2022

PEDOMAN PELAYANAN INSTALANSI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT BAITURRAHMAH PADANG

TAHUN 2022
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM BAITURRAHMAH
Nomor : 256.b/SK.DIR-TKRS 9/I/2022

tentang

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN INSTALANSI RAWAT INAP (IRNA)

DI RSGM BAITURRAHMAH

Menimbang : Bahwa dalam upaya peningkatan pelayan dirumah sakit, maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalansi Rawat Inap (IRNA).

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pendidikan
Keperawatan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Tenaga kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1173/MENKES/PER/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan
Mulut
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Asesmen Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2020 tentang akreditasi Rumah sakit
14. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 Tahun 2019
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Direktur RSGM Baiturrahmah tentang

Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Instalansi Rawat Inap
(IRNA ) di RSGM Baiturrahmah
2. Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Instalansi Rawat Inap
(IRNA )di RSGM Baiturrahmah harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan di lingkungan RSGM
Baiturrahmah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Padang
Pada tanggal 30 November 2020
Direktur RSGM Baiturrahmah

Dr. drg. Edrizal, Sp. Ortho

NIP. 196811201998031005

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat,
Taufik dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelayanan
Instalasi Rawat Inap.
Pedoman ini merupakan salah satu acuan dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan di Instalasi Rawat Inap. Kami sangat menyadari bahwa Pedoman ini masih
jauh dari kesempurnaan, akan tetapi pedoman ini kami buat dengan tetap
mengedepankan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Akhirnya harapan kami semoga Pedoman ini dapat bermanfaat bagi
Pelaksanaan Pelayanan di RSGM Baiturrahmah secara umum dan di Instalasi Rawat
Inap secara khusus.
 Ditetapkan di Padang
Pada tanggal 30 November 2020
Direktur RSGM Baiturrahmah

Dr. drg. Edrizal, Sp. Ortho

NIP. 196811201998031005
iii
 DAFTAR ISI

SK PEMBERLAKUAN PEDOMAN............................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman .............................................................................. 2
C. Ruang Lingkup Pelayanan ................................................................ 3
D. Batasan Operasional........................................................................ 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN ...................................................................... 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.................................................... 4
B. Distribusi Ketenagaan ...................................................................... 6
C. Pengaturan Jaga............................................................................... 8
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................. 9
A. Denah Ruangan................................................................................ 9
B. Standar Fasilitas..............................................................................10
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN................................................................12
BAB V LOGISTIK..............................................................................................24
BAB VI KESELAMATAN PASIEN........................................................................25
BAB VII KESELAMATAN KERJA..........................................................................33
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................................................36
BAB IX PENUTUP.............................................................................................41

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan rumah sakit merupakan pelayanan yang dapat langsung
dirasakan oleh masyarakat dalam menjalankan fungsinya rumah sakit
diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi sosial dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada masyarakat sesuai
dengan kebutuhan pasien dan bertujuan untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal dan meliputi upaya penyembuhan,
pemulihan kesehatan, meringankan penderitaan pasien, asuhan
keperawatan dan tindakan pencegahan. Keberhasilan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan keperawatan di pengaruhi oleh faktor yang
diantaranya paling dominan adalah sumber daya manusia.
Pada saat ini penyelengaraan rumah sakit berkembang sebagai
sebuah industri padat karya, padat modal dan padat teknologi yang
disebutkan demikian karena rumah sakit memanfaatkan sumber daya
manusia (SDM) dalam jumlah yang besar dan beragam kualifikasi. Demikan
pula jumlah dana yang digunakan untuk melaksanakan berbagai jenis
pelayanan, termasuk pendapatan rumah sakit. Rumah sakit juga
memanfaatkan berbagai jenis teknologi kedokteran yang mutakhir untuk
meningkatkan mutu pelayanan. Produk umum indutri kesehatan adalah jasa
pelayanan kesehatan medis dan keperawatan.
Pelayanan rawat inap merupakan salah satu pelayanan yang menjadi
perhatian utama rumah sakit seluruh dunia, karena jumlah pasien rawat inap
yang sangat besar, sehingga pasien rawat inap merupakan sumber
pendapatan yang besar dan diprediksikan akan mengalami peningkatan terus
di masa mendatang yang dapat meningkatkan finansial rumah sakit. Instalasi
rawat inap memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebijakan dari

1
 Direktur yang di implementasikan dalam standar - standar pengelolaan
rumah sakit yang di akui oleh standar Akreditasi Nasional dan yang dapat
mencapai tarap internasional.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Tujuan pedoman pelayanan ini adalah sebagai acuan dalam pelaksanaan
pelayanan di instalasi rawat inap agar dapat senantiasa meningkatkan
kemampuan dan mutu pelayanan yang sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan teknologi kesehatan yang terbaru
2. Tujuan Khusus
a. Terselengaraanya pelayanan rawat inap yang tepat guna secara
paripurna dan bermutu yang mengacu pada pelayanan rawat inap
yang mutakhir dengan SDM yang profesional / kompeten serta efektif
dan efesien sehingga terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
penggunaan jasa pelayanan rawat inap yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
b. Terselengaranya proses pendidikan, penelitian dan pengembangan
ilmu kedokteran klinis dan ilmu keperawatan dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
c. Terwujudnya kesejahteraan staf di Instalasi Rawat Inap dengan
penyelegaraan jenis pelayanan baru serta mengelola SDM (Sumber
Daya Manusia) secara profesional, transfaran, efektif dan efisien.
d. Terciptanya lingkungan kerja serta kegiatan pelayanan rawat inap
yang mengacu pada program keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)
dan berorientasi pada keamanan, kenyamanan dan kepuasan pasien.
e. Terfasilitasinya penyelengaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian
dalam bidang medis dan keperawatan sesuai dengan kemajuan
teknologi terkait pelayanan rawat inap yang memiliki sarana,

2
 prasarana dan peralatan yang mutakhir dengan mengedepankan
keselamatan pasien.
f. Terlaksananya pengendalian mutu serta penyelenggaraan pelayanan
pendidikan dan penelitian yang terintegrasi sesuai dengan Visi dan
Misi di Instalasi Rawat Inap yang sejalan dengan Visi dan Misi RSGM
Baiturrahmah
g. Terwujudnya pimpinan yang demokratis dan akuntabel, melalui
penyelengaraan organisasi dan manajemen yang efektif dan efisien.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Secara umum pedoman pelayanan Instalasi Rawat Inap ini meliputi aspek
seperti berikut :
1. Standar ketenagaan (Sumber daya manusia)
2. Struktur Organisasi dan tata kerja
3. Tata laksana pelayanan
4. Standar fasilitas pelayanan
5. Pengawasan / monitoring dan evaluasi penyelanggaran pelayanan

D. Batasan Operasional
a. Pelayanan Rawat Inap dilaksanakan oleh Instalasi Rawat Inap
b. Instalasi Rawat Inap dipimpin oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dengan pendidikan
Dokter yang minimal Baik selama 2 tahun terakhir sesuai dengan Hasil Penilaian
Karyawan yang berlaku dan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
c. Ruang rawat Inap terdiri dari :
 Kelas I
 Kelas II
 Kelas III
 VVIP

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN INSTALASI RAWAT INAP

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Ketenagaan yang ada di Instalasi Rawat Inap adalah tenaga dengan kualifikasi
sebagai berikut :
1. KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
a. Pendidikan minimal Dokter umum lingkup rawat inap
b. Mengusai tentang ruang lingkup rawat inap
c. Mempunyai pengetahuan tentang manajemen

2. KOORDINATOR INSTALASI RAWAT INAP

a. Pendidikan minimal S1 keperwatan lingkup rawat inap
b. Mengusai tentang ruang lingkup rawat inap
c. Mempunyai pengetahuan tentang manajemen

3. KLINIKAL MANAGER RAWAT INAP

a. Pendidikan minimal dokter umum lingkup rawat inap
b. Mengusai tentang ruang lingkup rawat inap / Pelayanan sesuai
dengan Spesialistik pelayanan
c. Mempunyai pengetahuan tentang manajemen

4. KEPALA RUANG RAWAT INAP

a. Pendidikan minimal S1 Keperawatan/ D3 Keperawatan
b. Mempunyai pengetahuan manajemen ruang rawat / bangsal
c. Mempunyai standar sertifikat Pelatihan manajemen bangsal,
Pelatihan mutu dan keselamatan pasien, Pelatihan Basic Life Support
(BLS), Pelatihan PPI, Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Keselamatan dan kesehatan kerja Rumah sakit (K3RS), Sertifikat

4
 Kompetensi PK IV, pelatihan kemoterapi bagi yang melakukan
pelayanan kemoterapi
d. Mempu melakukan supervisi dan memberikan saran serta bimbingan
e. Telah bekerjaa di rawat inap minimal 5 tahun

5. MANAGER PERAWATAN PASIEN

a. Pendidikan minimal S1 Keperawatan (Ners)
b. Mempunyai pengetahuan manajemen ruang rawat / bangsal
c. Mempunyai standar sertifikat Pelatihan manajemen bangsal,
Pelatihan mutu dan keselamatan pasien, Pelatihan Basic Life Support
(BLS), Pelatihan PPI, Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
keselamatan dan kesehatan kerja Rumah sakit (K3RS), Sertifikat
Kompetensi PK IV, pelatihan kemoterapi bagi yang melakukan
pelayanan kemoterapi
d. Mempu melakukan supervisi dan memberikan saran serta bimbingan
e. Telah bekerja di rawat inap minimal 3 tahun

6. PERAWAT PELAKSANA
a. Pendidikan minimal D3 / Sl Keperawatan
b. Mempunyai standar sertifikat Pelatihan mutu dan keselamatan
pasien, Pelatihan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup Dasar
(BHD), Pelatihan PPI, Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah sakit (K3RS)

7. ADMINISTRASIAN UMUM SEKRETARIAT

a. Pendidikan minimal D3 / S1 Umum
b. Mampu mengoperasikan computer

5
 c. Mempunyai standar sertifikat Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD),
Pelatihan PPI, Pelatihan keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pelatihan
keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit (K3RS)

8. ADMINISTRASIAN RUANG
a. Pendidikan minimal D3 / S1 Umum
b. Mampu mengoperasikan computer
c. Mempunyai standar sertifikat Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD),
Pelatihan PPIRS, Pelatihan keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pelatihan
keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit (K3RS)

B. Kualifikasi sumber daya

No Nama jabatan Kualifikasi Kebutuhan

Pendidikan Sertifikasi
1 Kepala ruangan S1 keperawatan/ D3 Pelatihan 1
keperawatan btcls/ppgd
Sertifikat lainnya

2 Ka Tim S1 keperawatan/ D3 Pelatihan 1

keperawatan btcls/ppgd
Sertifikat lainnya

3 Perawat S1 keperawatan/ D3 Pelatihan 12

Pelaksana/anggot keperawatan btcls/ppgd
a tim Sertifikat lainnya

6
c. Distribusi Ketenagaan
Dalam Divisi keperawatan Instalansi Rawat Inap.Masing- masing
Instalansi di pimpin oleh seorang Kepala Instalansi
JABATAN JUMLAH
Kepala Ruangan 1
Ketua Tim 1
Perawat pelaksana / Perawat 12
penanggung jawab sore/malam

d. Pengaturan Jaga

Hari kerja di perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja seminggu dan jam kerja
standar perusahaan adalah 40 jam seminggu. Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Achmad Darwis merupakan rumah sakit yang dibuka selama 24 jam sehari untuk
melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar
perusahaan. Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerjanya akan
diatur tersendiri oleh rumah sakit dan tetap mengacu pada jam kerja standar 40 jam/6
hari kerja seminggu. Untuk karyawan yang dinas malam dengan jam kerja 12 jam
diberikan libur satu hari dan waktu kerjanya yang melebihi jam kerja standar, maka
kelebihan waktu kerjanya akan diperhitungkan sebagai lembur dan diberikan libur
ganti disesuaikan dengan kondisi di ruangan pelayanan.
Pengaturan tenaga kerja di Rumah Sakit Gigi dan mulut ini berdasarkan shift dan non
shift. 
1. Kepala Instalasi Rawat Inap/
Kepala Ruangan/ Katim
Senin – Sabtu : 07.00
– 14.00
2. Perawat Pelaksana/ Perawat Penanggung Jawab Sore/ Malam

Shift Pagi : 07.00 – 14.00

Shift Siang : 14.00 – 21.00

Shift Malam : 21.00 – 07.00

Selama dinas baik shift maupun non shift ada masa istirahat lebih kurang 1 jam

7
8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
HCU

R.
KELAS 1 DOKTER
VVIP

CENTER PERAWAR
KELAS 2

R.
PERAWAT
KELAS 3

9
B. STANDAR FASILITAS
Pelayanan di Instalasi Rawat Inap menengahkan konsep claster, fasiltas
ruang rawat inap sebanyak tempat tidur yang terdiri dari :
No Ruangan Kapasitas tempat tidur
1 Ruang Emerlad 2 TT

2 Ruang saphire 1 TT

3 Ruang 3 TT
4 Ruang vvip 1 TT

5 Ruang hcu 1 TT

10
- Kelas I Kapasitas 1 tempat tidur dengan fasilitas ruangan : 1 unit tempat
tidur dalam 1 kamar, AC, 1 unit toilet dalam ruangan, 1 unit kursi chitos,
1unit lemari pasien, tirai pembatas.
- Kelas II Kapasitas 2 tempat tidur dengan fasilitas ruangan : 2 unit tempat
tidur dalam 1 kamar, AC, 2unit lemari pasien, 2 unit kursi chitos, 1 unit
toilet dalam ruangan, tirai pembatas.

- Kelas III Kapasitas 3 tempat tidur dengan fasilitas ruangan : 3 tempat

tidur dalam 1 kamar, 3 unit lemari pasien, 3 unit kursi chitos, 1 unit toilet
dalam ruangan, tirai pembatas.

- VVIP Kapasitas 1 tempat tidur dengan fasilitas ruangan : 1 unit tempat

tidur dalam 1 kamar, AC, 1 unit toilet dalam ruangan, 1 unit kursi chitos, 1
unit lemari pasien,

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN RAWAT INAP

Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi
observasi,diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik pada
sarana kesehatan yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap.
Sarana pelayanan rawat inap di RSGM Baiturrahmah dibedakan
menjadi ruang rawat inap kelas I, II, III,Dan VVIP, Pelayanan kelas I, II dan III
dilakukan di beberapa ruang perawatan baik perawatan penyakit dalam,
bedah, anak dan penyakit Gigi.

B. KEBIJAKAN PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pelayanan rawat inap dilakukan oleh tenaga kesehatan selama 24 jam
(3 shift).
2. Pasien dapat berasal dari Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan
dan Instalasi Perawatan Intensif.
3. Pengelolaan sarana prasarana dan alat kesehatan di bawah koordinasi
instalasi rawat inap.
4. Semua pasien dengan rawat inap, melalui admission untuk mengetahui
ketersediaan ruang rawat inap dan melalui prosedur administrasi sesuai
ketentuan termasuk general consent.
5. Penyediaan ruang rawat inap berdasarkan prioritas, yaitu akan
mengutamakan penyediaan ruang rawat inap untuk pasien post operasi
di ruang recovery intalasi bedah sentral, pasien post stabilisasi di Instalasi
Gawat Darurat, pasien post rawat intensif yang membutuhakan

12
 perawatan non intensif, kemudian untuk pasien indikasi rawat inap dari
rawat jalan dan terakhir adalah pasien alih rawat dari luar RS.
6. Pasien rawat inap mendapatkan asuhan medis, asuhan perawatan,
pelayanan gizi, pelayanan farmasi dan pelayanan administrasi sesuai
dengan kebutuhan dan standar prosedur pasien rawat inap.
7. Apabila tempat tidur di rawat inap yang dituju tidak tersedia, maka
pasien dapat dirawat di ruang lain yang tersedia di lingkungan RSGM
Baiturrahmah sesuai ketentuan yang telah ditetapkan atas persetujuan
DPJP. Pasien atau anggota keluarga diinformasikan mengenai perawatan
sementara di ruang perawatan yang tersedia karena ruang perawatan
sesuai haknya penuh.
8. Semua pasien yang diputuskan akan mendapkan perawatan lanjutan di
Rawat Inap harus sudah memiliki 1 DPJP.
9. Apabila alternatif tempat tidur di lingkungan RSGM Baiturrahmah
Samarinda tidak tersedia, maka pasien di tranferkan ke Rumah Sakit lain
untuk dialih rawatkan sesuai dengan kebutuhan pasien atas keputusan
DPJP.
10. DPJP harus sudah memastikan Rumah Sakit yang dituju dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebebutuhan pasien dan
mempunyai kapasitas untuk menampung pasuen tersebut.

13
C. PENERIMAAN (ADMISI) PASIEN RAWAT INAP
1. Pasien dapat mengakses layanan perawatan IGD 24 jam/hari, 7
hari/minggu. Semua akan memalui proses triase dan penilaian untuk
perawatan dilakukan pada saat itu juga.
2. Penerimaan atau admisi pasien rawat inap didasari dari keputusan bahwa
pasien harus mendapatkan prioritas berdasarkan skrining kondisi pasien
dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan yang membutuhkan
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitative dan paliatif di Instalasi Rawat
Inap.
3. Pasien yang membutuhkan perawatan inap atas indikasi medis akan
mendapatkan surat perintah rawat inap dari dokter spesialis atau dari
IGD.
4. Surat perintah rawat inap akan ditindak lanjuti dengan mendatangi
bagian pendaftaran untuk konfirmasi ruangan sesuai hak peserta dengan
membawa KTP dan Kartu jaminan asli/fotocopy
5. Bila ruang perawatan sesuai hak peserta penuh, maka yang bersangkutan
berhak dirawat 1 (satu) kelas diatas/dibawah haknya. Selanjutnya peserta
dapat pindah menempati kamar sesuai haknya dan bila terdapat selisih
biaya yang timbul maka peserta membayar selisih biaya perawatan.
6. Bila pasien membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan
atau tindakan medis, maka yang bersangkutan harus diinformasikan dan
menandatangani formulir INFOMED CONSEND (sesuai daftar tindakan
yang perlu penandatanganan infomed consend) setiap kali tindakan akan
dilakukan.
7. Pasien akan mendapatkan asuhan perawatan dari petugas pemberi
asuhan dirumah sakit sesuai kebutuhan
8. Selesai rawat inap, pasien/orangtua bersangkutan akan mendapatkan
surat untuk kontrol kembali ke spesialis yang merawat pasien (DPJP).

14
 9. Pasien akan membawa surat perintah kontrol kembali dari dokter
spesialis ke dokter PPK I untuk mendapatkan Surat Rujukan PPK I ke
dokter spesialis di RS yang ditunjuk.
10. Selanjutnya berlaku prosedur rawat jalan dokter spesialis di RS.
11. Jawaban rujukan dari dokter spesialis dapat diberikan kembali kepada
dokter keluarga di PPK I.

D. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DARI IGD

1. RSGM Baiturrahmah tidak menolak pasien yang datang untuk dirawat
atas dasar alasan ras, warna kulit, etnis, agama, jenis kelamin, status
ekonomi, status perkawinan, cacat, veteran, umur atau kebangsaan.
2. Semua pasien yang datang ke IGD harus dilakukan proses triase terlebih
dahulu. Sebelum dilakukan proses triase, pasien harus melakukan
registrasi terlebih dahulu di loket yang sudah disediakan.
3. Setelah dilakukan triase, maka pasien akan dimasukan ke ruang tindakan
(bedah, penyakit dalam, kandungan dan kebidanan atau anak) atau ruang
resusitasi berdasar derajat kegawatan temuan dari proses triase.
4. DPJP akan memeriksa kondisi pasien dan apabila diputuskan bahwa
pasien harus dirawat, maka DPJP akan membuat surat pengantar ke
admission untuk mendapatkan perawatan di unit yang dituju.
5. Petugas penerimaan / admisi akan memberikan informasi ke pasien
tentang :
a. Memberitahu pasien dan keluarganya untuk menanyakan ke dokter
mengenai rencana penangan penyakitnya.
b. Memberitahu ke pasien dan keluarganya untuk menanyakan ke
dokter mengenai hasil akhir / outcome dari proses pengotratannya.

15
 c. Biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarnya untuk
pemeriksaan dokter dan pemeriksaan penunjang.
d. Proses pengurusan asuransi (apabila pasien menggunakan asuransi)
disesuaikan dengan ketentuan dari asuransi yang bersangkutan.
6. Apabila pasien tidak mendapatkan tempat tidur pada unit yang dituju,
maka pasien akan dirawat di unit lain sepanjang tidak bertentangan
dengan kebijakan ruang perawatan di RSGM Baiturrahmah.
7. Apabila pasien tidak mendapatkan tempat perawatan RSGM
Baiturrahmah padahal pasien memerlukan perawatan maka pasien tetap
diberikan pertolongan dan pasien dakan diberikan pilihan :
a. Dirawat dikelas yang lebih tinggi / rendah, dengan terlebih dahulu
mebuat surat pernyataan bahwa pasien sudah menyetujui untuk
pindah kelas.
b. Dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas sesuai kebutuhan
pasien pada saat itu dengan sebelumnnya dilakukan test pemerisaan
penunjang sebagai dasar pengambilan keputusan sesuai standar
pelayanan medis.

E. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DARI INSTALASI RAWAT JALAN

1. RSGM Baiturrahmah tidak menolak pasien yang datang untuk di rawat
atas dasar alasan ras, warna kulit, etnis, agama, jenis kelamin status
ekonomi, status perkawinan, cacat, veteran umur atau kebangsaan.
2. Pasien dan instalasi rawat jalan dapat didaftarkan masuk ke rumah sakit
oleh dokter spesialis yang memiliki Surat Ijin Praktek.
3. DPJP akan membuat surat pengantar rawat inap dan menyampaikan
kondisi pasien dan diagnosis sementara kepada bagian admisi/
penerimaan pasien rawat inap

16
 4. Petugas admisi akan memverifikasi mengenai ketersediaan tempat tidur
yang dituju.
5. Sementara menunggu pengurusan proses admisi, pasien akan
ditempatkan di pre admission area.
6. Bila tersedia tempat tidur yang dituju, maka pasien akan dibuatkan status
rekam medis rawat inap.
7. Pasien akan diantar ke ruang rawat inap oleh petugas transporter dari
admisi
8. Bila tempat tidur tidak tersedia, maka pasien akal diberikan pilihan untuk:
a. Pindah kelas ke kelas yang lebih tinggi/ rendah, dengan terlebih
dahulu membuat surat pemyataan bahwa pasien sudah menyetujui
untuk pindah kelas.
b. Dirujuk ke rumah sakit lain.
c. Pasien dipulangkan, dan apabila kelas yang dituju sudah
tersedia, maka pasien akan dihubungi oleh petugas admisi.
9. Petugas penerimaan / admisi akan memberikan informasi ke pasien
tentang:
a. Memberitahu pasien dan keluarganya untuk menanyakan ke dokter
mengenai rencana penangarnan penyakitnya.
b. Memberitahu ke pasien dan keluarganya untuk menanyakan ke
dokter mengenai hasil akhir/ outcome dan proses pengobatannya.
c. Biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya untuk
pemeriksaan dokter dan pemeriksaan penunjang.
d. Proses pengurusan asuransi (apabila pasien menggunakan asuransi).

F. PELAYANAN KESEHATAN YANG SAMA UNTUK SEMUA PASIEN DI RUANG

RAWAT INAP
1. Semua pasien di raung rawat inap harus mendapatkan asuhan
keperawatan dan pengobatan yang sama tanpa ada pengecualian.

17
 2. Asuhan keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
3. Asuhan keperawatan pasien terintegrasi melibatkan dokter, perawat, ahli
gizi, fisioterapi, radiografer, analis laboratorium, apoteker / petugas
farmasi, dan sebagainya.
4. Rencana dan penglolaan pasien di ruang rawat inap harus dilaksanakan
secara komperhensif, terpadu dan elektif serta selalu berpedoman pada
standar keselamatan pasien

G. AKSES UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KEAGAMAAN ATAU SPIRITUAL

DI INSTALASI RAWAT INAP
1. RSGM Baiturrahmah khususnya instalasi rawat inap tidak membedakan
pelayanan pasien berdasarkan atas pertimbangan keagamanaan.
2. RSUD AW. Sjahranie Samarinda khususnya instalasi rawat inap menjamin
kebebasan setiap pasien untuk menjalankan ibadah dan pelayanan
spiritual sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
3. RSUD AW. Sjahranie Samarinda khususnya instalasi rawat inap bekerja
sama dengan tim kerohanian rumah sakit dan Departemen Agama
Samarinda untuk keperluan pemenuhan kebutuhan spiritual pasien -
pasien yang sedang menjalani perawatan di instalasi rawat inap.
4. Permintaan untuk mendapatkan pelayaann spiritual dilakukan pada jam
kerja (jam 08.00 – 16.00).
5. Untuk kasus - kasus tertentu yang bersifatnya mendadak dan diluar jam
kerja, maka prosedur pelayanan spiritual akan dikoordinasikan oleh
perawat yang sedang bertugas dengan case manager dan piket
keperawatan

18
H. PROSEDUR PENGELOAAN KASUS DI RAWAT INAP
Prosedur pengeloaan kasus adalah metode yang dilakukan untuk
melaksanakan proses kolaboratif yang mencakup kajian, perencanaan,
memfasilitasi, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi. Adapun langkah -
langkah prosedur pengelolaan kasus sebagai berikut :
1. Pengelolaan kasus melakukan identifikasi kasus kompleks di rawat inap.
2. Pengelolaan kasus melakukan monitoring permasalahan yang potensial
terjadi yaitu pasien dengan kondisi tertunda pelayanan, pengalihan
perawatan.
3. Pengelolan kasus melakukan koordinasi dengan dokter penanggung
jawab pelayanan.
4. Pengelola kasus melakukan koordinasi dengan instalasi / bagian terkait.
5. Pengelola kasus melakukan koordinasi dengan pengelola kasus unit
terkait.
6. Pengelola kasus mendokumentasikan di dalam catatan terintegrasi.
7. Pengelola kasus memastikan dokumentasi catatan pemeriksaan di rawat
inap telah lengkap dan menyeluruh, mencakup kelengkapan berdasarkan
ICD 9 dan ICD 10.

I. PROSEDUR ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses pengumpulan data yang
dilakukan untuk mengidetifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap,
adapun prosedur sebagai berikut :
1. Dokter dan perawat menyampaikan salam memperkenalkan diri dan
menjelaskan maksud dal tujuan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
2. Dokter dan perawat menuliskan tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian dan jam pengkajian

19
 3. Dokter dan perawat melakukan anamnesa tentang keluhan utama dan
riwayat penyakit serta mencatatanya pada formulir asesmen.
4. Dokter melaksanakan pemeriksaan fisik berdasarkan pendekatan dan
keilmuan masing - masing.
5. Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik berdasarkan sistem, termasuk
skrining nutrisi asesmen nyeri, skrining jatuh, skrining kulit serta skrining
fungsional.
6. Dokter dan perawat menganalisa data yang didapat dan
mendokumentasikan di rekam medis pasien.
7. Dokter membuat diagnosa medis.
8. Perawat membuat diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas serta
rencana keperawatan untuk masing - masing diagnosa keperawatan.
9. Dokter dan perawat mencatumkan nama dan tanda tangan di rekam
medis.

J. PROSEDUR TRANSFER PASIEN KE RUANGAN RAWAT INAP

1. PASIEN DARI INSTALASI BEDAH SENTRAL
a. Perawat ruang pemulihan menghubungi perawat ruangan,
memberitahukan bahwa operasi sudah selesai dan pasien dapat
dijemput.
b. Perawat ruang pemulihan mengecek kelengkapan dokumen dan
melengkapinya apabila ada yang belum lengkap, mengumpulkan
semua hasil pemeriksaan penunjang dan menyatukannya didalam
rekam medis Pasien.
c. Perawat ruang pemulihan mengisi formulir transfer antar ruangan.
d. Perawat ruang rawat inap menjemput pasien ke kamar operasi.
e. Perawat ruang rawat inap dan perawat ruang pemulihan melakukan
serah terima pasien dan di dokumentasikan dalam formulir transfer
antar ruangan.
f. Perawat ruang rawat inap membawa pasien ke ruangan.

20
2. PASIEN DARI INTENSIVE CARE
a. Perawat intensive care menghubungi/menanyakan ketersediaan
tempat ruang rawat inap.
b. Perawat intensive care melengkapi semua dokumen rekam medis,
menyiapkan obat - obatan dan barang pasien untuk dibawa ke
ruangan.
c. Perawat rawat inap dan perawat intensive care melakukan serah
terima pasien (sesuai SPO serah terima) dengan mengisi formulir
transfer antar ruangan
d. Perawat rawat inap memindakan pasien ke ruangan.

3. PASIEN DARI INSTALASI GAWAT DARURAT

a. Perawat IGD menanyakan ketersediaan tempat ruang rawat inap di
admission.
b. Bila ruangan rawat inap tersedia, petugas admission center akan
membuat sensus pasien rawat inap
c. Perawat IGD mengecek kelengkapan dokumen dan melengkapinya
apabila ada yang belum lengkap, mengumpulkan semua hasil
pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainya dan menyatukan
didalam rekam medis pasien.
d. Perawat IGD mengisi formulir transfer antar ruangan.
e. Bila semuanya sudah siap, perawat IGD memberitahu perawat ruang
rawat inap bahwa pasien akan dianatar ke ruang rawat inap.
f. Petugas yang disertai dengan perawat IGD membawa pasien ke ruang
rawat inap,
g. Petugas yang disertai dengan perawat IGD membawa pasien ke ruang
rawat inap.
h. Perawat IGD dan perawat ruang rawat inap melakukan serah terima
pasien dan didkomentasikan dalam formulir transfer antar ruangan.

21
4. PASIEN DARI INSTALASI RAWAT JALAN
a. DPJP rawat jalan memutuskan bahwa pasien harus dilakukan
perawatan.
b. Bila tersedia tempat di ruang rawat inap, petugas akan mengantar
pasien ke admission untuk dibuatkan status rekam medis rawat inap
c. Petugas admission menyampaikan general consent ke pasien dan
keluarganya.
d. Bila pasien dan keluarganya sudah mengerti, petugas admission,
pasien dan saksi menandatangi lembar general consent inap yang
dituju. Transforter akan mengantar pasien ke ruang rawat inap.

22
 Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap

IGD
POLIKLINIK

INSTALASI RAWAT INAP

Kelas 1 / vvip Kelas 2 Kelas 3

PULANG

MENINGGAL SEMBUH PINDAH RS LAIN

PERBAIKAN

KONTROL : POLIKLINIK
SPESIALIS
FKTP

23
 BAB V
LOGISTI
K

Pemenuhan logistik operasional pelayanan di Instalasi rawat inap tidak

dapat terlepas dari unit penunjang lain sehingga operasional pelayanan tindakan
medis dan keperawatan dapat dilaksanakan sesuai prosedur diantaranya adalah :
A. INSTALASI FARMASI
Instalasi farmasi melalui depo farmasi yang berada di area Instalasi Rawat
Inap menyediakan alat dan bahan sediaan farmasi baik yang steril maupun
yang tidak steril yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan tindakan medis
dan keperawatan seperti obat - obatan, cateter, cairan, infuse dan lain - lain.
B. INSTALASI CSSD
CSSD menyediakan sarana penunjang rawat inap atara lain, meliputi :
1. Menjamin tersedianya alat dan bahan penunjang kegiatan keperawatan
yang dapat di pakai ulang setelah dilakukan proses srelisasi.
2. Menjamin ketersediaan alat - alat yang dipergunakan kembali untuk
tindakan medis dan keperawatan.
3. Menyediakan bahan / larutal kimia dan sediaan khusus lainnya penunjang
rawat inap dalam keadaan steril untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan
tindakan medik dan keperawatan.
4. Menjamin tersedianya alat dan bahan untuk pelaksanaan kegiatan medis
dan perawatan serta menjamin mutu sterilitas produk, termasuk bahan
sekali pakai.
C. INSTALASI GIZI
Merupakan unit yang menyediakan dan memenuhi kebutuhan nutrisi
makanan bagi pasien dan petugas, yang diantaranya sebagai berikut :
Menyiapkan kebutuhan diet bagi nutris berdasarkan perencanaan /
kebutuhan yang diajukan ruang rawat inap atas persetujuan DPJP

24
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN

1. Keselamatan/safety yaitu bebas dari bahaya atau resiko(hazard)
2. Hazard/bahaya adalah suatu keadaan,perubahan atau tindakan yang
dapat meningkatkan resiko pada pasien
3. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “peristiwa keselamatan pasien/patient safety event,agent atau
personal”
4. Agent adalah substansi,obyek atau sistim yang menyebabkan perubahan
5. Keselamatan pasien / patien safety adalah suatu sistim dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih nyaman bebas dari harm/cidera yang
tidak seharusnya terjadi Termasuk di dalamnya: mengukur risiko;
identifikasi dan pengelolaan risiko terhadap pasien; pelaporan dan
analisis insiden; kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden
serta menerapkan solusi untuk mencegah, mengurangi serta
meminimalkan risiko.
6. Insiden keselatan pasien / pasien saferty insident adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja atau tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
cedera pada pasien, meminimialkan kejadian komplikasi dan situasi yang
mengancam kehidupan kejadian yang tidak diinginkan (KTD) dan keadaan
nyaris cedera (KNC), sentinel (Kecacatan dan kematian) , persentasi angka
komplikasi anestesi, overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan tube
(EET)

Salah satu sasaran standar akreditasi rumah sakit yaitu sasaran

keselamatan rumah sakit yang diantaranya spesifikasi pelaksanaan di
instalasi rawat inap dalah kepastian tempat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien, Instalasi rawat inap memberlakukan identifikasi keselamatan pasien

25
 rawat inap merupakan keselamatan pasien yang wajib dilakukan pada setiap
pasien yang akan dilakukan tindakan medis dan keperawatan.

B. TUJUAN KEESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari keselamatan pasien adalah :
1. Menurunkan insiden kejadian di ruang rawat inap.
2. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
3. Meningkatkan pengdokumentasian insiden keselamatan pasien.
4. Meningkatkan budaya melaporkan kejadian - kejadian yang berdampak
negative pada setiap elemen kegiatan

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan insiden keselamatan pasien jika terjadi di ruang rawat inap adalah
sebagai berikut :
1. Petugas yang pertama kali mengetahui terjadinya insiden keselamatan
pasien segera membuat laporan insiden tersebut dengan mengisi
formulir pelaporan insiden keselamatan pasien no 1 sampai dengan 14
2. Formulir pelaporan insiden yang telah diisi segera diserahkan kepada
atasan langsung pelaporan selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah
kejadian.
3. Atasan langsung memeriksa dan melakukan grading resiko terhadap
pasien yang dilaporkan.
4. Melaporkan ke komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Hasil grade resiko akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru dan hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
b. Grade kuning dan merah : investigasi konferhensif / alalisis akar
masalah (RCA) oleh panitia KPRS, waktu maksimal 45 hari.

26
6. Panitia KPRS akan melakukan investigasi dan analisis lebih lanjut hingga
diketahui penyebab insiden dan menghasilkan rekomendasi untuk
perbaikan dan pembelajaran berupa petunjuk untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
7. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran disampaikan kepada
Direktur Utama melalui Direktur Medik dan Keperawatan
8. Setelah melalui pertimbangan Direksi, rencara tindak lanjut disampaikan
kepala unit kerja sebagai umpan balik pelaporan.
9. Setiap unit kerja membuat analisis dan trend kejadian disatuan kerja
masing -masing

27
 BAB VII
KESELAMATAN
KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja merupakan suatu keilmuan multi

disiplin yang menerapkna upaya pemeliharaan dan peningkatan kondisi
lingkungan kerja, keselamatan dan kesehatan tenaga kerja serta melindungi
petugas terhadap risiko bahaya mencegah terjadinya kerugian akibat kecelekaan
kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran, peledakan dan pencemaran lingkungan.
A. TUJUAN KESELAMATAN KERJA
1. Menurunkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
2. Tujuan pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah melindungi
karyawan, pasien, pengunjung dan masyarakat rumah sakit agar terhidar
dari kemungkinan ganguan / risiko dari kegiatan rumah sakit sehingga
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
3. Tenaga kerja sehat, selamat dan produktif.
4. Peningkatan produktilitas.
5. Mampu bersaing di era globalisasi lingkungan kerja higienis aman dan
nyaman.

B. KESELAMATAN PETUGAS
1. Pergunakan perlengkapan perlindungan diri persyaratan mutlak. Gunakan
kewaspadaan pada semua pasien
2. Dengan pilihan yang tepat Tutup kepala tahan air, perlindungan muka
dan mata, pakaian tahan air, sarung tangan, pelindungan leher, sepatu
yang tepat.
3. Penggunaan APD yang tepat.
4. Gunakan teknik keselamatan
- Sarung tangan baru dan bersih
- Pelindung mata

28
 - Kenakan pakaian dan bungkus dengan menggunakan sarung tangan
yang bersih
- Hindar segala sentuhan dengan tangan yang terkonaminasi.
5. Instalasi rawat inap akan berkoordinasi dengan K3RS yang merupakan
unit K3RS dalam lingkup kesehatan dan keselamatan kerja petugas yang
berada dilingkungan Instalasi Rawat Inap yang diantaranya :
6. Melakukan pengukuran terhadap kebisingan, Jumlah kuman, suhu udara
kualitas air agar tidak terjadi peningkatan / kenaikan ekstrim.
7. Menjamin agar regulasi pengelolaan limbah (sampah medis, non medis
dan sisa rumah tangga serta limbah berbahaya / B3) tidak menimbulkan
kontaminasi atau pencemaran lingkungan.
8. Menjamin tersedianya alat petugas kebersihan di area instalasi rawat
inap.

C. ALUR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA PADA KARYAWAN / PESERTA DIDIK

Setiap kecelakaan kerja yang mengakibatkan kerusakan barang / alat atau
aset rumah sakit baik cedera ringan maupun berat terhadap karyawan rumah
sakit harus segera ditangani dan dilaporankan sesuai kejadian kepada kepala
instalasi rawat inap (dalam waktu tidak lebih dari 24 jam). Adapun prosedur
pelaporan kecelakaan kerja sebagai berikut :
1. Amankan korban dari segera beri pertolongan sesuai dengan SPO
penanganan pada korban
2. Laporkan kecelakaan kerja ke atasan langsung dalam waktu I x 24 jam ke
penanggung jawab K3RS
3. Periksa laporan oleh atasan langsung dan lakukan investigasi sederhana
penyebab terjadinya kecelakaan dalam waktu I x 24 jann
4. Analisa Laporan dari unit kerja untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan

29
5. Instalsi K3 membentuk tim investigasi bila kecelakaan yang terjadi cidera
sedang atau cedera berat
6. Tim Investigasi menganalisa dan investigasi ulang dan analisis Laporkan
hasil analisis dan rencana tindak lanjut ke Direktur
7. Umum Operasional dengan tembusan kepada Direktur Utama, Direlrtur
terkait, Komite Mutu & Keselamatan Pasien, dan unit kerja
8. Buat analisa dan trend Kecelakaan Kerja di RSUD A. Wahab Sjahranie

30
 BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU

A. KEGIATAN POKOK PENGENDALIAN MUTU

Kegiatan pokok instalasi rawat inap terbagi dalam beberapa pokok kegiatan
sebagai berikut :
1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu baru untuk tahun 2019.
2. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko.
3. Peningkatan kompetensi staf dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
4. Pengukuran indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien serta
perbaikan berdasarkan hasil pengukuran.
5. Monitoring dan evaluasi pengukuran indikator mutu dan keselamatan
pasien.
6. Pembahasan capaian indikator mutu Instalasi Rawat Inap
7. Pengelolaan insiden keselamatan pasien.
8. Penyusunan laporan triwulanan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien berdasarkan laporan dari ruang rawat inap yang berhubungan
dengan capaian Indikator Mutu.

B. RINCIAN KEGIATAN PENGEDALIAN MUTU

1. PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU BARU UNTUK TAHUN
2019
Secara umum terdapat dua level indikator mutu yang dipilih dan
ditetapkan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yaitu
indikator mutu pada tingkat rumah sakit dan indikator mutu pada tingkat
instalasi rawat inap. Indikator mutu untuk tingkat rumah sakit dipilih oleh
pimpinan rumah sakit, sedangkan indikator mutu untuk tingkat unit
dipilih oleh kepala instalasi rawat inap yang spesifik di unitnya, adapun
kegiatan yang dilakukan sebagai berikut :

31
a. Menentukan indikator mutu dan kamus indikator mutu untuk
mengukur keberhasilan perbaikan dari masing-masing masalah yang di
identifikasi
Mengadakan rapat internal unit untuk mengidentifikasi dan
menetapkan proses pelayanan/asuhan yang menjadi masalah utama
berdasarkan kriteria: berisiko tinggi bagi pasien (high risk), jumlah/
frekuensinya banyak/sering (high volume), dan cenderung
menyebabkan masalah (problem prone). Pengkajian risiko yang
dilakukan berdasarkan hasil rapat Kepala Instalasi Rawat Inap,
koordinator, kepala ruangan, dan Tim mutu Rawat Inap menggunakan
risk grading yang kemudian dicatat dalam risk register Rawat Inap.
b. Pengukuran indikator mutu (Pengukuran Dan Validasi Data) dilakukan
melalui pengumpulan dan validasi data. Pengumpulan data dilakukan
oleh pengumpul data, sedangkan validasi data dilakukan oleh validator
(data yang dikumpulkan oleh pengumpul data). Pengumpulan data
dilakukan melalui tahapan sebagai berikut :

- Sosialisasi kamus indikator kepada seluruh pengumpul data di

instalasi rawat inap.
- Pengumpulan data dengan mempergunakan formulir yang telah
ditetapkan.
- Indikator tersebut dicatat/diinput setiap hari dan kemudian dibuat
rekapitulasinya setiap bulan.
- Pada awal pengumpulan data akan dilakukan proses validasi data
oleh validator di masing-masing unit terkait, selanjutnya proses
validasi akan dilakukan sesuai dengan program validasi di Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

- Setiap tiga (3) bulan akan dilakukan analisa menyeluruh

berdasarkan PDSA untuk dibuat rekomendasi pada unit-unit terkait
dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

32
 c. Tujuan kegiatan pengendalian mutu instalasi rawat inap dilakukan
bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien,
adapun tujuan dari pengendalian mutu instalasi rawat inap sebagai
berikut :

- Menjelaskan kondisi klinis pasien yang tepat dan cepat .

- Pasien / keluarga memahami tentang prosedur dan pembiyaaan
pasien.
- Pasien divisite tepat waktu .
- Penanganan pasien nyeri secara tepat dan cepat
- Terlaksana identifrkasi pasien secara tepat
- Pengelolaan insiden keslamatan pasien di Instalasi Rawat Inap
seperti KTD dan KNC.

2. PENYUSUNAN DAN IMPLEMENTASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko dilingkungan instalasi rawat inap bertujuan untuk
menysun dan mengimplementasikan rencana manajemen risiko yang
efektif dan proaktif, berikut adalah langkah - langkah manajemen risiko
yang instalasi rawat inap lakukan sebagai berikut :

- Identihkasi Risiko
- Penilaian Risiko
- Respon Risiko
- Impelentasi
- Evaluasi dan monitoring

3. PENINGKATAN KOMPETENSI STAF DALAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

- Mengadakan sosialisasi indikator mutu instalasi rawat inap yang

terpilih.

33
 - mengikuti workshop pengumpulan, validasi, dan analisis data serta
pembuatan PDSA yang diselenggarakan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
- mengikuti workshop pembuatan manajemen risiko yang
diselenggarakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SERTA PERBAIKAN BERDASARKAN HASIL PENGUKURAN

- Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh pengumpul data yang ada

di setiap ruang rawat inap dengan dicatat dalam formulir/buku
pengumpul data dari setiap indikator yang diukur setiap bulannya.

- Pengumpulan data dilakukan sesuai dengan kamus indikator yang

telah ditetapkan.
- Hasil pengumpulan data di validasi oleh validator di setiap ruang rawat
inap dengan cara sesuai dengan SPO yang kemudian dilaporkan ke tim
mutu instalasi rawat inap.
- Melakukan analisis data sudah valid kemudian dianalisis sesuai SPO
Analisis data. Analisis data dilakukan oleh Tim pengingkatan Mutu
instalasi rawat inap kemudian dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat
Inap.

- Upaya perbaikan dengan PDSA yang berkaitan dengan Capaian

indikator mutu instalasi rawat inap yang belum sesuai standar
dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA sesuai
Panduan dan SPO PDSA

- Pelaporan capaian indikator mutu di hasilakan dari hasil capaian

indikator, analisis, dan upaya perbaikannya dilaporkan oleh Kepala
instalasi rawat inap ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
SPO pelaporan.

34
5. MONITORING DAN EVALUASI PENGIIKURAN INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Evaluasi indikator mutu klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan
dapat meningkat. Dalam Pelaksanaannya supaya data tercatat dengan
baik, Pengumpulan data dilakukan oleh penanggungjawab pencatatan
data indikator mutu di unit/ruangan yang telah ditunjuk dan Pada akhir
bulan pengumpul data akan membuat rekapitulasi dan analisa sederhana,
kemudian menyerahkannya ke PIC indikator mutu terkait melalui
sekretariat Rawat Inap. Data yang dikumpulkan kemudian akan
direkapitulasi dan dibuat analisa sederhana (PDSA) oleh PIC Indikator
mutu terkait dan dilaporkan kepada Instalasi Rawat Inap setiap tanggal 10
pada bulan berikutnya. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD A. Wahab Sjahranie
samarinda

6. PEMBAHASAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

Pembahasan capaian indiaktor mutu instalasi rawat inap dilakukan setiap
1 bulan sekali di rapat tim mutu untuk dibuatkan hasil rapat untuk di
sampaikan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bahan
laporan sebagai dasar dari perbaikan pelayanan rawat inap.

35
 BAB IX
PENUTUP

Peran RSGM Baiturrahmah sangat penting dalam meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat, sehingga perlu ditingkatkan kemampuan pelayanan
pengelolaan rawat inap public agar mampu memberikan pelayanan kesehatan
yang komprehensif dan terpadu.
Koordinasi internal dan eksternal Rumah Sakit perlu selalu dilakukan dalam
upaya peningkatan mutu kegiatan pelayanan rawat inap RSGM Baiturrahmah.
Pedoman Pelayanan Rawat Inap Publik ini disusun untuk memberikan
acuan dan pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan yang bermutu, aman,
efektif dan efisien dengan mengutamakan keselamatan pasien.
Perlunya dukungan dan kerjasama setiap personil pemberi pelayanan (PPA)
di Rumah Sakit serta dukungan Pemerintah Daerah, selalu diharapkan untuk
mendorong peningkatan mutu pelayanan kesehatan masyarakat di Rumah Sakit
dengan mendukung ketersediaan fasilitas sarana dan prasarana pelayanan
kesehatan termasuk monitoring dan pembinaan, demi terwujudnya masyarakat
yang sehat di Provinsi sumatera barat.

36