Instrumen Penilaian

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KES

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Instrumen MRMIK 1
Manajemen MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses a Rumah sakit
Informasi manajemen informasi untuk menetapkan regulasi
memenuhi kebutuhan informasi pengelolaan informasi
internal maupun eksternal. untuk memenuhi
kebutuhan informasi
sesuai poin a) – g) yang
terdapat dalam
gambaran umum.

b Terdapat bukti rumah

sakit telah menerapkan
proses pengelolaan
informasi untuk
memenuhi kebutuhan
PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala
departemen/unit layanan
dan badan/individu dari
luar rumah sakit.

c Proses yang diterapkan

sesuai dengan ukuran
rumah sakit,
kompleksitas layanan,
ketersediaan staf
terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya
lainnya.
 d Rumah sakit melakukan
pemantauan dan evaluasi
secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit
serta upaya perbaikan
terhadap pemenuhan
informasi internal dan
eksternal dalam
mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu
serta keselamatan pasien

e Apabila terdapat
program penelitian dan
atau pendidikan
Kesehatan di rumah
sakit, terdapat bukti
bahwa data dan
informasi yang
mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data
terkini.

Instrumen MRMIK 2
Manajemen MRMIK 2 Seluruh komponen dalam rumah sakit a Terdapat bukti PPA,
Informasi termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, pimpinan rumah sakit,
kepala unit klinis / non klinis dan staf kepala departemen, unit
dilatih mengenai prinsip manajemen layanan dan staf telah
dan penggunaan informasi. dilatih tentang prinsip
pengelolaan dan
penggunaan informasi
sistem sesuai dengan
peran dan tanggung
jawab mereka.

b Terdapat bukti bahwa

data dan informasi klinis
serta non klinis
diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan
digunakan dalam
mendukung proses
pengambilan keputusan.

Instrumen MRMIK 2.1

Manajemen MRMIK Rumah sakit menjaga kerahasiaan, a Rumah sakit menerapkan
Informasi 2.1 keamanan, privasi, integritas data dan proses untuk
informasi melalui proses untuk memastikan kerahasiaan,
mengelola dan mengontrol akses. keamanan, dan integritas
data dan informasi sesuai
dengan peraturan
perundangan.
 b Rumah sakit menerapkan
proses pemberian akses
kepada staf yang
berwenang untuk
mengakses data dan
informasi, termasuk
entry ke dalam rekam
medis pasien.

c Rumah sakit memantau

kepatuhan terhadap
proses ini dan
mengambil tindakan
ketika terjadi
pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.

Instrumen MRMIK 2.2

Manajemen MRMIK Rumah sakit menjaga kerahasiaan,
Informasi 2.2 keamanan, privasi, integritas data dan
informasi melalui proses yang
melindungi data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran
a Data dan informasi yang
disimpan terlindung dari
kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan
penghancuran.
 b Rumah sakit menerapkan
pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data
dan informasi.

c Terdapat bukti rumah

sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan
data dan informasi.

Instrumen MRMIK 3
Pengelolaan MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses a Rumah sakit menerapkan
Dokumen pengelolaan dokumen, termasuk pengelolaan dokumen
kebijakan, pedoman, prosedur, dan sesuai dengan butir a) -
program kerja secara konsisten dan h) dalam maksud dan
seragam. tujuan.
 b Rumah sakit memiliki
c Rumah sakit telah
Instrumen MRMIK 4
Pengelolaan MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari a
Dokumen pihak dalam dan luar rumah sakit
dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
diinginkan.
dan menerapkan format
yang seragam untuk
semua dokumen sejenis
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
memiliki dokumen
internal mencakup butir
a) - d) dalam maksud dan
tujuan.
Terdapat bukti bahwa
penyebaran data dan
informasi memenuhi
kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit
sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud
dan tujuan.
 tercantum dalam maksud
dan tujuan.

b Terdapat proses yang

memastikan bahwa data
dan informasi yang
dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah
diterima tepat waktu dan
sesuai format yang
seragam dan sesuai
dengan kebutuhan

Instrumen MRMIK 5
Rekam Medis MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah
Pasien penyelenggaraan dan pengelolaan menetapkan regulasi
rekam medis terkait asuhan pasien tentang penyelenggaraan
sesuai dengan peraturan perundang- rekam medis di rumah
undangan. sakit.

b Rumah sakit menetapkan

unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu)
orang yang kompeten
mengelola rekam medis.

c Rumah Sakit menerapkan

penyelenggaraan Rekam
Medis yang dilakukan
sejak pasien masuk
sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.
 d Tersedia penyimpanan
rekam medis yang
menjamin keamanan dan
kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik

Instrumen MRMIK 6
Rekam Medis MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis a
Pasien yang terstandarisasi dalam format
yang seragam dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
Terdapat bukti bahwa
setiap pasien memiliki
rekam medik dengan
satu nomor RM sesuai
sistem penomoran yang
ditetapkan

b Rekam medis rawat

jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan
rumah sakit.

c Terdapat bukti bahwa

formulir rekam medis
dievaluasi dan
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik.

Instrumen MRMIK 7
Rekam Medis MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi a Terdapat bukti rekam
Pasien yang akan dimuat pada rekam medis medis pasien telah berisi
pasien. informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah
sakit dan peraturan
perundangan yang
berlaku
 b Terdapat bukti rekam
medis pasien
mengandung informasi
yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud
dan tujuan

Instrumen MRMIK 8
Rekam Medis MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam a PPA mencantumkan
Pasien medis pasien mencantumkan identitas secara jelas
identitas Profesional Pemberi Asuhan pada saat mengisi RM.
(PPA) yang menulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam
medis.

b Tanggal dan waktu

penulisan setiap catatan
dalam rekam medis
pasien dapat
diidentifikasi

c Terdapat prosedur
koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik
dan non elektronik.
 d Telah dilakukan
pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan
identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan
pada rekam medis pasien
serta koreksi penulisan
catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi
yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit

Instrumen MRMIK 9
Rekam Medis MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode a Penggunaan kode
Pasien diagnosis, kode prosedur, diagnosis, kode prosedur,
penggunaan simbol dan singkatan singkatan dan simbol
baku yang seragam dan sesuai dengan ketetapan
terstandarisasi. rumah sakit.

b Dilakukan evaluasi secara

berkala penggunaan
kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di
rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk
perbaikan.

Instrumen MRMIK 10
Rekam Medis MRMIK Rumah sakit menjamin keamanan, a Rumah sakit menentukan
Pasien 10 kerahasiaan dan kepemilikan rekam otoritas pengisian rekam
medis serta privasi pasien. medis termasuk isi dan
format rekam medis.

b Rumah Sakit
menentukan hak akses
dalam pelepasan
informasi rekam medis
 b Rumah Sakit
menentukan hak akses
dalam pelepasan
informasi rekam medis

c Rumah sakit menjamin

otentifikasi, keamanan
dan kerahasiaan data
rekam medis baik kertas
maupun elektronik
sebagai bagian dari hak
pasien.

Instrumen MRMIK 11
Rekam Medis MRMIK Rumah sakit mengatur lama a Rumah sakit memiliki
Pasien 11 penyimpanan rekam medis, data, dan regulasi jangka waktu
informasi pasien. penyimpanan berkas
rekam medis
(kertas/elektronik), serta
data dan informasi
lainnya terkait dengan
pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai
dengan peraturan
perundangan

b Dokumen, data
dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan
setelah melampaui
periode waktu
penyimpanan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
dengan prosedur yang
tidak membahayakan
keamanan dan
kerahasiaan

c Dokumen, data dan/atau

informasi tertentu terkait
pasien yang bernilai
guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai
dengan ketetapan rumah
sakit
Instrumen MRMIK 12
Rekam Medis MRMIK Dalam upaya perbaikan kinerja, a Rumah sakit menetapkan
Pasien 12 rumah sakit secara teratur melakukan komite/tim rekam medis.
evaluasi atau pengkajian rekam
medis.

b Komite/tim secara
berkala melakukan
pengkajian rekam medis
pasien secara berkala
setiap tahun dan
menggunakan sampel
yang mewakili (rekam
medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang
sudah pulang).

c Fokus pengkajian paling

sedikit mencakup pada
ketepatan waktu,
keterbacaan,
kelengkapan rekam
medis dan isi rekam
medis sesuai dengan
peraturan perundangan

d Hasil pengkajian yang

dilakukan oleh
komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit
dan dibuat upaya
perbaikan.

Instrumen MRMIK 13
Teknologi MRMIK Rumah sakit menerapkan sistem a Rumah sakit menetapkan
Informasi 13 teknologi informasi pelayanan regulasi tentang
Kesehatan di Kesehatan untuk mengelola data dan penyelenggaraan
Pelayanan informasi klinis serta non klinis sesuai teknologi informasi
Kesehatan peraturan perundang-undangan. kesehatan
 b Rumah sakit menerapkan
SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan
perundangan yang
berlaku.

c Rumah sakit menetapkan

unit yang bertanggung
jawab sebagai
penyelenggara SIMRS
dan dipimpim oleh staf
kompeten

d Data serta informasi

klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
keputusan.

e Rumah sakit telah

menerapkan proses
untuk menilai efektifitas
sistem rekam medis
elektronik dan
melakukan upaya
perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada

Instrumen MRMIK 13.1

Teknologi MRMIK Rumah sakit mengembangkan, a Terdapat prosedur yang
Informasi 13.1 memelihara, dan menguji program harus dilakukan jika
Kesehatan di untuk mengatasi waktu henti terjadi waktu henti
Pelayanan (downtime) dari sistem data, baik sistem data (down time)
Kesehatan yang terencana maupun yang tidak untuk mengatasi masalah
terencana. pelayanan

b Staf dilatih dan

memahami perannya di
dalam prosedur
penanganan waktu henti
sistem data (down time),
baik yang terencana
maupun yang tidak
terencana.

c Rumah sakit melakukan

evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data
(down time) dan
menggunakan informasi
dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu
henti (down time)
berikutnya.
Instrumen Penilaian
EDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

PENCARIAN
BUKTI SASARAN BUKTI SKOR PENILAIAN

PK Pimpinan, Regulasi 10
Ka Unit SIMRS tentang pengelolaan informasi untuk 0
memenuhi kebutuhan informasi
sesuai : a) – g) yang terdapat dalam
gambaran umum.

PL Ka/ Staf Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

SIMRS tentang penerapan proses informasi 5
sesuai regulasi dan implementasinya. 0

PL Pimpinan,Ka Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Kerja dan Ka Unit Bukti tentang proses pengelolaan 5
Pelayanan informasi sesuai dengan kebutuhan 0
yang dikaitkan dengan ukuran rumah
sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber
daya teknis, dan sumber daya lainnya.
PL Kepala/staf unit Observasi/Pengamatan dokumen 10
kerja SIMRS berupa monitoring dan evaluasi 5
secara berkala serta upaya perbaikan. 0

PL Komite Etik & Observasi/Pengamatan Dokumen 10

Komkordik Data Informasi mendukung asuhan 5
pasien, pendidikan dan penelitian 0

PP Kepala/staf unit Wawancara

kerja SIMRS, Penjelasan tentang data dan
Kepala / staf Unit informasi yang mendukung asuhan
Kerja RM pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber
data terkini apabila terdapat program
penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit.
PL PPA, pimpinan Observasi/Pengamatan dokumen 10
rumah sakit, bukti pelatihan. 5
kepala 0
departemen, unit
layanan dan staf
unit layanan/kerja

PP Wawancara
Penjelasan tentang prinsip
pengelolaan dan penggunaan
informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka.

PL Unit SIMRS Observasi/Pengamatan dokumen 10

bahwa terdapat integrasi data dan 5
informasi klinis dan non klinis untuk 0
pengambilan keputusan.

PP Kepala/staf unit Wawancara

SIMRS Penjelasan proses pengambilan
keputusan yang didasarkan oleh
informasi klinis serta non klinis.

PL unit SIMRS, Unit 10

RM Observasi/Pengamatan dokumen 5
bukti proses terhadap kepastian 0
kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga
kerahasiaan pasien)
PL unit SIMRS, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10
RM bukti terhadap proses pemberian 5
akses kepada staf yang berwenang 0
untuk mengakses data dan informasi
serta tingkat akses yang didapatkan

PP Kepala/staf unit Wawancara

SIMRS, Kepala / tentang proses pemberian akses
staf Unit RM kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi serta
tingkat akses yang didapatkan

PL Unit RM/ SIM-RS Observasi/Pengamatan dokumen 10

terhadap kepatuhan kerahasian, 5
keamanan dan integritas data apabila 0
terjadi pelanggaran (laporan/berita
acara )

PP Ka Unit RM, Ka Wawancara

Unit SIM-RS tentang pemantauan kepatuhan
terhadap kerahasian, keamanan dan
integritas data

PL unit SIMRS / RM Observasi/Pengamatan 10

Tentang tempat dan sarana 5
penyimpanan data dan informasi 0
yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran dan Implementasi
proses perlindungan data dan
informasi dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
Ketersediaan APAR, alat pemantauan
kelembaban, CCTV, backup server, dll.
PL Unit RM, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10
SIM-RS tentang penerapan pemantauan dan 5
evaluasi terhadap keamanan data dan 0
informasi; Laporan pemantauan dan
evaluasi keamanan data dan
informasi.

PP Kepala/staf unit Wawancara

SIMRS, Kepala / tentang penerapkan pemantauan
staf Unit RM dan evaluasi terhadap keamanan data
dan informasi.

PL Unit RM, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

SIMRS bukti bahwa rumah sakit telah 5
melakukan tindakan perbaikan untuk 0
meningkatkan keamanan data dan
informasi (contoh : laporan
perbaikan).

PL Kepala Unit RM Observasi/Pengamatan Bukti 10

Penerapan 5
pengelolaan dokumen sesuai : 0
a) Peninjauan dan persetujuan
semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
 f) Proses pengelolaan dokumen
yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut)

PL Unit kerja dan unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Pelayanan untuk memastikan bahwa 5
format seragam untuk semua 0
dokumen sejenis.

PL Unit Kerja, unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Pelayanan bahwa rumah sakit memiliki 5
dokumen internal, mencakup : 0
a) dokumen tingkat
pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit;
dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)

PL Unit Kerja, unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Pelayanan tentang data dan informasi 5
kebutuhan internal terkait data 0
asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas
kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
PP Kepala/ staf Unit Wawancara
Kerja, Kepala / staf Penjelasan tentang penyebaran data
Unit Pelayanan, dan informasi kebutuhan internal
PPA terkait data asuhan pasien dan
kebutuhan eksternal.

PL Unit kerja dan unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Pelayanan tentang data dan informasi yang 5
seragam, sesuai dengan kebutuhan 0
dan tepat waktu sesuai dengan
format yg seragam; (contoh : format
RM terkait asuhan pasien)

PK Pimpinan/Ka Unit Regulasi Peraturan 10

RM mengenai penyelenggaraan rekam 5
medis di RS sesuai dengan peraturan 0
yang berlaku.

PK Ka Unit RM/ staf Regulasi 10

Penetapan unit penyelenggara rekam 5
medis dan pengelola rekam medis 0
sesuai dengan kualifikasinya disertai
Uraian Tugas dan Wewenang

PP Kepala Unit RM/ Wawancara

Staf Penjelasan tentang Uraian Tugas dan
Wewenang
PL Unit Pelayanan Observasi/Pengamatan dokumen 10
terhadap pengisian form RM; 5
Dokumen formulir RM sejak pasien 0
masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal.
PL Unit RM , Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10
Pelayanan tentang kepastian keamanan 5
penyimpanan RM kertas dan 0
elektronik

PL unit pelayanan, Pengamatan dokumen untuk 10

Unit RM memastikan bahwa penomoran RM 5
hanya satu nomor sesuai dengan 0
sistem penomoran yang telah
ditentukan.

PL Unit RM Observasi/Pengamatan Dokumen ke 10

unit rekam medis rawat jalan, rawat 5
inap, gawat darurat dan pemeriksaan 0
penunjang disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit.

PL Kepala/ staf Unit Pengamatan/Dokumen bahwa 10

RM, PPA, Komite formulir rekam medis dievaluasi dan 5
RM diperbaharui (terkini) sesuai dengan 0
kebutuhan dan secara periodik.

PL Unit RM Observasi/Pengamatan dokumen 10

bahwa form RM pasien telah berisi 5
informasi yang sesuai dengan 0
ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
PL Unit RM, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10
Pelayanan memastikan bahwa Form RM pasien 5
telah berisi informasi: a) 0
Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
jdih

PL Unit RM, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

pelayanan untuk memastikan bahwa dalam 5
pengisian RM oleh PPA yang 0
mencantumkan nama dan profesinya
(mencamtumkan identitas yang jelas )

PL Unit RM, Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

pelayanan bahwa penulisan setiap catatan 5
dalam rekam medis pasien 0
mencantumkan tanggal dan waktu

PL Unit RM Observasi/Pengamatan dokumen 10

tentang prosedur koreksi penulisan 5
dalam pengisian RM elektronik dan 0
nonelektronik
PL Kepala Unit RM, Observasi/Pengamatan dokumen 10
Komite/Tim RM bahwa telah dilakukan pemantauan 5
dan evaluasi terhadap penulisan 0
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di
rumah sakit

PK Kepala/ staf unit Regulasi 10

RM tentang peraturan pengisian RM 0
berisi tentang penggunaan kode
diagnosis, kode prosedur, singkatan
dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.

PL Unit RM Observasi/Pengamatan dokumen 10

untuk memastikan adanya evaluasi 5
dan upaya perbaikan dalam 0
penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit

PK Kepala Unit RM Regulasi 10

tentang peraturan penentuan 0
otoritas pengisian rekam medis
termasuk isi dan format rekam medis.

PP Kepala Unit Wawancara 10

RM,staf unit RM, tentang penentuan hak akses dalam 5
PPA pelepasan informasi rekam medis. 0
 10
5
0

PL Unit RM Observasi/Pengamatan dokumen

tentang penentuan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis.
PL Unit RM Pengamatan dokumen RM untuk 10
memastikan adanya penjaminan 5
otentifikasi, keamanan dan 0
kerahasiaan data RM elektronik dan
non elektronik

PK Kepala / staf Unit Regulasi 10

RM tentang peraturan mengenai jangka 0
waktu penyimpanan berkas rekam
medis, data dan informasi lainnya
terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya

PP Kepala / staf Unit Wawancara 10

RM tentang dokumen, data dan/informasi 5
terkait pasien dimusnahkan setelah 0
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan

PL Unit Kerja RM Observasi/Pengamatan 10

Tentang dokumen, data dan/atau 5
informasi tertentu terkait pasien yang 0
bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit
PK Komite/Tim RM Regulasi 10
tentang Penetapan Komite rekam 0
medis menjelaskan UTW.

PL Komite/Tim RM Observasi/Pengamatan dokumen 10

untuk memastikan bahwa Komite/tim 5
secara berkala melakukan pengkajian 0
rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).

PL Komite RM/Tim Observasi/Pengamatan dokumen 10

tentang laporan pengkajian rekam 5
medis yang mencangkup ketepatan 0
waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis

PL Komite/Tim RM Pengamatan dokumen 10

tentang laporan pengkajian rekam 5
medis yang dlaporkan kepada 0
pimpinan RS

PK Pimpinan/ Ka Regulasi 10
SIMRS tentang peraturan penyelenggaraan 0
teknologi informasi kesehatan
PL Unit SIMRS, Unit Observasi/Pengamatan 10
pelayanan, unit tentang penerapan SIMRS. 5
kerja 0

PP Kepala Unit SIMRS Wawancara

tentang penerapan SIMRS sesuai
dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.

PK Kepala Unit Regulasi 10

SIMRS tentang penetapan unit yang 0
bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten

PL Unit Keja dan Unit Observasi/Pengamatan 10

Pelayanan dokumen data dan informasi klinis 5
dan non klinis diintegrasikan untuk 0
pengambilan keputusan

PP Kepala/staf Unit Wawancara

SIMRS , PPA, tentang pengintegrasikan dokumen
Kepala /staf Unit data dan informasi klinis dan non
RM klinis untuk pengambilan keputusan.

PL Kepala/ staf Unit Observasi/Pengamatan Dokumen 10

SIMRS bukti 5
tentang proses untuk menilai 0
efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang
ada
PK Kepala/ STAF Unit Regulasi 10
SIMRS tentang prosedur pelayanan jika 0
terjadi waktu henti sistem data (down
time)

PL Unit Keja dan Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

Pelayanan tentang bukti pelatihan prosedur 5
penanganan waktu henti sistem data 0

PP Kepala/ Staf Unit Wawancara

SIMRS tentang pelatihan dan pemahaman
dalam prosedur penanganan waktu
henti (down time) terencana dan
tidak terencana.

PL Kepala/ STAF Unit Observasi/Pengamatan dokumen 10

SIMRS tentang evaluasi pasca terjadinya 5
waktu henti sistem data (down time) 0
dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti
(down time) berikutnya.

Akumulasi
TOTAL (%)

###

###

###
###

###
 ###

###

###
 ###

###

###
 ###

###
###

###
###

###

###

###
###

###

###

###

###
###

###

###

###
###

###

###

###

###
###

###

###

###
###

###

###

###

###
 ###

###

###

###
 ###

###

###
0
 Instrumen Penilaian
T
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) O
T
A
FOKUS ELEMEN PENILAIAN CAPAIAN RTL L
Instrumen MRMIK 1 (
MRMIK Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi SPO pengumpulan dan pengolahan data merevisi dan memisahkan SPO %
1 untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang )
terdapat dalam gambaran umum.
a

###
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses Bukti pendistribusian laporan followup / melanjutkan
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA,
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
b badan/individu dari luar rumah sakit.

###
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, Pengumpulan bukti-bukti proses followup / melanjutkan
kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya pelaksanaan pengolahan informasi
teknis, dan sumber daya lainnya.
c

###
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara Pengumpulan bukti-bukti pelaksanaan followup / melanjutkan
berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan monitoring dan evaluasi berkala penyajian
terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam informasi
d mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien

###
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Pengumpulan bukti-bukti penyediaan Menyiapkan bukti penyediaan
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi untuk dokter inship, mahasiswa informasi untuk dokter inship,
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta dan penelitian lainnya mahasiswa dan penelitian lainnya
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

###
###
Instrumen MRMIK 2
Manajemen MRMIK Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala Bukti Orientasi PPA, Manajerial, Ka.Instalasi, Berkoordinasi dengan bagian
Informasi 2 departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip Ka.Ruangan dan Staff telah menerima Kepegawaian untuk menyiapkan
pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan materi orinetasi tentang rekam medis saat Bukti Orientasi PPA, Manajerial,
peran dan tanggung jawab mereka. masa orientasi belum disiapkan Ka.Instalasi, Ka.Ruangan dan Staff

###
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis Penyiapan Bukti data dan informasi klinis followup / melanjutkan
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam dan non klinis di laporkan sesuai dengan Lihat MRMIK 1 EP b).
mendukung proses pengambilan keputusan. kebutuhan dan digunakan sebagai proses
pengambilan keputusan

###
###
Instrumen MRMIK 2.1
Manajemen MRMIK Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bukti sumpah profesi perekam medis followup / melanjutkan
Informasi 2.1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi
sesuai dengan peraturan perundangan.
a

###
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf lembar pengkajian awal keperawatan, followup / melanjutkan
yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, lembar pengkajian dokter, lembar CPPT,
termasuk entry ke dalam rekam medis pasien. lembar obat diisi oleh para PPA

###
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan bukti pelepasan informasi medis, bukti followup / melanjutkan
mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap permintaan visum dan laporan
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data. kepatuhannya
lembar monitoring kepatuhan
c

###
###
Instrumen MRMIK 2.2
Manajemen MRMIK Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, bukti pintu filling sudah menggunakan finger belum ada alat pengukur suhu dan
Informasi 2.2 pencurian, kerusakan, dan penghancuran. kelembaban
bukti APAR tersedia

###
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap bukti pelepasan informasi medis dan followup / melanjutkan
keamanan data dan informasi. peminjaman berkas rekam medis

###
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan bukti perbaikan atap ruang filling yang followup / melanjutkan
perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi. sempat ada rembesan air
c

###
Instrumen MRMIK 3
Pengelolaan MRMIK Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai
Dokumen 3 dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.

sudah di siapkan tata naskah rumah sakit

terbaru followup / melanjutkan

sudah di siapkan tata naskah rumah sakit

followup / melanjutkan
terbaru

###
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam
untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit. sudah di siapkan tata naskah rumah sakit
b followup / melanjutkan
terbaru

###
 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir 1. Pedoman pengorganisasian rekam medis 1. Revisi pedoman
a) - d) dalam maksud dan tujuan. belum di revisi pengorganisasian rekam medis
2. Pedoman pelayanan
rekam medis belum direvisi 2. Revisi pedoman
3. SPO-SPO di instalasi pelayanan rekam medis
c rekam medis belum direvisi 3.
Revisi SPO-SPO di instalasi rekam
medis

###
Instrumen MRMIK 4
Pengelolaan MRMIK Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi Bukti penyebaran informasi medis di : followup / melanjutkan
Dokumen 4 memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit > RS Online
sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan. > SIRS
> SPIMKER
> Monitoring
Laporan Internal
a

###
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi Bukti waktu penyediaan dokumen rekam followup / melanjutkan
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat medis :
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan > Pasien Rawat Inap
b kebutuhan > Pasien
Rawat Jalan
###
Instrumen MRMIK 5
Rekam MRMIK Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pedoman penyelenggaraan rekam medis revisi pedoman penyelenggaraan
Medis Pasien 5 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. belum di revisi rekam medis
a
###
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis SK penetapan instalasi sudah ada tahun
dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis. 2016, apakah perlu revisi???
Surat Tugas penetapan kepala instalasi followup / melanjutkan
b

###
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang bukti proses AKPRM followup / melanjutkan
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
c atau meninggal.
###
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin bukti foto ruang filling dan pintu fingerprint followup / melanjutkan
d keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik
###
Instrumen MRMIK 6
Rekam MRMIK Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik bukti pendaftan pasien saat entry bahwa 1 followup / melanjutkan
Medis Pasien 6 dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang no rekam medis hanya bisa di gunakan oleh
a ditetapkan 1 orang

###
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan Bukti proses assembling sesuai dengan SPO revisi SPO susuanan berkas rekam
pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan susunan berkas rekam medis (SPO belum di medis
rumah sakit. revisi)
b Bukti proses AKPRM

###
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan > bukti pembaharuan pengkajian followup / melanjutkan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara keperawatan berdasarkan diagnosa
periodik. keperawatan
> bukti adanya formulir baru dan
sudah dilegalkan (surat pernyataan
c pemberian susu formula)
> bukti adanya
pembaharuan formulir-formulir thalasemia

###
Instrumen MRMIK 7
Rekam MRMIK Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang berkas rekam medis diisi dengan lengkap followup /berkas rekam medis di
Medis Pasien 7 sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan isi dengan lengkap sesuai juknis
a perundangan yang berlaku

Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi
yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
###
> Bukti Resume Medis diisi dengan lengkap followup /berkas rekam medis di
isi dengan lengkap sesuai juknis
> Bukti CPPT diisi dengan lengkap dan
berkesinambungan

###
Instrumen MRMIK 8
Rekam MRMIK PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi berkas rekam medis yang di isi oleh para PPA followup / melanjutkan
Medis Pasien 8 RM. dengan nama jelas

###
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam berkas rekam medisdi isi tanggal dan waktu followup / melanjutkan
medis pasien dapat diidentifikasi penulisan

###
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM SPO koreksi penulisan rekam medis belum di revisi SPO koreksi penulisan rekam
elektronik dan non elektronik. revisi medis
c Sosialisasi SPO koreksi penulisan
###
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan pelaksanaan review belum berjalan dan penambahan menu koreksi di
identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam belum bisa membuat evaluasi nya program AKPRM
medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di rumah sakit
d

###
Instrumen MRMIK 9
Rekam MRMIK Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan SPO pemberian kode diagnosa dan tindakan revisi SPO pemberian kode
Medis Pasien 9 simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit. medis belum di revisi diagnosa dan tindakan medis
SK penggunaan simbol dan singkatan revisi SK
a belum di revisi penggunaan simbol dan singkatan

###
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, > Bukti AKPRM penggunaan kode diagnosa Penambahan menupenggunaan
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah dan tindakan medis belum ada pada kode diagnosa dan tindakan medis
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk program AKPRM serta penggunaan simbol dan
perbaikan. > Bukti AKPRM penggunaan simbol & singkatan di program AKPRM
b singkatan belum ada pada program AKPRM

###
Instrumen MRMIK 10
Rekam MRMIK Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis > SK akses rekam medis belum di revisi > revisi SK akses rekam medis
Medis Pasien 10 termasuk isi dan format rekam medis. >
a SK panduan pengisian dokumen rekam > revisi SK panduan
medis belum di revisi pengisian dokumen rekam medis
###
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis

b
> Bukti permohonan informasi medis followup / melanjutkan
> Formulir General
Consent
###
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan > bukti sumpah profesi perekam medis bukti otentifikasi pada SIMRS
kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik > Bukti hanya user rekam medis belum di siapkan
sebagai bagian dari hak pasien. tertentu yang bisa mengakses SIMRS rekam
c medis

###
Instrumen MRMIK 11
Rekam MRMIK Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan SPO retensi dan pemilahan dokumen rekam revisi SPO retensi dan pemilahan
Medis Pasien 11 berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan medis berdasarkan nilai guna perlu di revisi dokuen rekam medis berdasarkan
informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur nilai guna menjadi
pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan SPO penyimpanan rekam
medis dan
a SPO
Pemilahan lembar rekam medis
yang bernilai guna

###
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan data daftar rekam medis yang siap followup / melanjutkan
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dimusnahkan
dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
b

###
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien bukti lembar yang bernilai guna di simpan followup / melanjutkan
yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
c

###
Instrumen MRMIK 12
Rekam MRMIK Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. SK Tim rekam medis belum di revisi revisi SK tim rekam medis
Medis Pasien 12
a

###
 Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang).
b
Bukti kegiatan review tahunan berkas rekam pada SK tim rekam medis
medis dengan sample berkas rekam medis mencantumkan jadwal
pasien yang sudah pulang dan pasien yang pelaksanaan review rekam medis
masih dirawat dan cara perhitungan sample nya

###
 Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan rencana pembuatan format review sesuai membuat format review rekam
waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam ketentuan medis yang memuat keterbacaan
medis sesuai dengan peraturan perundangan dan kelengkapan
c

###
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis laporan review rekam medis belum ada pembuatan format laporan review
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya karena belum ada pelaksanaan riview rekam rekam medis
d perbaikan. medis oleh tim riview rekam medis
###
Instrumen MRMIK 13
Teknologi MRMIK Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pedoman penyelenggaraan SIMRS belum menyususn panduan
Informasi 13 teknologi informasi kesehatan ada penyelenggaraan SIMRS
Kesehatan di a
Pelayanan ###
Kesehatan Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan
peraturan perundangan yang berlaku.

###
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab > SK penetapan unit SIMRS belum ada berkoordinasi dengan bagian
sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf > surat tugas penetapan koordinator umum apakah sudah ada atau
c kompeten SIMRS belum terkait SK unit SIMRS

###
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.

###
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai pengkajian efektifitas RME (Rekam Medis membuat pengkajian penilaian
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan Elektronik) belum ada efektifitas RME (Rekam Medis
upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada Elektronik)
e

###
Instrumen MRMIK 13.1
Teknologi MRMIK Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu SPO tentang waktu henti sistem data (down membuat SPO tentang waktu
Informasi 13.1 henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah time) belum ada henti (down time)
Kesehatan di a pelayanan
Pelayanan
Kesehatan ###
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur belum ada Pelatihan tentang henti sistem
penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang data
terencana maupun yang tidak terencana.

###
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti Belum ada evaluasi pasca terjadinya waktu Pembuatan laporan evaluasi pasca
sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data henti sistem data terjadinya waktu henti sistem data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
c

###
 REKAP KABUTUHAN AKREDITASI
POKJA MRMIK

NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI

1 MRMIK 1

2 MRMIK 2

3 MRMIK 2.1

4 MRMIK 3

5 MRMIK 4

6 MRMIK 5

7 MRMIK 6

8 MRMIK 7

9 MRMIK 8

10 MRMIK 9

11 MRMIK 10

12 MRMIK 11
13 MRMIK 12

14 MRMIK 13

15 MRMIK 13.1
REKAP KABUTUHAN AKREDITASI
POKJA MRMIK

SARANA PELATIHAN PJ
 DAFTAR SPO POKJA MRMIK

NO JUDUL SPO
1 SPO PENGUMPULAN DATA DASAR
2 SPO PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN INFORMASI
3 SPO PENDISTRIBUSIAN INFORMASI
4 SPO SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
5 SPO KOREKSI PENULISAN PADA BERKAS REKAM MEDIS
6 SPO PEMBERIAN KODE DIAGNOSA DAN TINDAKAN MEDIS
7 SPO PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN
8 SPO AKSES REKAM MEDIS
9 SPO PELEPASAN INFORMASI MEDIS
10 SPO PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS (RETENSI)
11 SPO PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
12 SPO PEMILAHAN LEMBAR YANG BERNILAI GUNA
OKJA MRMIK

NOMOR SPO