MANAJEMEN NYERI

DEFINISI

NYERI adalah pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan
serta dihubungkan dengan kerusakan
jaringan atau potensi akan terjadi
kerusakan jaringan
Bersifat subyektif & emosional
NYERI SEBAGAI TANDA VITAL KE-5

1. Tekanan darah
2. Nadi
3. Frekuensi Pernafasan
4. Suhu
5. NYERI
 EPIDEMIOLOGI

 Nyeri mencakup hampir 80 % keluhan ke dokter.

 Hasil survey; 53 % pasien terdiagnosis nyeri akut pasca
bedah dengan 80 % mengeluh nyeri moderat - severe
dalam beberapa jam-hari.
 Nyeri persisten pasca bedah; amputasi 50-85%, histerektomi
5-30 %, operasi payudara & torakotomi (25-60%),
 Nyeri kronik setelah operasi ; 10-50% dan 2-10 % di antaranya
masuk kategori severe.
 EPIDEMIOLOGI

 15-20% nyeri akut karena tindakan operasi atau trauma

 Nyeri kronik persistent: 25-30%
 Penyebab disabilitas pada usia > 45 tahun
 Nyeri wajah/rahang: 20 juta

 BEBAN FINANSIAL
• Manajemen yang tidak adekuat
• Hilangnya hari-hari kerja

 KONSEKUENSI
▪ Mengakibatkan penderitaan bagi pasien
▪ Disfungsi fisik / psikososial
PERMASALAHAN DLM MANAJEMEN NYERI

1. Penyedia layanan; kurang pemahaman prinsip manajemen nyeri → permasalahan

saat identifikasi efektif, tindakan terapi dan manajemen nyeri.
2. Organisasi kesehatan ; Manajamen nyeri efektif memerlukan komunikasi interaktif,
kerjasama interdisiplin, periode asesmen dan asesmen ulang terstruktur, dan
monitoring kontinyu dari efektifitas dan efek samping.
3. Sisi pasien ;
 Tidak mengakui keluhan nyeri oleh berbagai alasan,
 Nyeri merupakan hal sederhana dan bagian dari keseharian normal,
 Label sebagai pasien dengan komplain tinggi
 Budaya dan pengaruh sosial membuat pasien cenderung mengurangi keluhan nyeri.
 Informasi yang salah mengenai efek samping obat.
 Beberapa populasi mengalami kesulitan komunikasi mengeksresikan nyeri.
■ Thick, myelinated, fast
conducting neurons
■ Mediate the feeling of
initial fast, sharp, highly
localized pain.
■ Very thin, unmyelinated,
slow-conducting
■ Mediate slow, dull, more
diffuse, often burning pain.

Rabaan
Tekanan
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

 Faktor fisiologik
Umur, Fatigue, Genetic makeup, Memory, Stress response, Fungsi neurologik

 Faktor psikologik
Fear and anxiety, Coping (internally or externally controlled), faktor kultural
 KLASIFIKASI NYERI
SOMATIC
NOCICEPTIVE

VISCERAL
PATHOPHYSIOLOGY

NEUROPHATHIC
NON NOCICEPTIVE
PSYCHOGENIC

ACUTE: < 3 MONTHS

DURATION

CHRONIC: > 3MONTHS - < 6 MONTHS

 Neuropathic Pain Mixed Pain Nociceptive Pain
Pain initiated or caused by a Pain with Pain caused by injury to
primary lesion or dysfunction neuropathic and body tissues
in the nervous system nociceptive (musculoskeletal,
(either peripheral or components cutaneous or visceral)2
central nervous system)1

Examples Examples Examples

Peripheral
• Post-herpetic neuralgia • Low back pain with • Pain due to inflammation
• Trigeminal neuralgia radiculopathy • Limb pain after a fracture
• Diabetic peripheral neuropathy • Cervical • Joint pain in osteoarthritis
• Post-surgical neuropathy radiculopathy • Post-operative visceral pain
• Post-traumatic neuropathy • Cancer pain
Central • Carpal tunnel Common descriptors2
• Post-stroke pain syndrome • Aching
Common descriptors2 • Sharp
• Burning • Throbbing
• Tingling
• Hypersensitivity to touch or cold
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
KARAKTERISTIK NYERI AKUT & NYERI KRONIK
RESPON FISIOLOGIS JANTUNG & PARU

 Respon otonom dapat menyebabkan vasokonstriksi dan

peningkatan denyut jantung → dapat menyebabkan
hipertensi, takikardia
 Berakibat meningkatnya kerja otot jantung, menambah
jumlah konsumsi oksigen yang dibutuhkan myocard yang
dapat memperparah iskemia myocard.
 Perubahan pernafasan dapat terjadi dengan penurunan
usaha nafas sehingga menurunkan volume pernafasan dan
aliran udara.
RESPON FISIOLOGIS OTOT

 Berdampak pada konstraksi, spasme dan kekakuan.

 Akibat setiap gerakan menyebabkan nyeri, pasien tidak mau
bergerak, tidak mau batuk atau menarik nafas dalam yang
sangat penting untuk mengevakuasi sputum atau lendir
dalam saluran nafas.
 EFFECTS OF ACUTE PAIN:

 Neuroendocrine response to stress

▪ Increased metabolic rate
▪ Increased cardiac output
▪ Impaired insulin response
▪ Increased retention of fluids
▪ Increased risk for physiologic disorders
▪ Decreased deep breathing and mobility
 IMPACT OF CHRONIC PAIN
Quality of Life
• Physical functioning
• Ability to perform activities
of daily living
• Work
• Depreesed immune fgs
• Recreation
Psychological Morbidity
• Depression
• Anxiety, anger
• Sleep disturbances
• Loss of self-esteem

Social Consequences Socioeconomic

Marital/family
relations Consequences
Intimacy/sexual activity • Healthcare costs
Social isolation
• Disability
• Lost workdays
TUJUAN PENATALAKSANAAN NYERI

1. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri

2. Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut
menjadi nyeri kronik yang persisten
3. Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat
adanya nyeri
4. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan
aktivitas hidup sehari-hari
LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan neurologi
4. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
 Radiologi
 Neurofisiologi
 ANAMNESIS

 Dimana lokasi nyeri dan Intensitas nyeri yang dirasakan?

 Deskripi nyeri yang dialami ? burning, aching, stabbing, shooting, throbbing dll,
 Bagaimana nyeri bermula ? dan Kapan nyeri terjadi ?
 Apa saja yang dapat mengurangi nyeri? apa saja yang mencetuskan nyeri ?
 Bagaimana nyeri mempengaruhi anda? ; Pola tidur, aktifitas fisik, pekerjaan,
status ekonomi, perasaan, keluarga, sosial, aktifitas sex.
 Apa saja terapi yang telah diberikan ?
 Efek dari terapi dan ada efek samping ?
 Apakah anda mengalami depresi, cemas ?
 SKOR NYERI

Numeric Rating Scale

Wong Baker FACES Pain Scale
FLACC ( Face Legs Activity Cry Concolability )
Comfort Scale
 Diagnosis Drug Treatment
Acute and chronic pain NSAIDS (Meloxicam/
Movi-cox), Opioids,
Paracetamol

Myofascial pain Analgesics (Movi-cox),

dysfunction tricyclics, centrally-acting
muscle relaxants,
glucocorticoids

Neuropathic pain, Carbamazepine,

neuralgias phenytoin,
baclofen, tricyclics,
gabapentin, others?
Targets of Pain Therapies
Pharmacotherapy
Non-opioid analgesics
Opioid analgesics
Nerve Blocks
Adjuvant analgesics
(neuropathic, musculoskeletal)

Acetaminofen Electrical Stimulation

Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)
Percutaneous electrical nerve
stimulation (PENS)

Alternative methods
Acupuncture
(NSAID) Physical Therapy
Chiropractics
Gottschalk et al., 2001 Surgery
WHO ANALGETIC LADDER
ROUTE & ADMINISTRATION

 p.o
 Transmucosal (sublingual, rectal)
 Transdermal
 Injection: i.m ; i.v
 Neuraxial nerve blocks : epidural
 Peripheral nerve blocks
 Patient Controlled Analgesia (PCA)
 NYERI INFLAMASI

Chemical mediators are released from damaged tissue and inflammatory cells.
Some inflammatory mediators directly activate nociceptors, while others act
together to sensitize the pain pathway.
Gol. Coxib :
• Celecoxi
b
• Rofecoxi
b
• Valdeco
xib
• dll
NSAID SIDE EFFECTS
PARASETAMOL

 Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik

 Menghambat pembentukan prostaglandin secara sentral, dan tidak di
jaringan sehingga tidak berefek sebagai antiinflamasi
 Tidak memiliki efek antiplatelet
 ES ringan dan jarang, tidak menyebabkan gangguan lambung
 Pada dosis besar (>6 gr) dapat menyebabkan kerusakan hati
 Pilihan yang aman untuk ibu hamil/ menyusui
ASETOSAL / ASPIRIN

 Punya efek analgetik, antipiretik, antiinflamasi

 Juga efek antiplatelet, sehingga dapat mencegah pembekuan darah
 Bersifat asam ----- mudah mengiritasi lambung
 Dapat menyebabkan Reye’s Syndrome (gangguan pada sistem hepatik
dan SSP), sehingga sebaiknya tidak digunakan pada anak2 kurang dari 12
tahun
 Hati-hati pada pasien yg alergi thd aspirin
Potency of NSAID
milligram basis of active compound for each formula

potency NSAID mg/formula

strong Meloxicam 7.5, 15
Piroxicam 10, 20
Diclofenac 25, 50, 75
moderate Celecoxib 100, 200
Nimesulide 100
Ketorpofen 100, 200
weak Mefenamic acid 500
Naproxen 500
Nabumetone 500
Onset of action of NSAID

onset NSAID T-max (hr)

Rapid Diclofenac 0.8
Nimesulide 1.2 – 2.7
Slow Celecoxib 2–4
Meloxicam 6
 MEKANISME OPIOID

 Bekerja pada reseptor opioid di SSP → memodulasi transmisi

nyeri → menurunkan persepsi nyeri
 Reseptor opioid ada 3 :
❑ Reseptor µ (mu) : berperan dalam analgesia supraspinal,
depresi respirasi, euforia, dan ketergantungan
❑ Reseptor к (kappa) : berperan dalam analgesia spinal,
miosis, sedasi
❑ Reseptorδ (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat
vasomotor
ADVERSE EFFECT OPIOID
 MORFIN
▪ Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain
▪ Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi.
▪ Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, nggliyeng, konstipasi,
dll
▪ Metabolisme di hepar hati-hati pada pasien dg penyakit liver
 KODEIN
▪ Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih rendah
▪ Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang
▪ Dosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg
 TRAMADOL
▪ Waktuparuh6jam,efikasi10-20%morfin,sebandingdgpetidin
▪ Sifat adiktif minimal,efek samping lebih ringan drpd morfin
 PETIDIN
▪ Waktuparuh 5 jam,efektivitas>kodein,tapi<morfin,durasi analgesianya 3-5 jam,efek
puncak tercapai dlm 1jam (injeksi) atau 2 jam (oral)
▪ Diberikan secara oral atau im
▪ Efek sampingnya setara dengan morfin
▪ Dosis75-100mg petidin setara dg10 mg morfin
 FENTANIL
▪ Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya untuk anestesi
▪ Efikasinya 80x morfin,efeknya berakhir dlm 30-60menit(dosis tunggal)
▪ Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya 25 mcg/jam
untuk 72 jam → untuk pasien kanker kronis
BAGAIMANA PEMILIHAN OBAT??

 Tergantung dari intensitas nyeri

 Memperhatikan kondisi pasien (riwayat
penyakit, kontraindikasi, alergi)
 Kombinasi OAINS
Kombinasi 2 OAINS:
 Tidak dianjurkan
 Efek samping meningkat
 Tidak menambah efikasi
Kombinasi OAINS dan
Analgetik:
Masih dapat
dipertanggungjawabkan
Kombinasi OAINS
dengan Pelindung
Lambung:
⦿ Ditujukan untuk sedikit
mengatasi masalah efek
samping terhadap
lambung.
⦿ Dapat diberikan bersama
golongan PPI, Misoprostol
CONSIDERATION of USING NSAID

 Aged 65 or older;
 Have had a stomach (gastric) ulcer or bleeding;
 Have had asthma;
 Have had kidney problems;
 Have had problems with anti-inflammatories
before.
TATA LAKSANA NYERI AKUT
TREATMENT OF PAIN Recovery
Operation

Strong
opioids

Weak
opioids +/-
non-opioids
Non-
opioids
World of Misery
Non-pharmacological
methods
TREATMENT OF PAIN
Recovery
Operation

Strong IPM
opioids

Weak
opioids +/-
non-opioids
Non-
opioids

Non-pharmacological
methods
KESIMPULAN

Nyeri merupakan salah satu tanda vital yang

penting , bersifat subyektif

Penanganan nyeri yang tepat dapat

meningkatkan kualitas hidup pasien.

IPM dapat menjadi jembatan penanganan

nyeri sebelum dilakukan tindakan operasi.

Dibutuhkan tim yang terdiri dari multidisiplin

ilmu yang melibatkan spesialis di bidang
anestesi,ortopedi, neurologi, reumatologi,
rehabilitasi medik, & ahli bedah saraf.