PANDUAN TATA CARA

PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

Jakarta,  14 April 2022

JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970

TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

DAFTAR ISI
 SURAT KEPUTUSAN ……………………………………………………… iii
KEBIJAKAN PELAYANAN ………………………………………………. v
KATA PENGANTAR ……………………………………………………… vi
DAFTAR ISI…… …………………………………………………………… vi9
I. PENDAHULUAN........................................................................................... 11
II. DEFINISI........................................................................................................... 12
III. TATALAKSANA ……………………………………………………………
IV. DOKUMENTASI………………………………………………...................... 15
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
ijinNya Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Agung Manggrai dapat
dibuat. Panduan ini akan dijadikan panduandalam operasional pelayanan pasien
maupun pegawai Rumah Sakit Agung Manggarai.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit
Agung Manggarai, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya sumber daya manusia sesuai standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kamimenerima segala saran dan kritik agar kami dapat
memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi inidapat bermanfaat untuk
pelayanan di RS Agung Manggarai

Jakarta, 22 April 2022

Dr Rosita Vivayani
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AGUNG
NOMOR : Skep/826a/RSA/IV/2019

TENTANG

PANDUAN TATACARA PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS RUMAH SAKIT AGUNG

DIREKTUR UMUM RUMAH SAKIT AGUNG

Menimbang : 
a) Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien di
Rumah Sakit AGUNG, maka diperlukan pelayanan kesehatan yang
paripurna;
b) Rumah sakit dikelola secara efektif dan efisien sesuai dengan Visi, Misi, dan
Tujuan untuk menjamin tersedianya pelayanan yang dapat
dipertanggungjawabkan, maka perlu dibuat panduan sebagai pedoman
dalam pelaksanaanya,
c) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit Agung Tentang Panduan Pemberian Informasi Rencana
Pengobatan di Rumah Sakit Rumah Sakit Agung.

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/KEMENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 129/Menkes/SK./II/2008  tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit.
Menetapkan:

1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Agung tentang Panduan Tatacara

Pemberian Instruksi Medis Rumah Sakit Agung
2. Menetapkan Panduan Pemberian Informasi Rencana Pengobatan Rumah
Sakit Agung sebagai acuan di Rumah Sakit Agung
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal surat ditetapkan,
4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini,
akan diadakan perbaikan seperlunya
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi

dan kualitas perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu
informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan, sumber
data bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung
jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi Rumah Sakit
Agung Manggarai.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan
yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari
berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan
maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Disadari bahwa
tujuan utama kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga
keluarganya, dalam berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan acuan
utama bagi para pengelola rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan cara
mendokumentasikan pelayanan di dalam rekam medis.
2. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam
medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan
C. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Agung yang melakukan
pelayanan medis langsung kepada pasien.

D. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia
mekanisme untuk diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini,
kebijakan ini tersedia, dapat diakses dan dimengerti oleh semua staff
terkait. Direktur mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksana dan
implementasi ke pada Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis..
b. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang
Pelayanan dan Penunjang Medis.
1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka.
2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk
melengkapi kebijakan ini.
4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka
diinformasikan perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang
kebijakan ini.
c. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
memastikan audit internal dilakukan.
d. Kordinator unit termasuk di dalam ruang lingkup kebijakan ini
bertanggungjawab terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan
memastikan bahwa:
1) Semua staff baru dan lama mempunyai akses dan informasi tentang
kebijakan ini dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang
terkait dengan kebijakan ini.
2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini
tersedia dan dipantau terhadap kepatuhannya.
e. Semua staff.
Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab
untuk melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa:
1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.
2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh
kebijakan dan SPO Rumah Sakit Agung.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan
disiplin.
4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian (incident report) bila
mana terdapat ketidakpatuhan.
 BAB II
DEFINISI

A. Instruksi Medis
Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang
memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan
sesuai kebutuhan asuhan pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi
pelayanan di rumah sakit adalah pasien dengan masalah kesehatan dan
kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang sama,
untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang menghasilkan
pelayanan yang seragam tanpa membedakan status social, ekonomi, budaya,
agama, dan waktu pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai serta tidak tergantung waktu.

Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan,
pemberian obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang
diperintahkan oleh dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter
jaga.
 BAB III

TATA LAKSANA

Prosedur Pemberian Instruksi

1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga
jika dalam keadaan gawat darurat
2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis,
kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada
perawat atau dokter melalui telepon
3) Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian
instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang
memeriksa pasien tersebut.
4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali
keadaan khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif
5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan keputusan direktur tentang Rincian dengan Pre dan Post Test
kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK)
6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan
menuliskannya di rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk
pengecekan
7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya
 BAB IV

PENUTUP

Panduan Pemberian Instruksi Medis ini disusun agar dapat digunakan

sebagai pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien RS Agung.
Panduan Pemberian Instruksi Medis RS Agung tersusun berdasarkan
kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan.
Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam
medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harusdilakukannya evaluasi secara berkala apakah
standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau
ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Sehingga panduan ini tetap
harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang
berkualitas secara terus menerus.
 PELAYANAN SERAGAM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

- 1/2
RUMAH SAKIT AGUNG

               JL. SULTAN AGUNG NO.

67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
       TELP : ( 021 ) 8294955
( HUNTING ) FAX : ( 021 )
8305791

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Kepala Rumah Sakit AGUNG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr Rosita Vivayani
Tata cara pemberian instruksi medis adalah langkah langkah
yang diperintahkan oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) atau bila diperlukan oleh dokter jaga kepada perawat dan
atau tim PPA lainnya yang memiliki kompetensi sesuai
PENGERTIAN
kewenangannya. Kegiatan ini meliputi misaknya instuksi untuk
pemeriksaan laboratorium, memesan obat, asuhan keperaawatan
khusus, terapi nutrisi, bersifat tertulis dan tercatat

 Kegiatan tersebut bertujuan untuk memperjelas dan

menyeragamkan tata cara pemberian instruksi yang dapat
dipertanggung jawabkan.]
TUJUAN  Membantu staf mengerti kekhususan perintah
 Memudahkan staf untuk memberikan asuhan sesuai
instruksi DPJP atau dokter jaga dan tim PPA lainnya.

Keputusan Kepala Rumah Sakit AGUNG No. :

KEBIJAKAN Skep/826a/RSA/IV/2019 Tentang Tata Cara Pemberian
Instruksi Medis.
PROSEDUR 1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab
DPJP atau dokter jaga jika dalam keadaan gawat
darurat
2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus
dilakukan secara tertulis, kecuali dalam keadaan gawat
darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau
dokter melalui telepon
3) Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh
DPJP, maka pemberian instruksi melalui telepon hanya
 boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa
pasien tersebut.
4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan
diagnostic imajing harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan
khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif
5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten
dan berwenang sesuai dengan keputusan direktur
tentang Rincian dengan Pre dan Post Test
kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis
(SPK)
6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi
tersebut akan menuliskannya di rekam medis dan akan
membacakannya ulang untuk pengecekan
7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada
keesokanharinya

 Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT  Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Jalan
 Rekam Medis
DOKUMEN
 CPPT
TERKAIT
 Form pemeriksaan penunjang