (admission)
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan bon peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap Rumah Sakit Sari Asih Ciputat bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis
seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan
tanda tangan / paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang
telah ditetapkan.
19
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat tidak menerima kegiatan magang mahasiswa
terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan
pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
a. Aspek Persyaratan Hukum

Dokumen rekam medis dan ERM harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 269/2008)
yaitu
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Koreksi Eletronik Rekam Medis yaitu :
Pengkoreksian data rekam medis elektronik yang dilakukan setelah data disimpan pada EMR, hasil dari
koreksi yang tadinya salah akan tercoret merah, disertai note user dokter yang mengkoreksi, SIP dokter,
tanggal dan jam waktu koreksi dilakukan.
Kemudian dibawahnya akan muncul hasil koreksi yang sudah benar

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam
medis di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara
lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Klinik, Gizi, Anastesi, Rehabilitasi Medis, Apoteker, Gizi,
Radiografer, Analis, Laboratorium.
3. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang
mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
20
b. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering
membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain
pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit
sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit. termasuk rekam medis. Hal ini mengingat
karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi
pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis,
yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien
yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap
memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci
21
maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien dan hasil penunjang medis.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
c. Akses ke berkas rekam medis:
1. Perawat yang ikut merawat pasien

2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan
berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Dokter yang merawat dapat mengakses berkas rekam medis
4. Tenaga kesehatan lain yang ikut merawat pasien tersebut
5. Pihak ketiga seperti badan badan asuransi, polisi, pengadilan dan lainnya sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
d. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah
disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
22
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab
dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta
infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling
depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu
mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam
medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
23
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th.
1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan /
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
e. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES nomor 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan
hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan
pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman
terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana
pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
24
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan
dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit
dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/2008 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik
diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam
hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi
dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui
bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa
jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari
berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
25
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan
tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab
untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan
unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.
Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
f. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam
medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam
medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya,
seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi
surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila
tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi
tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
26
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di
bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan
lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Pinitia Rekam Medis, menetapkan suatu
peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan
tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-
ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang
dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada
keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
27
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-
alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi
tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan,
dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
28
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan
supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan
tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
g. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan,
atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya
bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara
kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai
sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai,
maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
29
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan
membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis
yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh
pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan
untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam
medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam
Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat
medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
30
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan
perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut sefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat adalah
sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 3 tahun )
Staf Assembling dan Indeks Kode DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 2
Penyakit Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 6
Berkas RM Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan Rekam Medis)
31
Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 2
Rumah Sakit Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan Pelaporan RS, SIRS,
Sureveilans)
Staf Administrasi Rekam Medis DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 2
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan Pelaporan RM, Asuransi)
Jumlah 13
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat berjumlah 13 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi instalasi rekam medis.
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan
pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 3 tahun, dan bersertifikat. Adapaun
pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
d. Administrasi Rekam Medis
32
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
KUALIFIKASI Waktu
NAMA JABATAN JML SDM
FORMAL & INFORMAL Kerja
DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah
Staf Assembling dan
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus 2 Shift 1
Indeks Kode Penyakit
(Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus 2Shift 3
Distribusi Berkas RM
Staf Statistik dan 1
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus 2 Shift
Pelaporan Rumah Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS)
Staf Administrasi Rekam
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus 1 Shift 2
Medis
(Pelatihan Rekam Medis, Asuransi)
Jumlah 7
33
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
Meja Besar
33
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Roll' opack 1 set 1 set 12 rak (informa)

2 Rak besi baut 1 set 1 set 12 rak (rakitan)
3 Meja Kerja 4 buah 5 untuk computer
4 Kursi 7 buah Chitose
5 Meja Besar 1 buah
6 Kursi Palstik 2 buah
7 Komputer 3 Set
8 Scanner 1 buah
9 Buku ICD.X 3 set WHO
10 Buku ICOPIM 1 buku WHO
11 AC 3 buah Panasonic
12 Telpon 1 buah 1 panasonic
13 Keranjang file 11 buah
14 Jam Dinding 1 buah Seiko
15 Whiteboard 1 buah Uk. x m*Uk.
16 Whiteboard 1 buah Uk. x m*Uk.
17 Tangga untuk ambil RM 2 buah
18 Traser petunjuk RM 1 buah
Kebersihan & Rumah Tangga
2 Dispenser 1 buah Miyako
3 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 2 buah
5 Steples / Hecter 4buah Kecil
7 Stempel 1 buah
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
35
10 Penggaris plastik 1 buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Lemari temple kayu 4 set Admission

2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi putar beroda 2 buah Admission
7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1
8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3
9 Kursi tamu 3 buah Admission
10 Telpon 2 buah Admission
11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
12 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission

2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
36
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2
37
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
38
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu
pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
▪ Pasien boleh langsung pulang.
▪ Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke Admission.
▪ Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
▪ Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
▪ Pasien yang datang dengan perjanjian
▪ Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang
dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
39
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan
nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien
akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk
pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
40
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
▪ Petugas yang kompeten.
▪ Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
▪ Ruang kerja yang menyenangkan.
▪ Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
• Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit
Sari Asih Ciputat.
• Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
• Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
• Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
• Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
• Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
• Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
41
• Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
• Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
• Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di Admission.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
nomor berkas rekam medis.
e. Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
42
f. Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah
nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a) Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
c) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).
d) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
43
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
c) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap, IGD dan Penunjang . Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Sari Asih CIPUTAT apakah sebagai penderita
berobat jalan, dirawat inap Fataupun penunjang. Seorang penderita diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek

apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang
akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena
tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-
jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit
Sari Asih Ciputat. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
44
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Sari Asih Ciputat membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam
angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan
dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna
sebagai berikut:
0. HIJAU
1. KUNING
2. MERAH
3. BIRU
4. PINK
45
5. BIRU MUDA
6. BIRU LAUT
7. HITAM
8. COKLAT
9. ABU ABU
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin
di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna
yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
➢ Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
➢ Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
➢ Warna Hijau untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan TUBERCULOSIS
4) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien ditulis dengan tinta merah dan diberi
stempel alergi warna biru.
5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
8) Kode diagnosa yang digunakan adalah berdasar ICD 10
9) Kode tindakan yang digunakan adalah berdasar ICD 9 CM
10) RS Sari Asih CIPUTAT telah menetapkan simbol dan singkatan yang dapat digunakan
dalam pencatatan rekam medis. Daftar simbol dan singkatan akan dituangkan dalam
peraturan tersendiri.
46
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum
maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila
sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas
harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan
berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama
orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar
1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya
kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Sari Asih Ciputat adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudahdistandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
47
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit
rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal
digite system”..
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary
digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30

46-53-02 98-06-26 99-00-30
46-54-02 98-07-26 00-00-31
46-55-02 98-08-26 00-01-31
48
46-56-02 98-09-26 00-02-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis
harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 60 cm.
49
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk
guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis
tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam
medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis
yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu
gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai
berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok
pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk
00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84,
dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
50
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak,
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
F. Retensi Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis pasien di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat wajib di simpan
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau di
pulangkan,setelah batas waktu lima tahun rekam medis dapat dapat
dimusnahkan,kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medis selanjutnya di scan. Setelah dilakukan scan
formulir dapat dimusnahkan. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis
yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis
baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain
(gudang penyimpanan rekam medis).
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian
yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
51
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-
data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung
jawab, diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
Panitia rekam medis dan Instalasi rekam medis yang benar-benar memahami
kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.
52
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
2. Mengalih mediakan (Scan) rekam medis sebelum di musnahkan.
3. Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Kepala Usahaan, Instalasi Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Panitia Medik.
4. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91, serta Fatwa
Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia Nomor : 107/DSN- MUI/X/2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah,rumah
sakit Sari Asih CIPUTAT menerapkan pelayanan syariah dan mengacu pada akreditasi
syariah yang dikeluarkan oleh organisasi rumah sakit syariah dan MUI, maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
53
2) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Klinik, Gizi, Anastesi,
Rehabilitasi Medis, Apoteker, Gizi, Radiografer, Analis, Laboratorium, dan
Rohaniawan.
3) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepadada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang

pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan
diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
54
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif
dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
55
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk
pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Dan Gawat Darurat
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya
harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
56
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan
- Hambatan emosional
- Keterbatasan fisik dan kognitif
- Kesediaan pasien untuk menerima informasi
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis
tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Tanggal Kunjungan
2) Poliklinik yang melayani
3) Diagnosis
4) Tindakan yang diberikan
5) Dokter yang menangani
Berkas rekam medis gawat darurat berisi :
1) Waktu kedatangan pasien : Tanggal dan jam kedatangan pasien, Tanggal dan
jam registrasi pasien, Tanggal dan jam pemeriksaan)
2) Waktu (Tanggal dan jam) keluar pasien
3) Memuat assessment, rencana asuhan dan perembangan kondisi pasien
4) Ringkasan kondisi pasien saat keluar dari IGD
5) Memuat intruksi tindak lanjut asuhan
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik, IGD dan Kamar Bersalin)
a. Map/sampul rekam medis
57
b. Pembatas Hijau Tipis
c. Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
d. Formulir Pendaftaran Pasien Baru
e. Asesmen Awal Rawat Jalan
f. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
g. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
h. Hasil Pemeriksaan Penunjang
i. Salinan Resep
b. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhir dan evaluasi pengobatan, Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan
bahasa yang digunakan, Hambatan emosional, Keterbatasan fisik dan kognitif,
Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap

Susunan formulir Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1 PRMRJ
2a Asesmen Awal Gawat Darurat
2b Assesmen Awal Rawat Jalan Dewasa
2c Assesmen Awal Rawat Jalan Anak
2d Assesmen Awal Rawat Jalan Neonatus
2e Assesmen Awal Rawat Jalan Obstetri
2f Asesmen Resiko Jatuh Time Up & Go
3 Pengantar Rawat Inap
4 Lembar Masuk Keluar
5 Akad Ijaroh
6 Persetujuan Umum / General Consent
7 Formulir Identifikasi Hambatan
8 Pernyataan Persetujuan Membuka Rahasia Kedokteran & Privasi
9 Form Daftar Dpjp
10 Formulir Informed Consent
58
11 Form Informasi Edukasi
12 Formulir Pemberian Edukasi
13 Formulir Penundaan Pelayanan
14 Formulir Penolakan Rencana Asuhan
15 Formulir Penolakan Pelayanan Resusitasi
16 Formulir Surat Rujukan
17 Surat Rujukan Balik
18 Transfer Antar Rs
19 Transfer Antar Ruang
20a Asesmen Awal Rawat Inap Dewasa
20b Asesmen Awal Rawat Inap Anak
20c Asesmen Awal Rawat Inap Neonatus
20d Asesmen Awal Rawat Inap Obstetri
20e Asesmen Spiritual Ulang Pasien Rawat Inap
21 Perencanaan Pulang Pasien
22 CPPT
23 Formulir Konsultasi
24 Persetujuan Permintaan Second Opinion
25 Catatan Klinik Dan Kurve Suhu
26 Formulir Kerohanian Dan Privasi
27 Formulir Penilaian Derajat Nyeri
28 Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Dewasa
28b Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Anak
28c Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Geriatrik
29a Formulir News Dewasa
29b Formulir News Anak
29c Formulir News Maternitas
30 Diagnosa Keperawatan Hipertermi
31 Tindakan Keperawatan
33 Formulir Serah Terima Pasien
34 Formulir Asesmen Awal Gizi
35 Formulir Asuhan Gizi Anak
36 Formulir Asuhan Gizi Dan Dietetik
37 Formulir Asuhan Gizi
38 Formulir Resiko Malnutrisi Pada Anak
39 Formulir Rujukan Konseling Gizi
40 Rekonsiliasi Obat
41 Catatan Pemberian Obat Pasien
42 Monitoring Efek Sampi Ng Obat
42 Pelaporan Efek Samping Obat
43 Persetujuan Informasi Tindakan Trasfusi Darah
59
44 Form Ceklis Transfusi Darah
45 Monitoring Pemberian Transfusi Darah
46 Asuhan Keperawatan Pasien Di HD
47 Asesmen Pra Bedah
48 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
49 Permintaan Lokasi Penandaan
50 Asesmen Pra Sedasi Atau Pra Anestesi
51 Pemberian Informasi Anestesi
52 Daftar Tilik Keselamatan Bedah
53 Daftar Tilik Keselamatan Bedah Rajal
54 Catatan Anastesi Halaman Belakang
55 Catatan Anastesi Lokal
56 Catatan Sedasi Halaman Belakang
57 Rencana Asuhan Keperawatan Perioperatif
58 Laporan Operasi
59 Chek List Perhitungan Laporan Perawat
60 Serah Terima Jaringan
61 Partograf
62 Apgar (Pemeriksaan Fisik Bayi)
63 Surat Keterangan Lahir
64 Asesmen Awal & Ulang Pasien Terminal
65 Lembar Kardek Icu
66 Formulir Pemantauan Cpis Pasien Icu
67 Ventilator Bundle Observasi
68 Form Informed Consen Restraint
69 Form Aplikasi Restraint
70 Monitoring Restrain
71 Surveilans Infeksi
72 Surveilans Ilo
73 Formulir Keluhan Pasien
74 Form Mpp
75 Permohonan Cuti Rawat
76 Surat Ijin Cuti Pasien
77 Surat Keterangan Kematian
78 Ringkas Pasien Pulang
79 Rincian Administrasi Pasien Rawat Inap
80 Surat Permohonan
60
c. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran
muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran
ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui
cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
61
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
a. Asesmen Pasien
• Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2
• Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.
• Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi.
• Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan
cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup
Lanjut.
• Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor;
tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut;
terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
• Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi
yang berpotensi mengancam nyawa.
• Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki
cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama
pasien.
• Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar,
memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam
nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
• Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu
di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat
62
transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki
oleh pasien.
• Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua
pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan/perbaikan kondisi.
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan
fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium,
rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk
lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
63
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
• Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
• Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
• Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
• Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll
d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan
staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
64
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam
rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah dokumentasi
tentang perkembangan kondisi pasien yang dilakukan oleh ahli pelayanan
kesehatan dan sudah terintegrasi
Tujuan dari CPPT adalah :
• Sebagao pedoman untuk mendapatkan informasi data pasien baik
secara menyeluruh
• Mempermudah informasi perkembangan pasien
• Dapat dijadikan pedoman dalam menuliskan asuhan pelayanan
pasien agar sesuai dengan rekam medis pasien
• Menghasilkan pelyanan yang efisien dan lebih baik
CPPT merupakan bentuk dari integrasi pasien dalam bentuk rekam medis
pasien. Jika data CPPT tidak lengkap dan akurat, akan mempengaruhi
kualitas perawatan yang diberikan pasien, yang mana juga akan
mempengaruhi hasil terapi pasien.
65
f. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien
di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien
pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien,
dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
g. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan
bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter
dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
66
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam
medisasi dan pengobatan yang diberikan.
h. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
i. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien
yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya
untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan
sebagainya.
67
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan
Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume
ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
f. Resume dibuat rangkap 4, yaitu:
a) Putih untuk rumah sakit
b) Merah untuk asuransi
c) Kuning untuk pasien
68
d) Hijau untuk rujuk
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
H. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
I. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Map/sampul rekam medis
69
- Pembatas Hijau Tipis
- Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
- Formulir Pendaftaran Pasien Baru
- Asesmen Awal Rawat Jalan
- Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
- Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Urutan Penataan Rekam Medis IGD
a. Map/sampul rekam medis
b. Pembatas Hijau Tipis
c.Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
d. Formulir Pendaftaran Pasien Baru
e. Asesmen Awal Gawat Darurat
f. Formulir Triage Anak
g. Formulir Triage
h. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
i. Hasil Pemeriksaan Penunjang
j. Salinan Resep
C. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap (Pasien Dewasa/Anak)
- Map/sampul rekam medis
- Ringkasan Singkat Pasien Rawat Inap
- Pembatas kuning tipis
- Formulir asesmen pra-admisi
- Lembar Pasien Masuk & Keluar (RM1.5):
- General Consent dan Hak dan kewajiban (RM 02.01 & ADM 02.24.0014)
- Ceklis Penerimaan Pasien Baru
- Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
- Persetujuan Rahasia Kedokteran
- Formulir Persetujuan Pembimbing Kerohanian
70
- Formulir Penerjemah
- Formulir Persetujuan Tindakan Medis
- Formulir Perencanaan Pulang
- Surat Dokumen Pengantar
- Surat Pengantar Rawat/Tindakan (ADM 5)
- Form Transfer Pasien dari IGD
- Intruksi Dokter
- Asesmen Awal Medis
- Lembar Triase (dari IGD)
- Rencana Pelayanan Medis
- Formulir edukasi dan informasi
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Assesmen Awal Perawat
- Assesmen Lanjutan Perawat
- Asuhan Keperawatan
- Catatan Perkembangan: Catatan Terintegrasi
- Grafik Curve, tensi, suhu, nadi (RM 7)
- Pengawasan Khusus
- Formulir resiko jatuh
- Alergi Obat
- Rekonsiliasi obat
- HIS
- Gizi
- Fisioterapi
- Hasil Penunjang Laboratotium
- Hasil penunjang Radiologi
- Salinan Resep
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Laporan Kematian
71
Catatan
1. Untuk Rekam Medis Pasien Bedah Setelah Surat Dokumen Pengantar ditambahkan Instruksi
Pra/Pasca Bedah, Catatan Anestesi dan Laporan Pembedahan
2. Untuk Rekam Medis Pasien Kebidanan setelah dokumen pengantar ditambahkan Partogram,
Catatan Persalinan dan Lembaran Bayi baru lahir dan setelah catatan perawat ada grafik nifas
ibu
3. Untuk Rekam Medis Pasien Kasus Bayi Lahir setelah ringkasan masuk keluar ada riwayat
kelahiran dan setelah catatan perawat ada grafik bayi
2. Koding (Coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
• Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
• Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
• Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode
dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk
72
hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
• Koding Penyakit (ICD-10)

• Pembedahan/Tindakan (ICD-9)
• Laboratorium
• Radiologi
• Alat-alat
• Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
73
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
Rumah Sakit Sari Asih CIPUTAT.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di Rumah
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
74
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a. Nama penderita
75
b. Nomor RekMed
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Kematian : kurang dari sejam post operasi
f. Dokter yang merawat
g. Hari Perawatan
h. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
J. Analisa Rekam Medis

Pengisian / pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap
atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan.
b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan / diinginkan.
c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah
serta terburu – buru sehingga tidak terbaca.
d. Seorang perawat yang sibuk melayani penggilan pasien menjadi lupa mencatat
hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan.
Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis / pengkajian dari isi rekam medis / pendokumentasian sehingga rekam medis
dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal aspect,
Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, Planing dan Marketing.
76
Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis,
yaitu:
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan

analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada
petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkonsistensi yang
mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian
membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar
rekam medis menjadi lengkap. Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk
melakukan analisis tersebut adalah:
a. PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed
Tahun 1997
c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan
pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
RS
d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan
berkas Rekam Medis Prosedur Kerja / Protap
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan
karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini
dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang
77
perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah
interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.
1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis. Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut
juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada
maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item, pertanyaan yang ada pada
formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus "tahu" (dapat
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya) tentang:
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan Analisis Kuantitatif

1. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan,
untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi
lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi
dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang
akurat.
78
3. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.
4. Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Komponen Analisis Kuantitatif
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
▪ Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama), bila ada
lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
▪ Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih mudah untuk
dilengkapi dilakukan dari pada Restrospective Analysis
2. Adanya semua laporan yang penting
Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari kegiatan
pelayanan yang diberikan. Laporan yang ada di rekam medis :
▪ Laporan umum seperti : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik,
catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit
▪ Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil - hasil
pemeriksaan laboratorium.
Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi
penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat
pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidaklengkapan
dengan cara Concurrent, karena kalau dengan aturannya pemeriksaan
fisik harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat
dilengkapi lagi atau disebut dengan "Deficiency".
3. Review Autentifikasi
▪ Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari
pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau
kode seseorang untuk komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus
ada titel / gelar profesional (Dokter, perawat)
79
▪ Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang lain selain dari
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada
tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa
oleh atau diketahui oleh petugas review
4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :
• Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat
dibaca,sehingga dapatdilengkapi dan diperjelas
• Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris
agar tidak diisi belakangan
• Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah digaris
dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah.
Teknik Melakukan Analisis Kuantitatif
1. Tentukan dulu formulir atau komponen apa saja yang diperioritaskan untuk
dianalisa atau jika memungkinkan waktu dan tenaga dapat dilakukan pada
semua formulir di rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap (yang
menemukan sebaiknya komite rekam medis)
2. Tentukan frekuensi waktu pemeriksaan rekam medis, apakah setiap hari atau
setiap rekam medis yang telah dipakai, atau tiga bulan sekali. Apabila
dilakukan tiga bulan sekali maka pemeriksaan rekam medis dilakukan dengan
cara sampel, maka apabila dengan sampel kita harus menentukan jumlah
sampel rekam medis yang akan diperiksa, agar sampelnya representatif
dengan populasi maka ada beberapa metode diantaranya yaitu, pendapat
Arikunto (1998 : 120), bahwa "Apabila subjeknya kurang dari 100, maka
lebih baik diambil semua sehingga penelitiannya merupakan penelitian
populasi, selanjutnya jika jumlah sebjeknya besar dapat diambil antara
10-15% atau 20-35% atau lebih
80
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan
lengkap
Tujuan Analisis Kualitatif :
a. Mendukung kualitas Informasi
b. Merupakan aktifitas dari Risk management
c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik
yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk
penagihan.
d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti
rugi pada masa yang akan dating
e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan
f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnose
c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan
Pengobatan
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
e. Review cara / praktek pencatatan
f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
2) Diagnosa tambahan
3) Preoperative diagnosis
81
4) Postoperative diagnosis
5) Phatological diagnosis
6) Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir / utama
8) Diagnosis kedua
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnose
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal
sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan
perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
1. Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik dan surat pernyataan tindakan harus konsisten,
apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang buruk.
2. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan
pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan
tindakan
c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan

pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah
dilakukan pada pasien. Contoh: Hasil test normal, pasien dalam keadaan
baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus
ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
82
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang
dibuat secara konsisten.
e. Review cara / praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
1. Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2
penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada
suatu periode tidak hanya catatanya saja yang tidak ada tetapi juga
meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
2. Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan
lama, penulisan dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
3. Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk
singkatan - singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti
singkatan tersebut
4. Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan / hinaan
5. Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di
tipp ex
f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang
dapat menyebabkan / berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
83
K. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan
rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu
pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal,
pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
84
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali
map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
d. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
e. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan
(di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
f. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
g. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
h. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
i. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
85
j. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
k. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
l. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena
itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat. Frekuensi pengiriman
dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis
86
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin, Rabu dan Jum’at. Berikut tabel
permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat :
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Amplop berlogo
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien 27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 Jam 30. Tinta Printer
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 12. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
87
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18.Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian perawatan di ICU 22. Surat persetujuan Rawat Bersama
* Formulir Terlampir
88
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit
atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam
kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan
untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
89
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
90
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
• Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
• Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
• Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

• Keprofesian
• Efisiensi
• Keamanan pasien
• Kepuasan pasien
• Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
91
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
92
BAB VIII
PENUTUP
Buku pedoman pelayanan Rekam Medis Rimah Sakit Sari Asih Ciputat yang
sudah disusun merupakan tolak ukur untuk instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat yang di dalamnya terdiri dari keamanan kerja, pengelolaan peralatan dan mutu
yang harus terus di pantau dan di evaluasi.
Buku pedoman pelayanan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan untuk
meningkatkan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sehingga pelayanan dapat
berjalan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kepala Instalasi Rekam Medis Kepala Unit Rekam Medis
dr. Latifa Khairunnisa Rahmat Muwardi Amd.PK
Mengetahui,
Direktur
93
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT
SARI ASIH CIPUTAT
TAHUN 2022
i
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
NOMOR : 207/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan organisasi unit rekam medis Rumah Sakit
Sari Asih Ciputat, maka diperlukan penyelenggaraan pedoman
pengorganisasian rekam medis.
b. Bahwa agar organisasi unit rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan direktur tentang kebijakan
pengorganisasian rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sebagai landasan bagi
penyelenggaraan organisasi unit rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit Sari
Asih Ciputat tentang penetapan kebijakan pengorganisasian instalasi rekam
medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
Mengingat :
1. Undang - undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063).
2.
Undang - undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4431).
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit.
4.
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Keputusan direktur utama PT nomor 496/PTSA/DIRUT/SK/XII/2015 tentang
pengangkatan direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT TENTANG
KEBIJAKAN PENGORGANISASIAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
SARI ASIH CIPUTAT.
KEDUA : Kebijakan pengorganisasian unit rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
sebagaimana dimaksud diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pengorganisasian rekam
medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat dilaksanakan oleh kepala unit rekam
medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
ii
KEEMPAT : Kebijakan pengorganisasian unit rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada tanggal : 1 April 2022
Direktur,
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada
kami semua, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan “ PEDOMAN
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS ” Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagi seluruh staf
rekam medis untuk mengetahui job desk nya masing – masing.
Buku pedoman ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna
dan untuk itu kami akan melakukan evaluasi dan perbaikan-perbaikan bilamana dalam
pelaksanaan pedoman ini ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai dengan kondisi
di RS Sari Asih Ciputat.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada tim
penyusun, yang dengan segala upaya dan kerjasamanya telah berhasil menyusun
pedoman ini untuk diberlakukan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
Semoga Allah SWT senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi kita
semua
Amin amiin ya robal alamin.
Tangerang Selatan, 1 April 2022

Direktur,
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT NOMOR
207/PER/DIR/RSSAK/IV/2022 TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN REKAM
MEDIS……………………………………………………………………………….………………
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………………….i
DAFTAR ISI………..……………………………………………………………………………....ii
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………..…………...…….....1
BAB II GAMBARAN UMUM……...……………..………………………………………..……..2
BAB III VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO, NILAI-NILAI DAN FILOSOFI…….…………....….....3
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI…..…………….…………………………………….…..…5
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT……..………………………..……………………….6
BAB VI VISI, MISI, TUJUAN & FALSAFAH KEPERAWATAN………..…………….….….....7
BAB VII URAIAN JABATAN……..…….…………..………………………………………….....8
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA……………..……….………………………….……..…18
BAB IX POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI……………………………..…………....20
BAB X PENILAIAN KINERJA SDM………….…………………….………………….…….…32
BAB XI PROGRAM ORIENTASI…….……………………………………………….…………42
BAB XII RAPAT………………….…………………………………………………….………….45
BAB XIII PELAPORAN ………...………………………………………………………….…….46
BAB XIV PENUTUP ….………...……………………………………………………….……….51
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan

ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum
bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang
tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di
1
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Sejarah Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

RS Sari Asih telah dirintis sejak tahun 1981 yang berawal dari sebuah rumah bersalin di
Kota Tangerang. Di sepanjang tahun 2010, seluruh cabang RS Sari Asih group telah
melayani 420.000 pasien rawat jalan dan 40.000 pasien rawat inap. Eksistensi dan
keberhasilan pelayanan RS Sari Asih telah menghantarkan berbagai prestasi dan
penghargaan baik di tingkat provinsi, nasional, maupun internasional. Hal ini berkat
kepercayaan masyarakat dan usaha yang tak mengenal lelah.
Pada tahun 2011, RS Sari Asih Group menginjak usia ke-30. Sebagai bentuk rasa syukur,
RS Sari Asih Group kembali membuka cabang terbarunya yakni RS Sari Asih Ciputat yang
terletak di Kota Tangerang Selatan. Kehadirannya ditujukan untuk lebih mendekatkan
pelayanan kesehatan rujukan yang representatif, cepat, dan dekat serta lebih baik bagi
masyarakat di wilayah Kota Tangerang Selatan dan Jakarta Selatan, terutama Ciputat,
Pamulang, Pondok Cabe, dan sekitarnya.
RS Sari Asih Ciputat merupakan rumah sakit keenam yang dikelola Group Sari Asih.
Rumah sakit ini memiliki fasilitas dan pelayanan setara pelayanan rumah sakit besar tipe
B. Fasilitas lengkap, modern dan canggih disediakan sebagai bentuk pelayanan terbaik
untuk menjadi rumah sakit rujukan di wilayah tersebut.
2
BAB III
VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO, NILAI-NILAI DAN FILOSOFI
A. Visi Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

Menjadi Rumah Sakit yang paling diminati dan dipilih oleh masyarakat
B. Misi Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

Rumah Sakit Islami dengan tarif terjangkau dan mutu pelayanan yang berkualitas
C. Tujuan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

a. Memberikan pelayanan keperawatan secara komprehensif dan efektif kepada
seluruh lapisan yang membutuhkan sesuai dengan Kebijakan Departemen
Kesehatan.
b. Menjamin bahwa pada seluruh pelayanan keperawatan ditujukan langsung
untuk memenuhi kebutuhan individu pasien.
c. Menyediakan tenaga keperawatan yang berkualitas dan dalam jumlah yang
cukup untuk mempertahankan pencapaian yang tinggi terhadapa pemenuhan
standar praktek keperawatan.
d. Pendayagunaan seluruh tenaga keperawatan pada tingkat tertinggi dari hasil
pelatihan dan kemampuan professional.
e. Memelihara hubungan kerjasama yang efektif dengan seluruh anggota tim
kesehatan lain.
f. Melibatkan pasien dan keluarga dalam menyusun rencana perawatan dan
persalinan.
g. Memberikan suasana yang kondusif untuk belajar dan mengkoordinir seluruh
kegiatan pendidikan keperawatan yang menyokong pengembangan tenaga
keperawatan.
h. Mendukung program pendidikan di semua bidang untuk meningkatkan
pengembangan diri dan pertumbuhan profesi.
3
D. Motto
Melayani dengan kasih sayang
E. Nilai Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

S : Sigap
A : Amanah
R : Ramah
I : Ikhtiar
A : Aman
S : Sesuai Standar
I : Islami
H : Happy
F. Filosofi
a. Manusia yang paling mulia di sisi Tuhan adalah yang paling banyak
manfaatnya untuk orang lain.
b. Peduli terhadap sesama untuk semua lapisan.
c. Hari ini harus lebih baik dari hari kemarin dan besok harus lebih baik daripada
hari ini.
d. Professional dan bertanggung jawab.
e. Pimpinan, staf dan seluruh karyawan adalah satu keluarga besar.
f. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
4
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
5
BAB V
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, DAN TUJUAN
INSTALASI REKAM MEDIS (IRM)
1. Visi Instalasi Rekam Medis
Memberikan pelayanan informasi yang cepat, tepat dan akurat.
2. Misi Instalasi Rekam Medis
Meningkatkan kualitas hidup manusia dengan cara memberikan pelayanan informasi
yang cepat, tepat dan akurat
3. Falsafah Instalasi Rekam Medis
Dokumen pasien yang akurat merupakan dasar untuk menentukan pelayanan
kesehatan bagi pasien
4. Nilai Instalasi Rekam Medis adalah CITRA, yaitu
1. C : Cepat
Memberikan pelayanan secara cepat kepada mitra kerja, pasien dan keluarga
2. I : Inovatif
Inovatif dalam pelayanan admisnistratif dan informasi kesehatan
3. T : Tepat dan Terpercaya
Menunjang terciptanya tertib administrasi yang tepat dan terpercaya dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
4. R : Rahasia
Kerahasiaan informasi medis pasien aman dan terjaga dengan baik.
5. A : Akurat
Informasi yang dikeluarkan selalu akurat.
5. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya kesinambungan data
pelayanan medis dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit dalam rangka menunjang tercapainya tertib administrasi dan upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
6
BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS
Instalasi Rekam Medis Sari Asih Ciputat dipimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis yang
membawahi 4 pelayanan yaitu Assembling & Indeks Kode Penyakit, Penyimpanan dan
Pendisribusian Berkas Rekam Medis, Statistik & Pelaporan, Administrasi Rekam Medis
DIREKTUR
KEPALA BIDANG KOMITE

PENUNJANG MEDIS TENAGA KESEHATAN
LAIN
KOMITE KEPALA INSTALASI

REKAM MEDIS REKAM MEDIS
KEPALA UNIT
REKAM MEDIS
PENYIMPANA INDEKS KODE

N DAN PENYAKIT PELAPORAN ADMINISTRASI PJ MUTU
DISTRIBUSI
7
BAB VII
URAIAN JABATAN
VII.1. Kepala Instalasi Rekam Medis

Nama Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis
Unit Kerja : Penunjang Medis
Pengertian : Seorang tenaga rekam medis yang diberi tanggung jawab dan
wewenang dalam mengelola pelayanan rekam medis.
Kedudukan dalam organisasi

Atasan langsung : Direktur
Bawahan langsung : Staff
Uraian Tugas :
1. Memelihara sarana, prasarana unit Rekam Medis serta kebersihan unit.
2. Menyusun sistem dan SPO, tentang :
⚫ Penerimaan pasien.
⚫ Pencatatan rekam medis.
⚫ Pengelolaan data medis.
⚫ Penyimpanan berkas rekam medis.
⚫ Pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
3. Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan pasien rawat jalan dan
rawat inap.
4. Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis..
5. Merencanakan dan menetapkan formulir rekam medis.
6. Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis.
dan membuat kriteria dalam rangka retensi berkas rekam medis.
7. Memeriksa kebenaran kode penyakit dan kode tindakan medis.
8. Membuat dan menyajikan laporan kegiatan medis rumah sakit untuk
kepentingan manajemen
8
maupun pihak lain yang berkepentingan.
9. Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas dan tindakan
operasi.
10. Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in aktif untuk menilai berkas
rekam medis bernilai guna atau tidak.
11. Merencanakan kebutuhan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
12. Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur peminjaman dan
pendistribuasian berkas rekam medis.
13. Merencanakan kerja, mengatur shift dinas, jadwal cuti dan libur.
14. Membuat permintaan kebutuhan sumber daya, ATK, ART, kebutuhan lain
untuk pelaksanaan kegiatan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat
15. Membuat laporan intern dan ekstern rumah sakit secara berkala serta
analisanya.
16. Membuat uraian tugas bagi bawahan.
17. Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan harian.
18. Memeriksa laporan kegiatan kunjungan rawat jalan, inap dan penunjang
sebagai bahan pelaporan dan analisa.
19. Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan Instalasi Rekam Medis
sehubungan dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh
bawahan.
20. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung atau yang
terkait dengan kegiatan Instalasi Rekam Medis
21. Melaksanakan program orientasi terhadap karyawan baru.
22. Memberi pengarahan ,membinbing dan motivasibagi tenaga rekam medis.
23. Mengadakan pertemuan berkala atau sewaktu- waktu dengan staff
24. Membuat penilaian kinerja staff
Tanggung jawab :
1. Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di Instalasi Rekam Medis.
9
2. Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan:
a. Admission Dan Registrasi
b. Assembling dan indeks kode penyakit.
c. Statistik dan pelaporan rumah sakit.
d. Penyimpanan dan pendistribusian berkas rekam medis.
Yang sesuai dengan SPO, Juknis yang ditetapkan
3. Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan
realisasi.
4. Kebenaran dan ketepatan laporan kepada managemen.
Wewenang :
1. Menilai, menegur dan memotivasi bawahan di Instalasi Rekam Medis.
2. Mengatur rencana kegiatan penyelenggaraan Instalasi Rekam Medis.
3. Meminta arahan dari atasan.
4. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait.
5. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan.
Persyaratan dan Kualifikasi Jabatan:

1.Pendidikan Formal :
• Minimal D III REkam Medis
2.Pendidikan Non Formal :
• Pelatihan ICD 10
• Pelatihan Pelaporan Rumah Sakit
• Pelatihan Manajerial Rumah Sakit
3.Pengalaman kerja :
• Sebagai rekam medis minimal 5 tahun
4.Usia :
• 22 - 35 tahun
5.Lain-lain :
• Mempunyai bakat dan minat tinggi
• Berdedikasi tinggi, rajin dan jujur
10
• Dapat bekerja sama dengan anggota tim
• Cepat tanggap
• Sehat jasmani dan rohani
VII.1. Staf Assembling Dan Indeks Kode Penyakit

Nama Jabatan : Staf Assembling dan indeks kode penyakit
Unit Kerja : Instalasi Rekam Medis
Pengertian : Seorang tenaga rekam medis yang diberi tanggung jawab
dan wewenang dalam kegiatan assembling dan indeks kode penyakit,
penyimpanan dan pendistribusian,
Atasan langsung : Kepala Instalasi Rekam Medis
Bawahan langsung :-
Uraian Tugas :
1. Menjaga kebersihan lingkungan.
2. Melaksanakan kegiatan assembling dan kode penyakit yang meliputi :
➢ Menerima berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan dari
penanggung jawab berkas rekam medis.
➢ Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam medis
➢ Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan
➢ Melengkapi identitas pasien dan nomor rekam medis pada setiap lembar
berkas rekam medis.
➢ Mengkode diagnosa setiap berkas rekam medis pasien yang berobat.
➢ Mengentry kode penyakit.
➢ Menulis nomor dan nama pasien pada berkas rekam medis serta
menempelkan stiker tahun kunjungan terakhir.
➢ Mensortir berkas rekam medis berdasarkan nomor angka akhir
3. Memisahkan berkas rekam medis yang belum lengkap isinya dan diserahkan
kepada penanggung jawab berkas rekam medis untuk dikirim kepada yang
berhak / berkewajiban melengkapi isi berkas rekam medis tersebut.
11
4. Menyusun dan menyiapkan berkas rekam medis baru rawat jalan maupun
rawat inap untuk petugas Admission.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk menyelesaikan,
menangani bila terjadi penyimpangan / kasus yang terjadi dikegiatan
assembling dan kode penyakit pasien rawat jalan dan rawat inap.
6. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah beraktivitas
7. Menjaga peralatan, APD dan perlengkapan kantor
Tanggung jawab :
1. Kelengkapan dan kerapian isi berkas RM.
2. Kebenaran indeks kode penyakit.
Wewenang :
2. Mengusulkan perbaikan perangkat kerja

1. Pendidikan Formal :
• Minimal D III Rekam Medis / D III Umum
2. Pendidikan Non Formal :
• Pelatihan ICD
• Pelatihan Pelaporan Rumah Sakit.
3. Pengalaman kerja :
4. Usia :
• 21 - 30 tahun
5. Lain-lain :
12
VII.2. Staf Penyimpanan Dan Pendistribusian Rekam Medis
Nama Jabatan : Staf penyimpanan dan pendistribusian rekam medis
Pengertian : Seorang yang diberi tanggung jawab dan wewenang
dalam kelancaran pendistribusian dokumen rekam medis
Bawahan langsung :-
Uraian Tugas :
1. Menjaga kebersiha lingkungan.
2. Koordinasi permintaan dan pendistribusian berkas rekam medis, meliputi :
➢ Menerima permintaan berkas rekam medis dari pendaftaran.
➢ Menyiapkan tracer untuk berkas rekam medis yang keluar.
➢ Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor berkas rekam
medis yang diminta, dengan menempatkan tracer pada posisi rekam
medis yang keluar.
➢ Mencatat berkas rekam medis yang akan dikirim ke poliklinik atau ruang
perawatan dalam buku ekspedisi.
➢ Memberikan berkas rekam medis pasien yang diambil dari ruang
penyimpanan ke pendaftaran untuk disiapkan berkasnya oleh petugas
registrasi maupun admission sebelum diantar ke ruang pemeriksaan atau
perawatan.
➢ Melaksanakan serah terima berkas rekam medis dengan petugas
Registrasi dan Admission.
➢ Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang sudah diantar oleh
petugas Registrasi dan Administrasi rawat inap dari poliklinik.
3. Mencocokkan berkas rekam medis yang kembali dan keluar dengan buku
ekspedisi.
4. Memberikan berkas rekam medis yang baru diterima ke petugas Assembling
dan Indeks Kode Penyakit.
13
5. Menerima berkas rekam medis dari petugas Assembling dan Indeks Kode
Penyakit untuk disortir menurut dua angka akhir, dan memasukkan berkas ke
dalam rak penyimpanan sesuai nomor.
6. Melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan menggunakan
bon peminjaman, mencari dan mengantar berkas rekam medis yang dipinjam.
7. Mengontrol pengembalian rekam medis yang dipinjam dengan mencocokkan
rekam medis yang kembali dengan bon peminjaman.
8. Membuat laporan berkas rekam medis yang belum kembali dalam waktu
tertentu.
9. Memasukan hasil penunjang medis susulan dari unit lain.
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk menyelesaikan /
menangani bila terjadi penyimpangan/kasus yang terjadi di kegiatan
penjajaran dan pendistribusian rekam medis pasien rawat jalan/inap.
11. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah beraktivitas.
12. Menjaga peralatan , APD dan perlengkapan kantor.
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab atas berkas rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan.
2. Bertanggung jawab atas peminjaman rekam medis.
3. Bertanggung jawab atas berkas rekam medis yang dipinjam.
4. Bertanggung jawab atas berkas rekam medis yang diminta untuk semua
kepentingan pengobatan pasien.
5. Bertanggung jawab atas kesesuaian berkas rekam medis yang kembali dan
keluar dengan buku ekspedisi.
6. Bertanggung jawab atas tersimpannya seluruh rekam medis diruang
penyimpanan dengan rapi dan tepat sesuai nomor.
7. Bertanggung jawab atas tersedianya berkas rekam medis kepada dokter yang
akan mengisi formulir asuransi, perusahaan rekanan, visum et repertum dan
lainnya.
Wewenang :
14
1. Koordinasi dengan petugas registrai dan admission.
2. Koordinasi dengan petugas poliklinik.
3. Koordinasi dengan petugas IGD
4. Koordinasi dengan petugas IRNA.
6. Meminta masukan dari unit kerja lain yang terkait.
• Pelatihan ICD
4. Usia :
• 21 - 30 tahun
5. Lain-lain :
VII.3. Staf Statistik Dan Pelaporan

Nama Jabatan : Staf statistik dan pelaporan
Pengertian :
Bawahan langsung :-
Uraian Tugas :
1. Menjaga kebersihan lingkungan.
15
2. Melaksanakan kegiatan statistik dan pelaporan yang meliputi:
➢ Mencetak sensus harian rawat jalan dan rawat inap.
➢ Mengontrol kebenaran sensus harian sesuai jumlah pasien yang
sebenarnya.
➢ Merekap sensus harian rawat jalan berdasarkan spesialisasi dan dokter
prakteknya.
➢ Merekap sensus harian rawat inap masuk dan keluar berdasarkan kelas,
spesialisasi dan dokter yang merawat.
➢ Meminta data kunjungan dari unit lain terkait dengan laporan kegiatan
rumah sakit.
➢ Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan
penunjang.
➢ Laporan morbiditas, mortalitas dan trend penyakit.
➢ Membuat laporan ekstern ke Departemen Kesehatan dana jajarannya.
2. Menyediakan berkas rekam medis untuk kepentingan pengisian form
asuransi, perusahaan rekanan, visum et repertum atau pihak ketiga yang
berhak.
3. Mengetik surat keterangan lahir ( SKL ).
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
5. Membuat laporan kegiatan pelaporan dan statistik untuk kepentingan laporan
Unit Rekam Medis secara keseluruhan.
6. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah beraktivitas.
7. Menjaga peralatan, APD dan perlengkapan kantor.
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan penggunaan sensus
harian.
2. Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan laporan kunjungan pasien
rawat jalan, inap dan penunjang, laporan mobiditas, mortalitas, dan penyakit
menular, efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS.
3. Bertanggung jawab atas terisinya form asuransi, perusahaan rekanan, visum
et repertum dan pengisian form untuk puhak ketiga yang berwenang.
16
4. Kebenaran laporan realisasi terhadap perencanaan / target yang ditetapkan.
Wewenang :
1. Mengatur rencana kegiatan statistik dan pelaporan
3. Mengeluarkan form asuransi, perusahaan rekanan, visum et repetum dan
form dari pihak ketiga yang berwenang.

• Pelatihan ICD
4. Usia :
• 21 - 30 tahun
5. Lain-lain :
17
BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA
Skema Hubungan Kerja
IRJ IRNA Keuangan Manajemen
INTERN
PASIEN INSTALASI DOKTER

REKAM MEDIS
EKSTERN
ASURANSI REKANAN Dep.Kes/Pem LAIN-LAIN
➢ Hubungan tata kerja di Instalasi Rekam Medis bersifat garis komunikasi,

koordinasi dan informasi dalam pelaksanaan kegiatan. Dilakukan melalui
pertemuan dan atau surat dinas.
Hubungan Intern :
➢ Instalasi rekam medis menyediakan data-data sebagai bahan komunikasi,
koordinasi dan informasi yang dibutuhkan IRJ, IRNA, Keuangan dan Manajemen
dalam mengambil keputusan.
➢ Antara pasien dan dokter rekam medis berfungsi sebagai mediator dalam
penyediaan rekam medis.
18
Hubungan Ekstern:
➢ Instalasi Rekam Medis merupakan penyedia informasi kepada pihak ketiga yaitu
Asuransi, Rekanan dan pihak lain.
➢ Instalasi Rekam Medis juga berkewajiban memberikan laporan kepada
Departemen kesehatan Pemerintah.
19
BAB IX
POLA KETENAGAAAN DAN BEBAN KERJA
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
“x” adalah sebagai berikut :
Tabel 9.1
POLA KETENAGAAN
INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )
Staf Assembling dan Indeks Kode DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 4
Penyakit Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 10
Berkas RM Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
20
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah 5
Sakit Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus
(Pelatihan Pelaporan RS, SIRS,
Sureveilans)
Jumlah 20
Tabel 9.2
BEBAN KERJA REKAM MEDIS
RS SARI ASIH CIPUTAT 2015
1. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA REKAM MEDIS PETUGAS KODING RAWAT JALAN

WAKTU
YANG
VOLUME
NO KEGIATAN DIRENCAN JUMLAH
KERJA
A KAN
(MENIT)
1 Koding 325 2 650
2 Entry data ke computer 325 1 325
A JUMLAH WAKTU SIKLIK 1 S/D 3 650 3 975
JUMLAH WAKTU KELELAHAN (10% DARI
B 0,3
WAKTU SIKLIK) 178
VOLUME BEBAN KERJA (JUMLAH PASIEN
C 325
PERHARI) 1153
D JAM KERJA PERHARI = 7 JAM 420 420
JUMLAH TENAGA YANG DIBUTUHKAN (A+B) X
E 3
(C/D) 2,74
21
2. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA REKAM MEDIS PETUGAS ASEMBLING & KODING
RAWAT INAP
WAKTU
YANG
VOLUME
KERJA
A KAN
(MENIT)
1 Koding berkas 38 5 190
2 Entry data komputer 38 2 76
3 Briging BPJS 11 2 22
4 Koding BPJS 11 5 55
5 Entry SIM RUM BPJS 11 2 22
6 Asembling 38 5 190
7 Ekspedisi 38 1 38
8 Monitoring 38 5 190
9 Scan 38 3 114
B 1,6
WAKTU SIKLIK) 36
C 31,6
PERHARI) 933
E 2
(C/D) 2,14
22
3. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA REKAM MEDIS PETUGAS
EKSPEDISI DAN DISTRIBUSI RM
WAKTU
YANG
VOLUME
KERJA
A KAN
(MENIT)
Menerima berkas rekam medis dari bagian
1 325 0,3
penyimpanan 97,5
2 Menerima berkas rekam medis dari poliklinik 325 0,5 162,5
Mencocokkan berkas rekam medis yang kembali,
3 325 0,5
dengan daftar kujungan poliklinik 162,5
4 Mengirim berkas rekam medis ke seluruh poliklinik 325 1 325
Menyerahkan berkas rekam medis ke bagian
5 325 0,3
penyimpanan 97,5
Membuat laporan berkas rekam medis yang tidak
6 325 0,5
kembali 162,5
7 Pelayanan peminjaman berkas 325 1 325
A JUMLAH WAKTU SIKLIK 1 S/D 7 2275 4,1 1332,5
B 0,4
WAKTU SIKLIK) 133
C 4,5
PERHARI) 1465,5
E 3
(C/D) 3,49
23
PENYIMPANAN DAN PENGELUARAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
WAKTU
YANG
VOLUME
KERJA
A KAN
(MENIT)
1 Mengambil dan menggabungkan trecer dan stiker 425 0,5 212,5
2 Menyiapkan outguide dengan menyelipkan trecer 425 0,5 212,5
Mengeluarkan RM sesuai yang diminta dengan
3 menempatkan outguide pada posisi rekam medis 425 1
yang keluar 425
4 Menyerahkan RM ke bagian ekspedisi dan distribusi 425 0,5 212,5
5 Mengecek RM di buku ekspedisi 425 0,5 212,5
Menerima RM dari bagian pengolahann data dan
6 425 0,5
pelaporan 212,5
Melakukan penyusunan, memberikan nomor RM,
7 425 1
nama pasien, menempelkan stiker warna 425
Mengelompokkan nomor rekam medis berdasarkan
8 425 0,5
2 nomor akhir 212,5
Menyimpan/ menjajarkan berkas RM sesuai dengan
9 425 1
system terminal digit 425
B 0.4
WAKTU SIKLIK) 255
C 500
PERHARI) 2805
24
E 7
(C/D) 6,68

PELAPORAN
WAKTU
YANG
VOLUME
KERJA
A KAN
(MENIT)
1 Merekap pasien rawat inap 38 0,5 19
2 Merekap pasien rawat jalan 325 0,5 162,5
3 Merekap pasien asuransi rawat jalan dan rawat inap 112 0,5 56
4 Merekap sensus ruangan 156 0,5 78
5 Merekap penyakit KLB 325 0,5 162,5
7 Entry data ke computer 363 0,5 181,5
8 Membuat laporan internal 30 1 30
9 Membuat laporan external 30 1 30
10 Membuat Laporan Mutu 30 1 30
A JUMLAH WAKTU SIKLIK 1 S/D 9 1409 6 749,5
B 0.6
WAKTU SIKLIK) 174
C 120
PERHARI) 923,5
E 2
(C/D) 2,2
25
6. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA REKAM MEDIS KORESPONDENSI PASIEN
RAWAT INAP JAMINAN / PERUSAHAAN
WAKTU
YANG
VOLUME
KERJA
A KAN
(MENIT)
1 Menerima dokumen perusahaan rawat jalan 96 0,25 24
Mengambil kelengkapan dokumen perusahaan rawat
2 28 1
inap 28
3 Mengecek kelengkapan dokumen perusahaan 112 0,25 28
Mengajukan kembali kelengkapan dokumen
4 74 1
perusahaan 74
5 Melengkapi kekurangan dokumen perusahaan 74 1 74
6 Menyusun dokumen perusahaan 3688 0,25 922
8 Konfirmasi tindakan dan kelengkapan data 36 3 108
A JUMLAH WAKTU SIKLIK 1 S/D 8 4108 6,75 1258
B 0,7
WAKTU SIKLIK) 131
C 7,45
PERHARI) 1389
E 3
(C/D) 3,31
26
Jumlah tenaga di Unit Rekam Medis Tahun 2022
No Kualifikasi Tenaga Kondisi Tenaga Kekurangan
Saat Ini Diharapkan Tenaga
Kepala Unit Rekam Medis
1 1 1 0
2 Petugas Koding Rawat Jalan 0 1 1

Petugas Asembling & Koding Rawat
3 1 2 1
Inap
4 Petugas Ekspedisi Dan Distribusi RM 0 2 2
Petugas Penyimpanan Dan
5 Pengeluaran Rekam Medis Rawat 1 2 1
Jalan
Petugas Pelaporan 1 1 0
Petugas Korespondensi Pasien
1 1 0
Jaminan/Perusahaan
Total 5 10 5
Kualifikasi Penarikan Calon (Recruitment) dan Seleksi Karyawan

1. Penarikan Calon (Recruitment) Karyawan
Penarikan calon adalah aktivitas atau usaha yang dilakukan untuk mengundang
para pelamar sebanyak mungkin sehingga Instalasi Rekam Medis memiliki kesempatan
yang luas untuk menemukan calon yang paling sesuai dengan tuntutan jabatan yang
diinginkan.
Penarikan calon dilakukan karena berdasarkan analisa kebutuhan tenaga,
ditemukan jumlah pasien dan kegiatan tidak seimbang dengan jumlah tenaga yang ada.
Dilihat dari sumbernya penarikan calon dapat dibagi dua yaitu:
1. Dari dalam Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sendiri (internal resources)
Menarik calon dari dalam Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sendiri (Internal
resources) memiliki keuntungan lebih yaitu calon sudah dikenal dan proses dapat
dilakukan dengan lebih cepat dibanding menarik calon dari luar Rumah Sakit Sari
27
Asih Ciputat. Calon nantinya masuk ke Instalasi Rekam Medis akibat mutasi atau
promosi.
Untuk mendapatkan calon pelamar dapat melalui :
• Informasi dari mulut ke mulut
• Berkas-berkas pelamar yang datang sendiri.
• Pengiriman surat pemberitahuan ke seluruh unit kerja akan adanya
kebutuhan tenaga di Instalasi Rekam Medis.
2. Dari luar Rumah Sakit Sari Asih Ciputat (external resources)
Proses penarikan calon dari luar Rumah Sakit Sari Asih Ciputat ini dapat
dilakukan dengan cara :
• Dari mulut ke mulut.
• Iklan media cetak.
• Lembaga-lembaga pendidikan
2. Penyaringan / Seleksi Calon (selection) Karyawan
Seleksi adalah proses menyeleksi pelamar, sehingga Instalasi Rekam Medis
dapat memperoleh karyawan yang paling sesuai dengan tuntutan jabatan yang
diinginkan.
Tahapan seleksi terdiri dari :

A. Umum.
Para pelamar harus melalui proses seleksi umum yang diselenggarakan oleh
pihak rumah sakit.
B. Khusus
Setelah para pelamar lulus proses seleksi secara umum maka para pelamar
diseleksi secara khusus oleh Instalasi Rekam Medis. Proses seleksi yang
dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis ini menyangkut pengetahuan dan
kemampuan dalam menjalankan fungsi rekam medis. Kompetensi yang harus
dimiliki perekam medis adalah :
1. Pengetahuan tentang manajemen umum dan kepemimpinan meliputi :
28
- Peranan sebagai anggota organisasi dalam Institusi Pelayanan
Kesehatan.
- Proses Problem solving
- Proses Pengambilan Keputusan
-
2. Pengetahuan tentang manajemen rekam medis meliputi :
- Perencanaan dan evaluasi manajemen rumah sakit
- Prosedur Dokumentasi Rekam Medis
- Sistem Pelaporan Rekam Medis
-
3. Pengetahuan Hukum kesehatan dan medicolegal
Adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh teknisi rekam medis
kaitannya dengan :
- Rahasia jabatan, terutama rahasia pasien.
- Informed consent.
- Keterangan Medis untuk asuransi.
- Visum et repertum.
- Batasan informasi untuk pihak ke III / security informasi.
- Kode etik profesi.
4. Statistik Kesehatan
- Dasar-dasar statistik kesehatan.
- Menyajikan data dan informasi untuk berbagai keperluan laporan.
5. Pengetahuan tentang Klasifikasi penyakit.
6. Sistem informasi kesehatan

- Penggunaan komputer untuk analisis data menjadi bahan informasi
dan pelaporamn
- Menggunakan program-program statistik untuk mempersiapkan
display informasi (tabel-tabel, diagram-diagram)
29
- Menjalankan jaringan informasi dan aksesnya.
- Menjaga keamanan data dan informasi
- Melaksanakan pengaturan indeks pasien dan informasi untuk
pengunjung
- Memasukkan ringkasan pasca pulang, komunikasi home care.
- Menyiapkan sertifikat penting seperti sertifikat kelahiran, sertifikat
kematian, register handi cap.
7. Sumber daya pelayanan kesehatan

- Berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dari berbagai profesi
- Mengetahui kriteria dan jenis tenaga kesehatan serta pengembangan
karirnya
- Mengetahui penggunaan informasi kesehatan untuk rencana
anggaran.
8. Manajemen mutu pelayanan
- Penyusunan dan penyajian indikator
- Meneliti kelengkapan rekam medis sebagai upaya menjaga mutu.
- Menyiapkan data-data untuk keperluan audit
- Menjamin terjaganya rekam medis baik dari keamanan kelembapan,
kebakaran maupun kehilangan.
- Mengambil kembali rekam medis secara cepat untuk berbagai
pelayanan.
- Melaksanakan proses rekam medis sesuai standar pelayanan rekam
medis.
9. Teknologi informasi
- Kemampuan jalankan komputer
- Internet dan berbagai akses LAN
- Gunakan multi media
30
Bentuk tes yang dilakukan terdiri atas :
1. Tes Tertulis
Tes tertulis diberikan dalam bentuk pilihan ganda terdiri dari 50 soal,
dengan materi soal sesuai dengan kompetensi yang harus dimiliki teknisi
rekam medis seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Batas
kelulusan adalah 70% benar.
2. Tes Keterampilan
Tes ketrampilan yang diujikan meliputi :
- Proses rekam medis mulai dari admision, registrasi sampai
assembling
- Penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis sesuai
standar
- Melakukan koding dengan menggunakan ICD X dan Indeks operasi /
tindakan.
3. Tes Kesehatan
Standar yang harus dimiliki oleh teknisi rekam medis :
- Sehat, tidak buta warna.
- Berpenampilan rapi dan menarik (khususnya untuk admision dan
registrasi).
4. Tes Wawancara
Tes ini dilakukan untuk mengetahui peminatan terhadap penyelenggaraan
rekam medis, pandangan terhadap penyelenggaraan rekam medis yang
berorientasi terhadap kepuasan pelanggan.
31
BAB X
PENILAIAN KINERJA SDM
X. 1. Penilaian Kinerja SDM

Pada masa sekarang ini peningkatan produktifitas dan kualitas kerja
menjadi tuntutan dunia bisnis dan industri yang tidak bisa ditunda lagi bila ingin
memiliki daya saing yang memadai untuk mengatasi persaingan pasar baik ditingkat
nasional, regional maupun global. Gabungan dari kinerja ( hasil kerja ) setiap
karyawan akan menghasilkan kinerja perusahaan secara menyeluruh.
Untuk menilai kinerja karyawan dibutuhkan instrumen penilaian kinerja,
yang selanjutnya disebut Pedoman Penilaian Prestasi Kerja Karyawan yang terdapat
standart prestasi kerja yang harus dicapai oleh setiap karyawan. Penilai membuat
penilaian atas dasar skala dengan peringkat ‘baik sekali’ angka 5 (lima) sampai
dengan ‘Buruk’ angka 1 (satu). Aspek yang dinilai terdiri dari tiga bagian bersifat
fundamental, yaitu hasil kerja, kerja sama dan kepribadian.
Penilaian prestasi kerja ini merupakan instrumen manajemen yang
penting untuk menilai karyawan sebagai dasar untuk melakukan promosi, mutasi,
pelatihan dan pendidikan yang dibutuhkan, kompensasi, pengakuan dan
penghargaan bagi karyawan.
X.2. Tujuan dan Sasaran

A. Tujuan ( > 1 tahun )
Tujuan pedoman penilaian prestasi kerja karyawan adalah :
Agar setiap karyawan mengerti standar prestasi kerja yang harus
dicapai dan bagaimana mencapainya, yang keseluruhannya mengacu pada
pelayanan dengan penuh cinta kasih, sehingga dapat memuaskan konsumen
dan selanjutnya dapat mengatasi persaingan pasar, serta menghasilkan laba
perusahaan yang dapat membuat manajemen mampu untuk meningkatkan
kesejahteraan karyawan dan mewujudkan misi bersama serta berkelanjutan.
32
Agar setiap karyawan termotivasi untuk meningkatkan kemampuan,
usaha dan sikap mental positifnya, sehingga dapat memperoleh keberhasilan
dalam karyanya.
Agar tercipta persatuan dan persatuan keluarga besar Grup Progress
dengan dilandasai hubungan yang harmonis antara atasan dan bawahan, antar
rekan kerja dan antar bagian untuk melayani dengan penuh cinta kasih.
B. Sasaran ( < 1 tahun )
Meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja karyawan serta efisiensi
perusahaan.
X.3. Prosedur dan Kebijakan Penilaian Prestasi Kerja

Pada dasarnya penilaian prestasi kerja untuk seluruh karyawan dibagi
atas 3 bagian besar sebagai berikut :
1. Penilaian Staf Pelaksana
2. Penilaian Karyawan dengan Jabatan Kepala Urusan / Sederajat dan Kepala
Seksi / Sederajat
3. Penilaian Karyawan dengan Jabatan diatas Kepala Seksi.
X.3.1.Kriteria Penilaian Prestasi Kerja
A. Hasil Kerja
Formulir Evaluasi Kinerja
Informasi yang dinilai

Nama Karyawan
Jabatan
Unit Kerja
Atasan
Periode Penilaian Dari Hingga
33
Kejujuran
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik Sekali/ Baik/ Cukup/ Kurang Tidak
Sangat Memuask Rata - Memuas Memuas
Memuaska an rata kan kan
n
Tidak menyalahgunakan wewenang
Tidak menutup-nutupi masalah
Produktivitas
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Kemampuan melakukan kontrol
program kerja
Memenuhi batas waktu
Menyelesaikan tugas
Dapat melakukan efisiensi
Memprioritaskan tugas
Cepat tanggap terhadap masalah
Dapat menyelesaikan masalah
Menghindarkan terjadinya masalah
34
Tanggung Jawab
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Bertanggung jawab penuh atas tugas/
pekerjaannya
Memiliki sikap dan kesadaran terhadap
tugas/pekerjaannya
Komunikasi dan Sopan Santun

(5) (4) (3) (2) (1)
n
Menindaklanjuti informasi yang diterima
Mendengarkan pihak lain
Berkomunikasi secara efektif dan baik
Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
misalnya, laporan, dokumen
Etika bertelepon
Tersenyum dalam bekerja
Sopan dan Santun terhadap pasien
beserta keluarga, atasan,bawahan
35
Keterampilan
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Memiliki keahlian/ skill dalam
melaksanakan tugas
Keinginan untuk belajar
Perilaku Kerja
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Disiplin
Inisiatif, memberikan ide dan saran
Ketelitian
Kepemimpinan
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Memimpin dengan memberi contoh
Penyelesaian masalah dengan cepat
dan baik
36
Bertindak tegas, menghadapi masalah
secara langsung
Mendelegasikan dengan jelas/
pembagian tugas yang jelas
Pembinaan staf
Mengelola biaya secara efektif
Mengembangkan strategi baru
Pengembangan Pribadi
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Tetap tenang di bawah tekanan
Menetapkan standar tinggi untuk diri
sendiri
Fleksibilitas (penyesuaian diri)
Tidak mudah menyerah
Memiliki Motivasi
Berperan aktif dalam kegiatan yang
diadakan
Hubungan
(5) (4) (3) (2) (1)
n
Menerima masukan orang lain
37
Memberi nasehat yang baik dan praktis
Memupuk kesetiaan pada karyawan
(bawahan)/ teman sekerja
Penampilan Diri
(5) (4) (3) (2) (1)
Sangat Memuask Rata -rata Memuas Memuask
Memuaska an kan an
n
Berpakaian kerja sesuai dengan aturan
yang ditetapkan Rumah Sakit
Merawat diri sendiri
Menjaga penampilan diri
Komentar Karyawan
Tanda Tangan
Karyawan Tanggal
(Tanda tangan karyawan menunjukkan bahwa dia telah diberi kesempatan untuk
membaca penilaian ini dan menambahkan komentarnya; ini berarti menunjukkan
persetujuan menyeluruh.)
38
Atasan Langsung Tanggal
Kepala Bidang Tanggal
B. Indikator Kinerja Individu

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
STAFF REKAM MEDIS
RS SARI ASIH CIPUTAT
NAMA :
JABATAN :
UNIT :
NILAI KOMPETENSI Total
NO URAIAN JABATAN
TK BK KB K
1 - Grooming
- Berpenampilan sesuai standar RS Sari Asih
- Melakukan 3 S
2 Penyimpanan dan distribusi
Pengambilan dokumen rekam medis untuk rawat jalan ke Poliklinik
Mencatat berkas rekam medis yang pulang di ekspedisi
Penyimpanan dokumen Rekam Medis

Pelayanan peminjaman dokumen rekam medis
Retensi / pemusnahan berkas rekam medis
39
3 Administrasi
Pelayanan permintaan informasi medis
4 Menjaga Kebersihan Tangan

5 Merawat dan memelihara Peralatan Kantor
Jumlah Total
Rata - Rata
Hasil Kompetensi
Keterangan
K : Kompeten Nilai 80 s.d 90
KB : Kompeten dengan Bimbingan Nilai 65 s.d 79
BK : Belum Kompeten nilai 50 s.d 64
TK : Tidak Kompeten nilai < 50
X.4. Peningkatan Kompetensi SDM

Pembinaan/pengembangan kompetensi tenaga rekam medik dilakukan
melalui pendidikan dan pelatihan. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk
meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas sehingga dapat
meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.
Pendidikan
Jenjang pendidikan secara formal untuk petugas di Instalasi Rekam Medis adalah
sebagai berikut :
❖ DIII Rekam Medis
❖ S1 Informasi Kesehatan
❖ S3 Manajemen Rumah Sakit.
Pelatihan
Pelatihan untuk peningkatan kompetensi tenaga rekam medik dilaksanakan
melalui:
40
- Inhouse training, yaitu program pelatihan yang diselenggarakan oleh Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat, meliputi:
• Pelatihan Manajemen Umum
• Pelatihan Sistem Dokumentasi
• Pelatihan Manajemen Mutu
• Pelatihan Penyusunan Indikator Kinerja.
• Pelatihan Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
• Pelatihan Evaluasi Kinerja
- Eksternal course, yaitu program pelatihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai
dengan kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya
rekam medis.
41
BAB XI
PROGRAM ORIENTASI
Program orientasi dilakukan pada seluruh pegawai yang masuk ke Instalasi Rekam
Medis, sebelum orientasi diadakan pre test dan post tes, berupa soal pilihan ganda 50 soal
dengan materi yang meliputi :
1. Penerimaan pasien
2. Pencatatan
3. Pengolahan data medis
4. Penyimpanan
5. Pengambilan kembali
6. Penyusutan/Pemusnahan
Jadwal Orientasi sesuai tabel dibawah ini :
Tabel 11.1
Tabel Orientasi Umum SDM Instalasi Rekam Medis
HARI MATERI WAKTU PENGARAH

A. SEMUA SDM INSTALASI REKAM MEDIS Ka. IRM
Pengenalan personil 60
Orientasi ruangan dan produk RS. Sari Asih
60
Ciputat
I Sosialisasi Misi, Visi dan struktur organisasi RSSA 60
Sosialisasi Misi, Visi dan struktur organisasi IRM 60
Sosialisasi Peraturan dan Kebijakan RSSA 60
Sosialisasi Peraturan dan Kebijakan IRM 60
Sosialisasi uraian jabatan dan tata hubungan kerja 60
Sosialisasi pedoman kerja 60
II
Sosialisasi keselamatan kerja 60
Sosialisasi indikator kinerja 60
42
Sosialisasi perencanaan dan evaluasi kerja 60
Sosialisasi teknis kegiatan rekam medis sesuai
III 60
dengan nama dan jabatan
Tabel 11.2
Tabel Orientasi SDM Assembling dan Indeks Kode Penyakit
Instalasi Rekam Medis

C. ASSEMBLING DAN INDEKS KODE PENYAKIT Pj. Manaj. RM
Sosialisasi bentuk dan macam formulir rekam 60
medis
Assembling berkas RM rawat jalan 60
I Assembling berkas RM rawat inap ( umum, anak, 60
kebidanan, bayi, ODC )
Menyusun berkas RM rawat inap baru (umum, 60
anak, kebidanan, bayi dan ODC )
II Pemilahan berkas RM yang belum lengkap 60
III Sosialisasi buku ICD X dan Ikopim 60
Tabel 11.3
Tabel Orientasi SDM Statistik dan Pelaporan Instalasi Rekam Medis

D. STATISTIK DAN PELAPORAN Pj. Manaj. RM
Cara mencetak sensus harian rawat jalan, rawat 20
I
inap dan penunjang medis.
Rekapitulasi sensus harian rawat jalan 60
II
Rekapitulasi sensus harian rawat inap 60
43
Rekapitulasi sensus harian penunjang medis 60
Pengisian formulir asuransi, visum et repertum dan 20
III
form perusahaan rekanan
Pengetikan Surat Keterangan Lahir 20
IV
Pengetikan Resume Medis 20
Tabel 11.4
Tabel Orientasi SDM Penyimpanan dan Pendistribusian Berkas RM
Instalasi Rekam Medis

E. PENYIMPANAN DAN PENDISTRIBUSIAN Pj. Manaj. RM
BERKAS REKAM MEDIS
Sosialisasi penerimaan berkas rekam medis. 15
I
Sosialisasi sistem pendistribusian berkas RM 15
II Sosialisasi sistem penyimpanan dan penjajaran 40
III Sosialisasi sistem perawatan berkas RM 40
44
BAB XII
RAPAT
XII.1 Rapat Rutin

Rapat Rutin diselenggarakan pada :
Waktu : Setiap Rabu ke tiga setiap bulan
Jam : 13.00 s.d selesai
Tempat : Ruang Instalasi Rekam Medis
Peserta : Ka. Instalasi Rekam Medis, Registrasi pelaksana Rekam Medis
yang tidak bertugas.
Materi :
1. Evaluasi kinerja Instalasi Rekam Medis.
2. Evaluasi SDM Instalasi Rekam Medis
3. Evaluasi terhadap materi dan pelaksanaan pelayanan Rekam Medis
4. Perencanaan dan upaya peningkatan kinerja SDM di Instalasi Rekam
Medis.
5. Rekomendasi dan usulan untuk peningkatan kinerja pelayanan Instalasi
Rekam Medis.
Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat,
laporan/rekomendasi/usulan kepada pimpinan
XII.2 Rapat Insidentil
Rapat Insidentil diselenggarakan pada :
Waktu : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas dan diselesaikan segera.
Jam : Sesuai undangan
Tempat : Sesuai undangan
Peserta : Ka. Instalasi Rekam Medis
Materi : Sesuai dengan masalah yang perlu dibahas.
Kelengkapan rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat,
laporan/rekomendasi /usulan kepada pimpinan
45
BAB XIII
PELAPORAN
XIII.1 Laporan Harian

Laporan harian instalasi rekam medis meliputi :
1. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat inap
2. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
3. Laporan jumlah pemeriksaan penunjang
4. Laporan rekam medis yang keluar per hari
XIII.2. Laporan Bulanan

Laporan bulanan terdiri dari laporan intern dan extern.
Laporan intern meliputi :
1. Laporan kinerja mutu pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
2. Laporan kinerja mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis
3. Laporan produktifitas dokter
Laporan extern dilaporkan ke Dinas Kesehatan terdiri dari :

1. Laporan RL. 5.1 tentang Data pengunjung Rumah Sakit
2. Laporan RL. 5.2 tentang data kunjung rawat jalan
3. Laporan RL. 5.3 tentang daftar 10 besar penyakit rawat inap
4. Laporan RL. 5.3 tentang daftar 10 besar penyakit rawat jalan
XIII.3. Laporan Tahunan

Instalasi Rekam Medis membuat laporan tahunan terdiri dari :
1. Laporan kinerja mutu pelayanan Rumah Sakit SARI ASIH Ciputat
2. Laporan kinerja mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis
Laporan Intern
Laporan Intern dapat bersifat vertikal dan horisontal.
1. Laporan yang bersifat Vertikal
46
Laporan yang bersifat Vertikal adalah laporan yang ditujukan kepada atasan
langsung dengan tembusan unit terkait, antara lain:
a. Laporan kunjungan pasien rawat jalan, inap dan penunjang.
b. Laporan morbiditas, mortalitas, dan penyakit menular.
c. Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO,
TOI, GDR, NDR.
d. Laporan berkas rekam medis pasien keluar yang belum
tersimpan/kembali ke Bagian Rekam Medis.
e. Laporan berkas rekam medis yang tidak lengkap.
f. Uraian tugas, petunjuk tugas, daftar cuti, libur di Instalasi Rekam
Medis.
g. Permintaan kebutuhan untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Laporan yang bersifat Horisontal
Laporan yang bersifat Horisontal adalah laporan ditujukan kepada unit-unit
lain yang berkaitan di Rumah Sakit SARI ASIH Ciputat, antara lain:
- Laporan berkas rekam medis pasien keluar yang belum
Laporan Intern dapat berupa laporan rutin dan laporan insidentil.
a. Laporan Rutin meliputi
1. Laporan kunjungan pasien rawat jalan, inap dan penunjang
2. Laporan morbiditas, mortalitas, dan penyakit menular
3. Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS
4. Laporan berkas rekam medis pasien keluar yang belum
5. Laporan berkas rekam medis yang tidak lengkap
6. Uraian tugas, petunjuk tugas, daftar cuti, libur di Bagian Rekam Medis.
7. Permintaan kebutuhan untuk pelaksanaan kegiatan.
b. Laporan Insidentil
47
Adalah laporan mengenai Unit Rekam Medis pada khususnya dan Rumah
Sakit SARI ASIH Ciputat secara umum yang harus segera dilaporkan karena
berkaitan dengan kinerja rumah sakit, seperti :
- Laporan Asuransi
- Laporan Visum Et Repertum
- Resume
Laporan Ekstern
RESUME SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT
NAMA FORMULIR KODE PERIODE JADWAL LAPORAN

LAPORAN
1 2 3 4
Data Dasar Rumah Sakit RL1.1 Updating Setiap ada perubahan

Indikator Pelayanan rumah sakit RL1.2 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Fasilitas tempat tidut rawat inap RL1.3 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Ketenagaan RL2 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Rawat Inap RL3.1 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Rawat Darurat RL3.2 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Gigi dan Mulut Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
RL3.3
Kebidanan RL3.4 Tahunan Bulan Februari Tahun
48
berikutnya
Perinatologi RL3.5 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Pembedahan RL3.6 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Radiologi RL3.7 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Laboratorium RL3.8 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Rehabilitas medic RL3.9 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Pelayanan Khusus RL3.10 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Kesehatan Jiwa RL3.11 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Keluarga Berencana RL3.12 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Farmasi Rumah sakit RL3.13 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Rujukan RL3.14 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Cara Bayar RL3.15 Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Penyakit Rawat Inap RL4a Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Penyakit rawat jalan RL4b Tahunan Bulan Februari Tahun
berikutnya
Pengunjung Rumah Sakit RL5.1 Bulanan Bulan Berikutnya
sampai dengan tanggal
15
49
Kunjungan Rawat Jalan RL5.2 Bulanan Bulan Berikutnya
sampai dengan tanggal
15
Daftar 10 Besar Penyakit Rawat RL5.3 Bulanan Bulan Berikutnya
Inap sampai dengan tanggal
15
Daftar 10 Besar Penyakit Rawat RL5.4 Bulanan Bulan Berikutnya
Jalan sampai dengan tanggal
15
50
BAB XIV
PENUTUP
Buku pedoman pelayanan Rekam Medis Rimah Sakit Sari Asih Ciputat
yang sudah disusun merupakan tolak ukur untuk instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari
Asih Ciputat yang di dalamnya terdiri dari sejarah rumah sakit sari asih, visi misi falsafah,
struktur organisasi instalasi rekam medis, uraian jabatan, penilaian kinerja.
Buku pedoman pengorganisasian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan
untuk meningkatkan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Ciputat sehingga
pelayanan dapat berjalan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui,
Rahmat Muwardi Amd.PK dr. Latifa Khairunnisa

Kepala Unit Rekam Medis Ka. Instalasi Rekam Medis
Menyetujui
dr.Hj. Anitya Irna RD, Mkes

Direktur
51
PROGRAM KERJA
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
TAHUN 2022
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada kami
semua, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan “ PROGRAM KERJA REKAM MEDIS ”
Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagi seluruh staf rekam medis
untuk mengetahui job desk nya masing – masing.
Buku pedoman ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna dan untuk
itu kami akan melakukan evaluasi dan perbaikan-perbaikan bilamana dalam pelaksanaan
pedoman ini ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai dengan kondisi di RS Sari Asih
Ciputat.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada tim penyusun,
yang dengan segala upaya dan kerjasamanya telah berhasil menyusun pedoman ini untuk
diberlakukan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
Semoga Allah SWT senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi kita semua
Tangerang Selatan, 24 Desember 2021
Direktur,
ii
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2022
RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT
I. PENDAHULUAN
Instalasi Rekam Medis sebagai salah satu unit penunjang medis di Rumah Sakit, dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien dengan mutu yang baik, untuk
mencapai pelayanan dengan mutu yang baik diperlukan suatu program kerja yang
terencana.
Buku Program Kerja Instalasi Rekam Medis digunakan sebagai acuan dan pedoman
dalam pelaksanaan kerja, dengan adanya program kerja diharapkan dapat meningkatkan
mutu pelayanan di Instalasi Rekam Medis sehingga tercapai kinerja yang efektif dan
efisien.perubahan system penyimpanan berkas rekam medis yang awalnya desentralisasi
menjadi sentralisasi menjadi program kerja yang utama di instalasi rekam medis.
II. LATAR BELAKANG

Program Kerja Instalasi Rekam Medis tahun 2022 disusun berdasarkan hasil evaluasi
pelaksanaan kerja dan hasil yang telah dicapai di tahun 2021. Kegiatan peningkatan mutu
tahun sebelumnya yang belum diselesaikan masih akan dilanjutkan dan mencari kegiatan
lain serta mengupayakan gagasan-gagasan baru untuk meningkatkan mutu pelayanan di
Instalasi Rekam Medis.
III. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan pelayanan rekam
medis yang cepat, tepat dan akurat.
1
2. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dengan pengelolaan rekam medis yang
lebih baik.
b. Meningkatkan fungsi rekam medis dalam hal penyediaan dan penyajian data dan
informasi rumah sakit.
c. Meningkatkan kegiatan evaluasi terhadap penyelenggaraan rekam medis sesuai

sistem yang telah ditetapkan.
d. Merevisi isi berkas rekam medis dan formulir-formulir rekam medis sesuai standar
akreditasi
e. Meningkatkan keterampilan petugas rekam medis secara berkesinambungan.
2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA ( SDM )
RENCANA TARGET TEMPAT PELAKSANA DAN
NO KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA
ANGGARAN WAKTU PELAKSANAAN PESERTA
1 Orientasi Membekali karyawan baru 1. Informasikan ke staf farmasi 2 Non budgeting Sesuai Ruang aula lantai 2 Pelaksana : SDM,
karyawan hari sebelumnya tentang waktu perekrutan RS Sari Asih Kepala Instalasi
orientasi karyawan Ciputat Rekam Medis
2. Siapkan materi termasuk daftar baru
hadir, pre test, dan post test Peserta : Karyawan
3. Lakukan orientasi baru
4. Buat arsip untuk berkas
orientasi
2 Pelatihan Meningkatkan skill tenaga 1. Berikan pengajuan pelatihan ke Non budgeting 1 kali dalam Ruang aula lantai 2 Pelaksana : SDM, tim
Rekam Medis Rekam Medis bagian diklat dan SDM RS setahun RS Sari Asih diklat
Dasar 2. Bagian SDM RS dan tim diklat Ciputat
menginformasikan ke bagian Peserta : staf Rekam
instalasi farmasi selambatnya 3 Medis
hari sebelum pelatihan
3. Hubungi tim diklat untuk
persiapannya
4. Lakukan pemberian materi, pre
test dan post test
5. Pemberian sertifikat setelah
pelatihan dilaksanakan.
3 Pelatihan Meningkatkan pengetahuan Masukkan proposal pelatihan 1 Anggaran dari 1 kali dalam Ruang Aula lantai 2 Pelaksana : SDM dan
manajemen tentang manajemen yang bulan sebelum kegiatan manajemen setahun RS Sari Asih tim diklat
instalasi ada di Rekam Medis dilaksanakan. keuangan RS Ciputat
Rekam Medis Peserta : staf rekam
medis
3
B. FASILITAS / PERALATAN INSTALASI REKAM MEDIS
1 Pengadaan Meningkatkan pelayanan 1. Pengajuan kepada Direktur Sesuai dengan Tahun 2022 RS Sari Asih Petugas rekam
Sistem Rekam pengguna informasi 2. Pembuatan system EDP kebijakan Ciputat medis, EDP
Medis medis,pengurangan manajemen
Elektronik penggunaan kertas keuangan RS
Rawat Inap
C. GROOMING 3S
RENCANA TARGET TEMPAT PELAKSANA
ANGGARAN WAKTU PELAKSANAAN DAN PESERTA
1 Setiap dua Meningkatkan Setiap dua minggu sekali No budgeting Tahun Unit Rekam Staff Rekam
minggu sekali service excellent, pada hari Jumat, 2022 Medis Medis
melakukan meningkatkan melakukan simulasi
review grooming komunikasi efektif grooming 3S ke rekan
3S dengan kerja pada saat operan
simulasi dinas
langsung 3S ke
rekan kerja
2 Melakukan Meningkatkan 1. Menyiapkan lembar No budgeting Tahun Unit Rekam Staff Rekam
penilaian service excellent penilaian 2022 Medis Medis
grooming 3S 2. Penilaian dilakukan setiap
oleh kepala unit hari oleh kepala unit dan di
evaluasi setiap bulan
4
D. MUTU PELAYANAN
1 Pelaporan Memberikan informasi 1. Mengambil sample dokumen No budgeting Tahun 2022 Instalasi Rekam Pelaksana : Staf
ketidak rekam medis pulang rawat (dilaksanakan Medis Rekam Medis
lengkapan 2. Mencatat lembar formulir yang per hari, per
pengisian tidak terisi dengan lengkap minggu atau
dokumen 3. Merekap hasil pencatatan perbulan
rekam medis sesuai
dengan
kegiatannya )
2 Pelaporan Memberikan informasi Mengambil data dari sistem rumah No budgeting Tahun 2021 Instalasi Rekam Pelaksana : Staf
demografi pemetaan kunjungan sakit (dilaksanakan Medis Rekam Medis
perwilayah Mengolah data per hari, per
minggu atau
perbulan
sesuai
dengan
kegiatannya )
E. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1 Pemakaian Memastikan keselamatan 1. Lakukan pelatihan Anggaran Pelatihan Ruang aula lantai 2 Pelaksana : tim diklat
Alat Pelindung kerja di Instalasi Rekam keselamatan dan keamanan manajemen dilaksanakan RS Sari Asih dan SDM
Diri Medis kerja keuangan RS pada bulan Ciputat
2. Sediakan alat pelindung diri bekerjasama ke 6, dan Peserta : staf rekam
dan fasilitas untuk dengan tim pelaksanaan medis
keselamatan kerja K3RS setiap
3. Pantau praktek keselamatan harinya.
dan keamanan kerja
4. Lakukan evaluasi
5
F. TARGET PELAYANAN
TEMPAT PELAKSANA
NO KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN TARGET PELAKSAN DAN
AAN PESERTA
1 Laporan SIRS ( Menginformasikan 1. Mengumpulkan data Laporan 1. Terinput Ruang Petugas
Tahunan dan kinerja Rumah kinerja Rumah Sakit kementrian laporan Rekam Rekam Medis
bulanan ) Tahun Sakit 2. Menginput data pada kesehatan bulanan, januari Medis RS dan Unit
2022 template yang di sediakan 2022 sampai Sari Asih Terkait
3. Meng import data pada desember 2022 Ciputat
web 2. Terinput lapran
tahunan, tahun
2022
2 Retensi,Scan, Mengurangi 1. Meretensi dokumen yang 3 Penyimpan Ruang Ruang Petugas
dan penyimpanan tahun tidak aktif kembali an baik penyimpanan Rekam Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam 2. Mengopy (scan ) dokumen tertata rapi dan Medis RS dan tim
medis yang telah di retensi baik Sari Asih pemusnahan
3. Memusnahkan dokumen Ciputat
6
V. SASARAN
1.Pada tahun 2022 kelengkapan pengisian berkas berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap sesuai ketentuan sebesar 95%.
2.Pada tahun 2022 tidak ada lagi kejadian kesalahan pemberian BRM
3.Pada tahun 2022 resume medis dapat isi > 2 x pengajuan ke dr DPJP
VI. JADWAL KEGIATAN

TAHUN 2022
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PENGEMBANGAN SDM
Orientasi karyawan Sesuai kebutuhan
Pelatihan Rekam Medis Dasar
Pelatihan Rekam Medis Terkini
2 FASILITAS / PERALATAN
INSTALASI REKAM MEDIS
Pengadaan Sistem Rekam Medis
Elektronik Rawat Inap
3 MUTU PELAYANAN
Pelaporan ketidak lengkapan
pengisian dokumen rekam medis
Pelaporan demografi
4 KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
Pemakaian APD
VII. RENCANA KERJA ANGGARAN
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH SATUAN/KETERANGAN TOTAL SUB TOTAL
1 Pelatihan rekam Medis Dasar 3 @300.000 Rp. 900.000,- Rp. 900.000,-
2 Pelatihan Rekam Medis Terkini 3 @1.500.000 Rp. 4.500.000,- Rp 4.500.000,-
Jumlah Rp 5.400.000,-
7
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Melaporkan hasil- hasil kegiatan di Instalasi Rekam Medis yang telah dicapai
seperti laporan kelengkapan pengisian BRM rawat jalan, rawat inap dll , setiap 3
bulan sekali.
2. Melakukan evaluasi terhadap hasil- hasil kegiatan di Instalasi Rekam Medis yang
telah dicapai seperti laporan kelengkapan pengisian BRM rawat jalan, rawat inap
dll , setiap 3 bulan sekali.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Setiap 3 bulan dibuat laporan evaluasi DRM, Analisa kuantitatif, review ketidak
lengkapan pengisian lembar berkas rekam medis, DRM yang tidak kembali ke rekam
medis, kejadian kesalahan pemberian DRM dan dilaporkan ke Direktur.
2. Membuat evaluasi kegiatan program kerja tahunan yang dilaporkan kepada Direktur.
X. PENUTUP
Dengan adanya program kerja Instalasi Rekam Medis tahun 2022 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan Rekam Medis dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat
Tengerang Selatan, 24 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Instalasi Rekam Medis Kepala Unit Rekam Medis
dr. Latifa Khairunnisa Rahmat Muwardi Amd.PK
Menyetujui,
Direktur,
8
AKSES UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI
KESEHATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
001/SPO/RM/RSSA_CPT/X/2022 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 13 September 2022
(SPO) dr. Hj. Anitya Irna R.D M.Kes
Direktur
PENGERTIAN Akses untuk mendapatkan informasi kesehatan adalah proses mendapatkan
informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat luas dari Rumah Sakit Sari
Asih Ciputat .
TUJUAN 1. Memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat
2. Masyarakat dapat memperoleh informasi kesehatan dari Rumah Sakit
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSA_CPT/II/2016 tentang kebijakan
pelayanan Rumah Sakit
2. Rumah sakit menyediakan sarana informasi kesehatan untuk masyarakat luas
( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022
tentang pelayanan rekam medis )
PROSEDUR 1. Panitia PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) Memberikan penjelasan
kepada pihak lain yang telah ditunjuk oleh pasien yang bersangkutan untuk
mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa, hasil laboratorium, hasil
tes diagnostic.
2. Memberikan penjelasan kepada pihak asuransi yang telah ditunjuk oleh
pasien yang bersangkutan untuk mendapatkan informasi antara lain tentang
diagnosa, hasil laboratorium, hasil tes diagnostic.
3. Memberikan penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien
4. Memberikan informasi kepada pasien tentang fasilitas pelayanan rohani yang
dibutuhkan
5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga dan
memelihara peralatan rumah sakit.
6. Memberikan penjelasan tentang tata tertib rumah sakit dan peraturan rawat
inap.
7. Memberikan penjelasan tentang kebutuhan privacy pasien.
8. Memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya opname atau tindakan sesuai
dengan instruksi dokter.
UNIT TERKAIT ---

PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Keterangan secara tertulis dalam bentuk formulir resume medis (ringkasan
riwayat penyakit) yang diberikan oleh dokter yang merawat/ bertanggung jawab
tentang rekam medis pasien
TUJUAN 1. Tertib adminisrasi
2. Dapat dipertanggung jawabkan
2. Peraturan direktur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang
pelayanan rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Pasien/ keluarga pasien (Orang tua kandung, anak kandung dan Suami/ istri
yang sah sesuai peraturan per-undang-undangan) melapor ke pihak
pendaftaran untuk mendapatkan keterangan medis selama perawatan.
2. Bagi keluarga yang diwakilkan oleh pihak ke-tiga, harus mendapatkan surat
kuasa dari pasien/ keluarga pasien.
3. Petugas pendaftaran memberikan formulir pelepasan informasi medis yang
diisi oleh pasien atau keluarganya
4. Petugas memeriksa kembali hasil isian formulir tersebut untuk memastikan
kebenaran identitas pasien/ pihak keluarga/ pihak ke tiga
5. Petugas melaporkan ke dokter yang merawat untuk persetujuan pelepasan
informasi medis tersebut dan menyiapkan berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan
6. Informasi medis yang diberikan dalam bentuk formulir resume medis
(ringkasan riwayat penyakit)
UNIT TERKAIT TPP, DPJP

PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Melayani permintaan dari Kepolisian Republik Indonesia yang meminta Visum et
Repertum apasien yang dirawat di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
TUJUAN Memberikan data medis kepada Kepolisian RI tentang kondisi medis yang
dialami pasien.
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Menerima surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian RI.
2. Minta tanda pengenal dari polisi yang meminta Visum Et Repertum untuk
difotocopy dan minta nomor telpon contact person dari pihak Kepolisian RI
agar dapat dihubungi kembali apabila Visum et Repertum sudah selesai.
3. Siapkan form Visum et Repertum dan berkas rekam medis pasien.
4. Ajukan form Visum et Repertum tersebut ke dokter yang berhak mengisi
5. Ketik form Visum et Repertum yang telah diisi oleh dokter.
6. Ajukan form Visum et Repertum yang telah diketik untuk ditandatangani oleh
dokter yang bersangkutan.
7. Setelah di ketik & tandatangan dokter yang memeriksa serahkan ke bagian
pelayanan medis untuk dicek kembali.
8. Setelah Visum Et Repertum sudah lengkap & selesai berikan stempel rekam
medis pada tanda tangan dokter kemudian di fotocopy untuk arsip.
9. Hubungi pihak Kepolisian untuk mengambil formulir Visum et Repertum yang
sudah lengkap & selesai diisi kemudian jelaskan juga bahwa pengambilan
Visum Et Repertum dikenakan biaya administrasi.
10. Serahkan Visum et Repertum tersebut kepada pihak Kepolisian RI yang
berwenang dengan bukti serah terima.
11. Fotocopy tanda pengenal polisi yang mengambil Visum Et Repertum dan
arsipkan dibuku penyerahan Visum Et Repertum.
UNIT TERKAIT Keuangan, Dokter

PEMBUATAN RESUME MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pembuatan konsep resume medis pasien rawat inap.
TUJUAN Tertib administrasi dalam hal kelengkapan berkas rekam medis pasien.
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Terima pemulangan rekam medis ≥ 2x24 jam dari administrasi rawat inap
yang belum lengkap (belum ada resume medis).
2. Catat di dalam buku register penerimaan rekam medis.
3. Petugas rekam medis membuatkan konsep resume medis pada lembar
formulir resume medis, berdasarkan rekam medis pasien.
4. Petugas rekam medis mengetik konsep resume medis di computer dan
disimpan berdasarkan nomor rekam medis pasien.
5. Cetak konsep resume medis yang sudah diketik diatas kertas berlogo RS Sari
Asih Ciputat.
6. Ajukan konsep resume medis beserta rekam medis pasien yang sudah
dicetak ke dokter yang merawat.
7. Setelah konsep resume medis di setujui dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat, maka lihat poin nomor 11.
8. Apabila dalam waktu ≥ 4 hari terhitung dari waktu mengajukan tandatangan,
resume medis belum ditandatangani oleh dokter yang merawat, maka ajukan
konsep resume medis tersebut ke Direktur Pelayanan dengan menyertakan
rekam medis pasien.
9. Setelah di setujui konsep resume medis pasien oleh direktur pelayanan,
maka petugas rekam medis mencetak kembali konsep resume medis
tersebut dan merubah nama dokter yang menandatangani dengan nama
Direktur Pelayanan.
10. Ajukan kembali resume medis yang sudah disetujui ke direktur pelayanan.
11. Setelah ditandatangani, perbanyak resume medis sebanyak 2 lembar (asli
untuk pasien, copy 1 untuk keuangan, copy 2 untuk arsip)
UNIT TERKAIT Dokter, Keuangan

PENGISIAN FORMULIR ASURANSI

Ditetapkan,
STANDAR
OPERASIONAL 13 September 2022 dr. Hj. Anitya Irna R.D M.Kes
(SPO) Direktur
PENGERTIAN Alur tata cara pelayanan bagi pasien yang membutuhkan pengisian formulir asuransi /
resume medis asuransi.
TUJUAN Membantu proses klaim asuransi dengan memberikan data yang benar dan akurat
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur nomor 004/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang kebijakan
2. Peraturan Direktur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang pelayanan
rekam medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
4. Pelayanan pembuatan resume medis pasca rawat inap/ rawat jalan dan permohonan
pengisian formulir asuransi hanya dilayani pada hari kerja, Senin s.d Jumat jam 08.00
– 15.00 WIB, Sabtu jam 08.00 s.d 14.00 WIB.
5. Dikenakan biaya sesuai tarif yang berlaku dan dibayar di awal saat pengajuan/
permohonan diterima oleh staf RS.
6. Selesai pengisian form asuransi/resume medis paling lama 7 hari kerja.
7. Bagi pasien rawat inap dengan jaminan BPJS Kesehatan maka bila mengajukan
permohonan formulir asuransi non BPJS Kesehatan saat rawat inap atau rawat jalan
maka dikenakan biaya sesuai tarif yang berlaku, dibayar di awal dan dilayani di
counter TPP.
8. Bagi pasien jaminan asuransi swasta/ perusahaan, bila mengajukan formulir asuransi
lain (asuransi ke 2, 3,dst) saat rawat inap/ rawat jalan maka dikenakan biaya sesuai
tarif yang berlaku, dibayar di awal dan dilayani di counter TPP.
PROSEDUR 1. Staf Rekam Medis terima Formulir asuransi yang sudah diisi identitas &
ditandatangani oleh pasien beserta surat kuasa yang sudah ditandatangani oleh
pasien/keluarga.
2. Pasien/ keluarga menyetujui pelepasan informasi dan mengisi surat permohonan
yang disediakan RS.
3. Petugas melakukan registrasi dan berikan bon untuk pasien/ keluarga melakukan
pembayaran ke kasir.
4. Pasien/ keluarga menyetujui pelepasan informasi dan mengisi surat permohonan
yang disediakan RS.
5. Tulis di buku ekspedisi (file data isian resume formulir asuransi pada SIMRS) data
pasien dan waktu (tanggal) penerimaan formulir asuransi.
6. Cari data pasien di komputer dan ambil rekam medisnya.
7. Ajukan formulir asuransi beserta rekam medis pasien yang bersangkutan ke dokter
penanggungjawab pasien (DPJP).
8. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel dan di
fotocopy.
9. Serahkan formulir asuransi (resume medis) yang telah diisi DPJP yang asli ke pasien
dengan menggunakan buku ekspedisi dan tuliskan tanggal pengambilannya
10. Pasien harus membubuhkan paraf dan nama pada buku ekspedisi asuransi saat
menggambil formulir asuransi yang asli. .
11. Satukan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam rekam medis
pasien.
12. Masukkan rekam medis yang sudah selesai digunakan ke lemari penyimpanan.
UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis, Custumer Servis/ TPP, Rekam Medis, Dokter FT/ PT
KELENGKAPAN FORMULIR ASURANSI

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pengisian formulir asuransi sesuai dengan data medis pasien.
TUJUAN Membantu proses klaim asuransi pasien dengan memberikan data yang benar
dan akurat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2016 tentang
kebijakan pelayanan Rumah Sakit
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Terima formulir asuransi yang sudah ditandatangani oleh pasien.
2. Tulis di buku ekspedisi penerimaan formulir asuransi.
3. Cari data pasien dan ambil berkas rekam medisnya
4. Ajukan formulir asuransi beserta berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan ke dokter yang merawat.
5. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel
dan di fotocopy untuk arsip.
6. Serahkan formulir asuransi yang asli ke pasien dengan menggunakan buku
ekspedisi, pasien membubuhkan paraf dan nama .
7. Simpan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam berkas
rekam medis pasien.
UNIT TERKAIT Admission, Rawat Jalan

KERAHASIAAN DAN KEAMANAN BERKAS REKAM
MEDIS
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Menjaga kerahasian dan kemanan setiap berkas rekam medis pasien
TUJUAN 1. Agar isi berkas rekam medis tidak dibaca oleh orang yang tidak berhak
2. Agar setiap berkas rekam medis tidak rusak atau hilang.
3. Memberikan perlindungan hukum pihak rumah sakit.
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.
2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon
peminjaman.
3. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah terima.
4. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
5. Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
6. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap
maupun rawat jalan.
7. Simpan setiap berkas rekam medis sesaui dengan system yang telah
diterapkan di RS Sari Asih.
UNIT TERKAIT Keperawatan

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pelaksanaan pengeluaran rekam medis atas dasar kebutuhan permintaan dari si
pemakai
TUJUAN Memberikan layanan peminjaman berkas rekam medis bagi yang
mengeluarkannya (rawat jalan, rawat inap, IGD, MCU, dll)
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Peminjaman berkas rekam medis dilaksanakan dengan pemesanan melalui
pendaftaran maupun via telepon
2. Peminjaman berkas rekam medis menggunakan bon pinjam
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan makalah riset dan lain-
lain dilaksanakan di ruang rekam medis, terkecuali untuk keperluan
pengadilan
4. Pengambilan bekas rekam medis selalu menggunakan kartu
kendali/outguide yang dilengkapi dengan tracer yang memuat informasi yang
lengkap dan jelas
5. Setiap transaksi peminjaman di catat di buku register peminjaman
6. Tidak dibenarkan menyimpan berkas rekam medis diluar tempat
penyimpanan baik milik pribadi maupun pasien kecuali ada catatan khusus
7. Selain berkas rekam medis berada rekam medis berada di ruang rawat inap
menjadi tanggung jawab perawat ruangan
UNIT TERKAIT Keperawatan, administrasi

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh Dokter
untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke
dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medsi dalam satu tempat penyimpanan
2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah
selesai digunakan ( 2x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor
110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang pelayanan rekam medis )
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Perawat mengembalikan berkas rekam medis yang telah selesai digunakan
ke ruang rekam medis
2. Petugas rekam medis mencatat berkas yang telah dikembalikan ke dalam
buku register sesuai ruang perawatan yang mengembalikan
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis
yang telah dipulangkan
4. Berkas yang telah dipulangkan kalu di kodning, assembling dan di analisis
UNIT TERKAIT Ruang Keperawatan

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pemeliharaan dokumen rekam medis adalah upaya untuk menjamin kualitas
dokumen rekam medis agar tidak rusak dan tetap akan terbaca
TUJUAN Tertib administrasi supaya file rekam medis tetap terawat dengan baik, tidak
rusak dan tetap akan terbaca.
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Penyedotan debu dilakukan setiap 1 minggu 1 kali.
2. Pembersihan rak penyimpanan dilakukan setiap hari.
3. Insect control, dilakukan oleh pest control antara lain :
Kontrol suhu ruangan (AC) dan penerangan, dilakukan oleh petugas medical
record, bila ada yang rusak / perlu diganti maka harus diajukan perbaikannya
kepada unit maintenance dengan form WO (sesuai SOP pengajuan WO).
UNIT TERKAIT Teknisi , Cleaning Service

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
JALAN
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh dokter
untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke
dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medis dalam satu tempat penyimpanan
2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah
selesai digunakan ( 1x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor
110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang pelayanan rekam medis )
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Perawat poliklinik dan IGD mengembalikan berkas rekam medis yang telah
selesai digunakan
2. Petugas rekam medis menginput berkas yang telah dikembalikan ke dalam
SIM RUM modul ekspedisi
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis
yang telah dipulangkan
4. Petugas rekam medis mengecek kembali di buku ekspedisi berdasarkan
kode dokter untuk melihat jumlah berkas rekam medis yang kembali dan
tidak kembali
UNIT TERKAIT Poliklinik, IGD

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

013/SPO/RM/RSSA_CPT/X/2022 00 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Kegiatan penghancuran fisik dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya, yang sudah melalui proses retensi dan alih media.
TUJUAN 1. Mengurangi dokumen rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan dokumen
3. Menyelamatkan dokumen rekam medis yang bernilai guna tinggi, serta mengurangi
yang tidak bernilai guna.
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2016 tentang kebijakan
2. Peraturan direktur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang pelayanan
rekam medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
4. Rekam Medis yang dimusnahkan adalah yang in aktif yang telah disimpan 5 tahun
yang telah melalui proses alih media.
5. Rekam medis dapat di cetak kembali jika ada kunjungan kembali.
6. Rekam Medis pasien meninggal yang telah di alih media dan di simpan 3 tahun.
7. Kasus-kasus HIV ,kriminal (terlibat Hukum),jiwa di alih media dan disimpan 5 tahun.
PROSEDUR 1. Bentuk panitia pemusnahan dokumen rekam medis, dengan SK Direktur Rumah
sakit
2. Buat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis.
3. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas rekam medis
5. Kumpulkan dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan.
6. Koordinasi dengan petugas logistik untuk dibawa kepihak ketiga.
7. Membawa dokumen yang akan dimusnahkan ke pihak ketiga dengan di dampingi
petugas Rumah Sakit.
8. Dibuat berita acara serah terima pemusnahan dokumen dengan pihak ketiga dan
ada saksi, bukti pemusnahan
UNIT TERKAIT Rekam Medis,Logistik
PENGURANGAN RM IN ACTIVE

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Kegiatan pengurangan rekam medis yang sudah in aktif (kunjungan terakhir 2
tahun yang lalu saat dilakukan retensi)
TUJUAN 1. Mengurangi rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Ambil rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 2 tahun saat
dilakukan retensi, misal retensi tahun 2006 berarti berkas yang in aktif adalah
tahun 2003 ke bawah) dari rak penyimpanan dengan melihat warna stiker
terakhir pasien berobat.
2. Periksa kembali rekam medis yang akan dicabut dengan cara membaca
tahun terakhir pasien berobat untuk meyakinkan kebenaran dan ketepatan
rekam medis tersebut sudah in aktif.
3. Kumpulkan semua rekam medis in aktif dan susun atau jajarkan rekam medis
berdasarkan sistem angka akhir atau
4. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif / rak in aktif dengan
sistem penyimpanan Terminal Digit Filling System.
UNIT TERKAIT Rekam Medis

KODING DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD X kepada setiap pasien yang
berobat di RS Sari Asih Ciputat
TUJUAN 1. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit
2. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas
Rekam Medis
PROSEDUR Perlengkapan :
1. Buku ICD X
2. Berkas rekam medis
3. ATK
4. Komputer
Prosedur :
1. Baca diagnosa pasien.
2. Tanyakan kedokter atau perawat diagnosa pasien apabila tidak bisa terbaca.
3. Cari kode diagnosa pada buku ICD X.
4. Masukan kode diagnosa pasien kedalam komputer sistem sesuai dengan
petunjuk.
UNIT TERKAIT DPJP, Keperawatan

INPUT KODE PENYAKIT DAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
PASIEN RWI DAN RWJ
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Input Kode Penyakit Dan Tindakan Pembedahan Pasien Rawat Inap Dan Rawat
Jalan
TUJUAN Untuk pembuatan laporan bulanan Intern RS Sari Asih Ciputat dan Extern yaitu Instansi
pemerintah (Depkes, dll).
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Susun secara urut berdasarkan terminal digit (angka akhir/tepi) berkas rekam
medis pasien yang akan di koding.
2. Kode penyakit pasien berdasarkan ICD X dan tuliskan pada berkas rekam
medis pasien tersebut.
3. Kode tindakan pembedahan pasien berdasarkan ICOPIM dan tuliskan pada
berkas rekam medis pasien tersebut.
4. Ketik nomor rekam medis pasien di komputer dengan login MDTD pilih menu
"data penyakit pasien".
5. Input kunjungan secara benar dengan cara tekan enter dan pilih B untuk
kunjungan baru atau L untuk kunjungan lama.
6. Geser kursor pada kolom tanggal setelah kolom kunjungan diisi dengan cara
tekan enter maka secara otomatis tanggal berobat pasien akan muncul di layar
komputer.
7. Input kode penyakit dan tindakan pembedahan pasien setelah kolom tanggal
terisi dengan cara :
- Tekan F3, akan keluar menu (DTD/ICD).
- Tekan Insert.
- Tekan F2, akan keluar DTD (daftar penyakit).
- Pilih ICD sesuai dengan diagnosa penyakit yang tertera pada status pasien.
- Tekan Enter dan Esc tekan Y untuk menyimpan data.
- Data sudah tersimpan.
UNIT TERKAIT Rawat Inap , Rawat Jalan

MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Membuat laporan statistik bulanan intern Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.
TUJUAN Memberikan data statistik tentang kegiatan di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1277/Menkes/ SK/XI/1992 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
1. Rekap data harian rawat inap dan rawat jalan
2. Laporan bulanan dari masing-masing unit di RS Sari Asih Ciputat
Prosedur :
1. Cetak rekap sensus harian rawat inap
Cara : Masuk menu ms.exel pilih menu rekam medis kemudian pilih rekap, lalu
pilih file ranap dan cetak..
Contoh : Rekap sensus tahun 2012 bulan januari 2012
Langkah pertama buka menu Repot kemudian pilih rekap sensus &
buka file, kemudian pindah ke exel.
2. Cetak rekap 10 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dan rawat inap
3. Cetak rekap kunjungan pasien per wilayah.
4. Cetak rekap kunjungan pasien perusahaan rawat inap dan rawat jalan
5. Cetak rekap kunjungan pasien klinik spesialis rawat jalan, IGD dan rawat jalan
lainnya kemudian input ke komputer.
6. Input ke komputer rekap sensus harian rawat inap sesuai dengan kelas per pasien
masuk, pasien keluar, pasien meninggal, pasien ODC, hari rawat pasien, lama
pasien dirawat, dan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO)..
7. Input ke komputer laporan bulanan per bagian
a. Kamar bersalin (VK)
b. Kamar Operasi (OK)
c. Apotik
d. Laboratorium dan PA
e. Radiologi
f. Instalasi Rawat Jalan (pemakaian alat penunjang)
g. Survei/ angket pasien rawat inap
8. Input ke komputer pola 10 penyakit terbanyak sesuai dengan rekap bulanan yang
sudah di cetak per rawat jalan dan rawat inap.
9. Input ke komputer kunjungan pasien per wilayah sesuai dengan rekap bulanan yang
sudah di cetak
MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PROSEDUR 10. Input ke komputer kunjungan pasien rekanan rawat inap dan rawat jalan.
11. Cetak laporan statistik bulanan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat yang sudah lengkap
terisi dan sudah benar.
12. Serahkan laporan yang sudah selesai ke Assisten Manager Penunjang Medis untuk
dikoreksi.
13. Fotocopy laporan yang sudah dikoreksi untuk didistribusikan ke Direktur,
Keperawatan, Penunjang Medis, Umum & Keuangan dengan menggunakan buku
ekspedisi penyerahan laporan.
14. Laporan yang asli di simpan di Instalasi Rekam Medis untuk arsip.
UNIT TERKAIT Direktur, Keperawatan, Penunjang Medis, Keuangan

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis pasien oleh unit lain selain untuk keperluan
berobat jalan maupun inap.
TUJUAN Tertib administrasi dalam hal peminjaman berkas rekam medis pasien.
PROSEDUR 1. Terima permintaan peminjaman
2. Berikan bon peminjaman berkas rekam medis kepada peminjam untuk diisi
dengan lengkap
3. Cari berkas rekam medis pasien sesuai dengan data pada bon peminjaman
(lembar 1) dari dalam Roll O’pack
4. Arsipkan bon peminjaman (lembar 2) pada odner peminjaman berkas rekam
medis.
5. Serahkan berkas rekam medis pasien kepada peminjam
UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS BARU DAN
PEMBERIAN KARTU BEROBAT KEPADA PASIEN BARU
019/SPO/RM/RSSA_CPT/X/2022 01 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Pemberian nomor pada berkas rekam medis baru dengan system penomoran
Unit Numbering Sistem yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada pasien
baru yang berobat ke RS Sari Asih Ciputat baik untuk pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
TUJUAN Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis pasien yang telah berobat
ke RS Sari Asih Ciputat dan memberikan kartu berobat pasien yang tercantum
nama dan nomor rekam medis.
PROSEDUR 1. Input data pasien baru yang berobat ke RS Medika Gria di komputer, maka
secara otomatis komputer akan mengeluarkan nomor rekam medis baru yang
akan di pakai oleh pasien seumur hidup termasuk untuk bayi baru yang lahir
di RS Sari Asih Ciputat.
2. Cek di komputer kartu apakah nomor rekam medis dan nama pasien baru
tersebut sudah masuk di komputer kartu.
3. Cetak kartu pasien melalui komputer kartu setelah pasien selesai membayar
administrasi di kasir.
4. Tulis no rekam medis dan nama pasien yang mendapatkan kartu tersebut di
buku ekspedisi penyerahan kartu.
5. Minta pasien untuk menandatangani / paraf di buku ekspedisi penyerahan
kartu berobat.
6. Serahkan kartu yang sudah dicetak dan sudah dibungkus plastik transparan
kepada pasien.
7. Jelaskan kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat tersebut setiap
kali akan berobat ke RS Sari Asih Ciputat dan ucapkan terima kasih.
UNIT TERKAIT Admission, Kasir, Administrasi Rawat Inap

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi yaitu penggambungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dengan rawat inap dan menggunakan
system penjajaran terminal digit yaitu penjajaran berkas rekam medis dengan
menggunakan angka tepi/angka akhir.
TUJUAN Agar penataan berkas rekam medis tampak rapi, memudahkan pengambilan
berkas rekam medis, dan terjamin kelengkapan dan kerahasiaannya.
PROSEDUR 1. Simpan berkas rekam medis yang sudah lengkap di rak penyimpanan.
2. Cari rak penyimpanan yang sesuai dengan angka akhir berkas rekam medis
yang akan di simpan.
Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan dengan

angka akhir 06 dan kemudian urutkan dengan 2 angka tengah
yaitu 02 baru yang terakhir angka depannya yaitu 16 letaknya
antara 15 dan 17.
Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06
3. Setelah ditemukan masukkan berkas rekam medis secara rapi dan benar.
UNIT TERKAIT Rekam Medis
PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT GAWAT
DARURAT ( R2GD )
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir yang berisikan data pasien yang datang berobat ke instalasi gawat
darurat
TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medis bagi pasien yang datang berobat ke IGD
untuk kebutuhan pencatatan
PROSEDUR 1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran
2. Pasein yang dalam keadaan gawat darurat dapat langsung ke IGD, untuk
pendaftarannya dapat diwakili keluarga atau petugas pendaftaran
3. Data yang harus diisi yaitu, tanggal berobat, nama pasien, no RM, riwayat
penyakit dan pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan
UNIT TERKAIT IGD

KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Kelengkapan pencatatan rekam medis adalah pencatatan/pengisian berkas
rekam medis yang didasari dari seluruh tindakan dan hasil pemeriksaan yang
dijalani selama masa perawatan secara terperinci dan akurat
TUJUAN Agar dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat
dipertanggungjawabkan keakuratannya
PROSEDUR 1. Isi rekam medis pasien rawat jalan (termasuk gawat darurat) harus memuat
informasi berikut :
a. Identitas sosial
b. Anamnesa :
1) Keluhan utama
2) Riwayat sekarang
3) Riwayat penyakit yang pernah diderita
4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin turun/kontak
c. Pemeriksaan
1) Fisik
2) Laboratorium
3) Khusus lainnya
d. Diagnosis, pengobatan, dan tindakan
Semua informasi diatas harus dicantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan dan
nama pemeriksa
2. Isi rekam medis pasien rawat inap harus memuat informasi berikut :
a. Identitas pasien
b. Anamnesa :
1) Keluhan utama
2) Riwayat sekarang
3) Riwayat penyakit yang pernah diderita
4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/kontak
c. Pemeriksaan :
1) Fisik
2) Laboratorium
3) Khusus lainnya

PROSEDUR 4) Diagnosa
5) Diagnosa kerja/diagnosa banding/diagnosa akhir
6) Persetujuan pengobatan dan tindakan
7) Pengobatan dan tindakan
8) Catatan dokter
9) Informed consent
10) Catatan konsultasi
11) Laporan operasi (pra bedah dan pasca bedah)
12) Catatan anastesi
13) Catatan perawat dan tenaga kesahatan lainnya
14) Catatan pengkajian data keperawatan
15) Resume keperawatan
16) Catatan observasi klinik, catatan pemberian obat dan hasil
pengobatan
17) Catatan pasien Safety
Semua informasi diatas harus mencantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan
dan nama pemeriksa.
3. Dokter bedah membuat laporan operasi ( pra bedah dan pasca bedah)
setelah pembedahan yang meliputi :
1) Diagnosis pra bedah dan indikasi operasi
2) Diagnosis pasca bedah
3) Rincian keadaan yang ditemukan
4) Prosedur yang dilakukan
5) Tindakan bedah
6) Jaringan yang dibuang
7) Instruksi pasca bedah
8) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah
4. Rekam medis anastesi dibuat setelah pembedahan yang meliputi :
1) Jenis pembedahan
2) Jenis anastesi
3) Diagnosis pra bedah
4) Diagnosis pasca bedah
5) Lama operasi dan anastesi
6) Keadaan pra bedah
7) Teknik anastesi/ analgesia
8) Jumlah medikasi
9) Jumlah cairan/ transfusi
10) Pemantauan tanda fital
11) Instruksi pasca anastesi
12) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah

PROSEDUR
5. Untuk setiap pasien yang pulang ada ringkasan penyakit ( resume medis )
yang ditulis dengan huruf cetak dan dibuat paling lambat 1x24 jam setelah
pasien pulang meliputi :
1) Tanggal keperawatan
2) Keluar (Sembuh, pulangh paksa, meninggal, dirujuk, memadai, untuk
rawat jalan)
3) Diagnosis akhir( waktu pasien pulang)
4) Prosedur tindakan yang dilakukan
5) Hasil penunjang medis (terakhir)
6) Pengobatan saat keluar ( obat, frekuansi, dosis)
7) Rencana pemeriksaan lanjutan
8) Tanda tangan dan nama jelas dokter yang merawat
9) Tanggal dan jam
10) Bila pasien meninggal dilampirkan dengan surat kematian
Pembetulan kesalahan pencatatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi
tanda tangan oleh Dokter/Perawat/Petugas yang bersangkutan. Sesuai dengan
kebijakanyang berlaku.
TUJUAN Ruang Keperawatan, Poliklinik, IGD, MCU

PENGISIAN FORM RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN
KELUAR ( R2MK )
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Form ringkasan riwayat masuk dan keluar (R2MK) adalah formulir yang berisikan
data pasien yang masuk dan keluar rawat inap.
TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medik bagi pasien yang akan masuk dan keluar
rawat inap.
PROSEDUR 1. Ketik nomor rekam medik pasien yang tertera pada surat pengantar rawat
inap atau pada kartu pasien . klik ”cari”.
2. Pada menu pilih layana klik ”rawat inap” kemudian lengkapi data yang
dibutuhkan seperti dokter yang merawat, kelas yang dipilih, kelas yang
diminta apabila kelas yang ditempati tidak seduai atau antri kelas, dokter
yang mengirim, serta diagnosa awal masuk klik ”simpan”.
3. Kemudian klik menu ”rawat inap” klik ”status hunian” kemudian pilih kelas
yang dipilih pasien, klik icon tanda panah pasien masuk kemudian akan
muncul pertanyaan, ”apakah anda benar akan memasukkan pasien ini ?”
klik ”ya”
4. tepat pada nama pasien klik 2x (double klik) kemudian klik ”data registrasi”
cetak R2MK
UNIT TERKAIT IGD, Poliklinik

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS PASIEN
RAWAT JALAN
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN 1. Berkas rekam medis adalah kumpulan berkas rekam medis yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya terhadap pasien yang mengunakan sarana
pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis adalah catatan medis yang lengkap, akurat dan merupakan
laporan terbaru tentang perkembangan penyakit, kondisi penyakit,kondisi
pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang diambil dan hasilnya
selama menjalani perawatan dirumah
3. Formulir catatan medis pasien akan menuliskan catatan medis tentang
pasien di formulir tersebut
4. Pelaksana adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter : dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat yang
mempunyai SIP di rumah sakit tersebut
b. Dokter tamu ( dokter spesialis ) yang dikonsulkan yang merawat pasien di
rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan lainnya : Perawat. Perawat gigi, bidan, petugas
rehabitasi medik yang mempunyai SIK di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
TUJUAN 1. Terciptanya pelayanan terhadap pasien secara berkesinambungan
2. Terintegrasinya pencatatan mengenai pelayanan pasien rawat jalan baik
catatan medis maupun pencatatan pelayanan terhadap pasien
2. Pengisian formulir dilakukan oleh dokter yang memeriksa atau DPJP ( sesuai
dengan Peraturan direktur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 tentang
pelayanan rekam medis )
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis menyiapkan formulir catatan medis pasien rawat jalan
yang di masukkan ke dalam map rekam medis dan diserahkan kepada
perawat Instalasi Rawat Jalan
2. Perawat Instalasi Rawat Jalan menerima map berkas rekam medis dari
petugas rekam medis
3. Perawat menulis tanggal, jam,hasil pemeriksaan antropometri dan keluhan
awal di nurse station ( NS ) jika ada keluhan
4. Perawat Instalasi Rawat Jalan menyerahkan berkas rekam medis kepada
dokter, diruang praktek dokter
5. Dokter menuliskan hasil temuan medis di formulir catatan medis pasien rawat
jalan
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS PASIEN
RAWAT JALAN
PROSEDUR 6. Berkas rekam medis pasien dikembalikan ke instalasi rekam medis untuk
dilakukan proses selanjutnya di instalasi rekam medis ( assembling, koding,
dan filling )
UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis, Penunjang Medis
RESUME MEDIS ELEKTRIK

Ditetapkan,
STANDAR
(SPO) dr. Anitya Irna,RD,M.Kes
Direktur
PENGERTIAN Resume medis elektrik adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
penyedia layanan kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien
keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal yang dibuat
secara ketikan komputer.
TUJUAN Untuk memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien.
PROSEDUR 1. Dokter menuliskan diagnosa yga akan dimunculkan di resume pada
selembar kertas dan ditempel di status.
2. Ruangan melakukan pemberkasan administrasi ( SEP, Surat Pengantar
Rawat , FC kartu BPJS dll) ke keuangan, tidak perlu melakukan
pemberkasan kelengkapan medis ( seperti hasil lab , radiologi , FC. EKG
laporan operasi dan anestesi , dll )
3. Bawa status langsung ke coding center ( Ruang Basement ) lengkap dengan
daftar obatnya.
4. Coding center akan membuatkan resume elektrik dan dibuat rangkap dua.
5. Setelah selesai status yg sudah ada resume elektrik akan dikembalikan ke
ruangan oleh petugas coding center dan dibuatkan buku serah terimanya.
6. Ruangan minta tanda tangan dokter DPJP di dua lembar resume elektrik
pada periode visit berikutnya.
7. Setelah ditanda tangani dokter DPJP , satu lembar resum elektrik diantar
kembali ke coding center oleh petugas ruangan dan menandatangani buku
serah terima resume yg ada di coding center.
8. Maksimal waktu 2 x 24 jam, resume elektrik sudah ditanda tangani oleh
dokter DPJP dan diantar ke coding center ( ruang Basement ).
9. Untuk dokter spesialis yang berhalangan visit tanda tangan resume oleh
dokter spesialis jantung yang visit terakhir.
UNIT TERKAIT Rawat Inap
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Ditetapkan,
STANDAR
(SPO) dr. Anitya Irna,RD,M.Kes
Direktur
PENGERTIAN Penyusunan dokumen berkas rekam medis pasien yaitu menyusun urutan berkas
rekam medis pasien sesuaqi dengan kaidah peraturan yang berlaku dan
mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
TUJUAN Untuk memudahkan petugas yang memerlukan yang memerlukan data rekam
medis
Berkas rekam medis tampak rapid an sesuai urutan riwayat penyakit dan
pengobatan pasien
Agar berkas rekam medis tersusun dan terintegrasi untuk menetapkan asuhan
pelayanan yang akan diberikan
Memberikan perlindungan hokum terhadap semua pihak terkait yang
menggunakan berkas rekam medis
KEBIJAKAN Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSA_CPT/II/2016 tentang kebijakan
Peraturan Drektur nomor 110/PER/DIR/RSSA_CPT/IV/2022 Tentang Pedoman
Pelayanan Rekam Medis Tunggal Dan Terpadu Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
Tangernag Selatan
PROSEDUR 1. Urutkan formulir berkas rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan
Yang berhak menyusun dan mengisi rekam medis adalah petugas yang
berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Berkas rekam medis adalah berkas yang bersifat rahasia
2. Urutkan berkas rekam medis sebagai berikut:
A. Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik )
1. Map/Sampul Rekam Medis
2. Pembatas Hijau Tipis
3. Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
4. Formulir Pendaftaran Pasien Baru (RM.1.15)
5. Assesmen Awal Rawat Jalan (RM.27.15)
6. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (RM.2.15)
7. Assesmen Keperawatan Rawat Jalan (RM.35.15-1)
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. Salinan Resep
B. Urutan Penataan Rekam Medis IGD
1. Map/Sampul Rekam Medis
2. Pembatas Hijau Tipis
3. Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
4. Formulir Pendaftaran Pasien Baru (RM.1.15)
5. Assesmen Awal Gawat Darurat (RM.26.15)
6. Formulir Triage Anak (RM.28a.15)
7. Formulir Triage (RM28b.15)

PROSEDUR 8. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan (RM.19a.15)
9. Hasil Pemeriksaan Penunjang
10. Salinan Resep
C. Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap (Standar )
1 PRMRJ
2a Asesmen Awal Gawat Darurat
2b Assesmen Awal Rawat Jalan Dewasa
2c Assesmen Awal Rawat Jalan Anak
2d Assesmen Awal Rawat Jalan Neonatus
2e Assesmen Awal Rawat Jalan Obstetri
2f Asesmen Resiko Jatuh Time Up & Go
3 Pengantar Rawat Inap
4 Lembar Masuk Keluar
5 Akad Ijaroh
6 Persetujuan Umum / General Consent
7 Formulir Identifikasi Hambatan
8 Pernyataan Persetujuan Membuka Rahasia Kedokteran & Privasi
9 Form Daftar Dpjp
10 Formulir Informed Consent
11 Form Informasi Edukasi
12 Formulir Pemberian Edukasi
13 Formulir Penundaan Pelayanan
14 Formulir Penolakan Rencana Asuhan
15 Formulir Penolakan Pelayanan Resusitasi
16 Formulir Surat Rujukan
17 Surat Rujukan Balik
18 Transfer Antar Rs
19 Transfer Antar Ruang
20a Asesmen Awal Rawat Inap Dewasa
20b Asesmen Awal Rawat Inap Anak
20c Asesmen Awal Rawat Inap Neonatus
20d Asesmen Awal Rawat Inap Obstetri
20e Asesmen Spiritual Ulang Pasien Rawat Inap
21 Perencanaan Pulang Pasien
22 CPPT
23 Formulir Konsultasi
24 Persetujuan Permintaan Second Opinion
25 Catatan Klinik Dan Kurve Suhu
26 Formulir Kerohanian Dan Privasi
27 Formulir Penilaian Derajat Nyeri
28 Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Dewasa

PROSEDUR 28b Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Anak
28c Asesmen Ulang Dan Lanjutan Resiko Jatuh Pasien Geriatrik
29a Formulir News Dewasa
29b Formulir News Anak
29c Formulir News Maternitas
30 Diagnosa Keperawatan Hipertermi
31 Tindakan Keperawatan
33 Formulir Serah Terima Pasien
34 Formulir Asesmen Awal Gizi
35 Formulir Asuhan Gizi Anak
36 Formulir Asuhan Gizi Dan Dietetik
37 Formulir Asuhan Gizi
38 Formulir Resiko Malnutrisi Pada Anak
39 Formulir Rujukan Konseling Gizi
40 Rekonsiliasi Obat
41 Catatan Pemberian Obat Pasien
42 Monitoring Efek Sampi Ng Obat
42 Pelaporan Efek Samping Obat
43 Persetujuan Informasi Tindakan Trasfusi Darah
44 Form Ceklis Transfusi Darah
45 Monitoring Pemberian Transfusi Darah
46 Asuhan Keperawatan Pasien Di Hd
47 Asesmen Pra Bedah
48 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
49 Permintaan Lokasi Penandaan
50 Asesmen Pra Sedasi Atau Pra Anestesi
51 Pemberian Informasi Anestesi
52 Daftar Tilik Keselamatan Bedah
53 Daftar Tilik Keselamatan Bedah Rajal
54 Catatan Anastesi Halaman Belakang
55 Catatan Anastesi Lokal
56 Catatan Sedasi Halaman Belakang
57 Rencana Asuhan Keperawatan Perioperatif
58 Laporan Operasi
59 Chek List Perhitungan Laporan Perawat
60 Serah Terima Jaringan
61 Partograf
62 Apgar (Pemeriksaan Fisik Bayi)
63 Surat Keterangan Lahir
64 Asesmen Awal & Ulang Pasien Terminal
65 Lembar Kardek Icu
66 Formulir Pemantauan Cpis Pasien Icu
67 Ventilator Bundle Observasi
68 Form Informed Consen Restraint
69 Form Aplikasi Restraint
70 Monitoring Restrain
71 Surveilans Infeksi
72 Surveilans Ilo
73 Formulir Keluhan Pasien
74 Form Mpp
75 Permohonan Cuti Rawat
76 Surat Ijin Cuti Pasien
77 Surat Keterangan Kematian
78 Ringkas Pasien Pulang
79 Rincian Administrasi Pasien Rawat Inap
80 Surat Permohonan
3. Susunlah berkas rekam medis dengan lengkap
4. Simpan berkas rekam medis di tempat yang aman dan terjaga kerahasiaanya
UNIT TERKAIT -
PENGISIAN FORMULIR RL 1

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan
rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit gawat darurat,
kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi,
pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga
berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan pembedahan mata,
kegiatan napza dan sebagainya, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke
Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kegiatan Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan
1. Buku panduan pengisian dari Depkes
2. Komputer dan printer
3. ATK
Prosedur :
1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL1
4. Cetak Formulir RL1 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Ciputat untuk mendapatkan persetujuan.
6. Edit isi formulir RL1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
9. Foto copy laporan untuk arsip.
10. Kirimkan formulir RL1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya
Departemen Kesehatan.
UNIT TERKAIT Direktur

PENGISIAN FORMULIR RL 2.1

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
(SPO) Direktur
PENGERTIAN Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diizinkan keluar
rumah sakit atau pasien meninggal di rumah sakit yang memungkinkan dilakukan
pemeriksaan laboratuium, pemeriksa roentgen dan sebagainya, sehinga
diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Formulir RL 2.1
dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya
serta pasien abortus di RS)
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit
ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2.1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2.1
4. Cetak Formulir RL2.1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2.1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL 2.1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2.1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2.1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya


0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
(SPO) Direktur
dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya
serta pasien abortus di RS)
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit
ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.


0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
dipergunakan untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit jika terjadi kelahiran
kembar , maka masing-masing bayi mengisi RL 2.3
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit,
Khususnya untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit, ke Dirjend Yanmed
Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.

PENGISIAN FORMULIR RL 2a

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan
umur dan jenis kelamin, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok
penyakit, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes
Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap ke Departemen
Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2a sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2a
4. Cetak Formulir RL2a yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2a bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2a yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2a untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2a ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2a1

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL2a1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat inap
surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah
pasien keluar rumah sakit (hidup + mati ), untuk masing-masing kelompok
penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan
jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed
Departemen Kesehatan dan Dinkes Propinsi
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2a1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2a1
4. Cetak Formulir RL2a1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2a1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2a1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2a1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2a1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2b

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
yang dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan
umur dan jenis kelamin, dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan, dengan
priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota
Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan ke Departemen
Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2b sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2b
4. Cetak Formulir RL2b yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2b bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2b yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2b untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2b ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2b1

0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL2b1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat jalan
surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah
kasus baru dan kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan rumah sakit, untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar
menurut golongan umur dan jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali
dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen
Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan ke Dirjend
Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2b1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2b1
4. Cetak Formulir RL2b1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2b1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2b1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2b1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2b1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2c

0 01 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL2c merupakan lampiran dari formulir RL2a1 jika pada anak umur 0 –
14 tahun terdapat kasus penyakit khusus yang dapat dicegah dengan imunisasi
seperti Difentri, Pertusis, Tetanus, Tetanus Neonatorum, TBC paru, Campak,
Polio, Hepatitis. dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed
Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Ciputat pada formulir RL2c sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2c
4. Cetak Formulir RL2c yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2c bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2c yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Ciputat.
8. Ajukan kembali formulir RL2c untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Ciputat.
10. Kirimkan formulir RL2c ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya


0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL3 adalah formulir standart untuk data dasar rumah sakit. Formulir
tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali dalam setahun untuk keadaan setiap
tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi,
Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data dasar Departemen Kesehatan, ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.


0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL4 adalah formulir data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan
resmi bekerja disuatu rumah sakit, Termasuk tenaga Dokter yang hanya
memberikan pelayanan pada pasien rawat inap atau rawat jalan saja, termasuk
Pegawai Tidak Tetap (PTT). Formulir tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali
dalam setahun setiap tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen
Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah
Sakit.
TUJUAN Melaporkan data Ketenagaan Rumah Sakit, ke Departemen Kesehatan, Pemda
Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.


0 0 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL5 adalah formulir data peralatan medik rumah sakit, dikumpulkan satu
kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 desember.
dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/
Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data peralatan medik rumah sakit, ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.


0 01 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Direktur
PENGERTIAN Formulir RL6 adalah formulir data Infeksi Nosokomial rumah sakit, dikumpulkan
sekali sebulan dari tanggal 1 sampai 30/31 akhir setiap bulan. dilaporkan ke
Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan
Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data Infeksi Nosokomial rumah sakit, ke Pemda Propinsi, Pemda
Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Ciputat.
Sari Asih Ciputat.

Mrmik 3 Ep C Pedoman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mrmik 3 Ep C Pedoman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT TENTANG

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes

Amin amiin ya robal alamin.

Tangerang Selatan, 1 April 22022

dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes

1. Falsafah Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

Dilihat Secara Umum

c. Untuk Rumah Sakit

5. Sifat Rekam Medis

a. Aspek Persyaratan Hukum

Kemudian dibawahnya akan muncul hasil koreksi yang sudah benar

c. Akses ke berkas rekam medis:

1. Perawat yang ikut merawat pasien

e. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES nomor 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

f. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

g. Rekam Medis Di Pengadilan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 1 set 1 set 12 rak (informa)

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu 4 set Admission

ATK Jumlah Keterangan

1 Tempat Isolasi 1 buah Admission

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

c. Pasien Darurat Gawat

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek

D. Simbol Dan Tanda Khusus

B. Sistem Angka Akhir

46-52-02 98-05-26 98-99-30

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

F. Retensi Rekam Medis

Tata cara pemusnahan rekam medis:

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

2. Catatan yang Bersifat Individual

b. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

i. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

H. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

C. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

• Koding Penyakit (ICD-10)