Manajemen Nyeri

Dr. John Frans Sitepu, Mked(An). SpAn

 PENDAHULUAN

NYERI PASCA BEDAH

Masalah utama penderita
EFEK OBAT ANESTESI
MENGHILANG
NYERI PASKA PEMBEDAHAN
Penanganan yang tidak adekuat

1. Kurangnya perhatian, pengetahuan dan keterampilan tenaga medik

1. Kurangnya perhatian, pengetahuan dan keterampilan tenaga medik
2. Dosis analgetik tidak tepat
2. Dosis analgetik tidak tepat
3. Ketakutan pemberian analgetik opioid
3. Ketakutan pemberian analgetik opioid
 METABOLIC STRESS RESPONSE
NYERI METABOLIC STRESS RESPONSE
NYERI (MSR)
(MSR)

Sistem tubuh & memperberat

Sistem tubuh & memperberat
kondisi pasien
kondisi pasien

PERUBAHAN FISIOLOGI &

PERUBAHAN FISIOLOGI &
PSIKOLOGI
PSIKOLOGI
1. Perubahan kognitif (sentral)
1. Perubahan kognitif (sentral)
2. Perubahan neurohumoral
2. Perubahan neurohumoral
3. Plastisitas neural (kornudorsalis)
3. Plastisitas neural (kornudorsalis)
4. Aktivasi simpatoadrenal
4. Aktivasi simpatoadrenal
5. Perubahan neuroendokrin
5. Perubahan neuroendokrin
 PERUBAHAN FISIOLOGI &
PERUBAHAN FISIOLOGI &
PSIKOLOGI
PSIKOLOGI

1. Penyembuhan yang lambat dan gangguan mobilisasi

2. Faktor resiko menjadi nyeri kronik
3. Lama perawatan dan biaya pengobatan meningkat
4. Kualitas perawatan akan menurun

Penanggulangan nyeri paska pembedahan

Analgetik oral, perenteral maupun rektal
Golongan opioid, AINS dan anestesi lokal
 OPIOID (Morfin)

Pilihan utama analgetik vs Efek samping

AINS (Ketorolac)
Analgesia = morfin dan meperidine*
Depresi pernafasan (-), Efek samping AINS (+)

PARASETAMOL

Aman, efek samping minimal, toleransi baik

1. * Forrest JB, Ketorolac for post operative pain management in children, May 1997
2. *Yee JP, Comparison in intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfat for analgesia after major surgery,
1986
3. *O’Hara DA, Ketorolac tromethamine as compared with morphine sulphate for treatment of post operative pain , 1987.
FISIOLOGI NYERI

International Association For The Study Of Pain

(IASP, 1979)
NYERI

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dimana

berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi
kerusakan jaringan

Bersifat individual dan subjektif, dipengaruhi oleh genetik, latar

belakang kultural, umur dan jenis kelamin

Menilai nyeri hanya berdasarkan pemeriksaan fisik dan tes

laboratorium  kesalahpahaman dan terapi tidak adekuat terhadap
nyeri  pasien dengan resiko tinggi anak, orang tua dan pasien
dengan gangguan komunikasi
 PERUBAHAN YANG
TERJADI PADA NYERI
PEMBEDAHAN

1. Pembedahan merangsang nosiseptif

2. Respon inflamasi setelah pembedahan
Pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin,
substansi P, lekotrein) oleh jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi

PROSES
TRANSDUKSI
DARI NYERI
 MEKANISME NYERI

NYERI AKUT

Stimulus oksius  sistem sensorik nosiseptif

Perifer – Medulla Spinalis – Batang Otak – Thalamus –

Korteks Serebri

Nyeri – Kerusakan Jaringan

Sistem nosiseptif dari fungsi protektif
 fungsi perbaikan jaringan yang rusak
 MEKANISME NYERI

NYERI
INFLAMASI

Mempercepat perbaikan kerusakan jaringan

Sensitifitas meningkat, stimulus non-noksius & noksius

ringan  meradang  nyeri

Menurunkan derajat kerusakan

Menghilangkan respon inflamasi
SENSITISASI PERIFER
SENSITISASI SENTRAL

Sensitisasi sentral & perifer Hipersensitivitas nyeri

setelah cidera

Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer

sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis

Input nosiseptor ke medulla spinalis (activity dependent)

Perubahan molekuler neuron (transcription dependent)

 NOSISEPTOR
(RESEPTOR NYERI)

• Reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian,

viseral dan vaskular
• Bertanggung jawab terhadap stimulus noksius
• Nosiseptor tidak aktif pada jaringan normal, sampai ada stimulus
yang melewati ambangnya (resting)
• Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak ke CNS untuk
interpretasi nyeri (skrining fungsi)
• Tipe nosiseptor spesifik bereaksi terhadap tipe stimulus yang
berbeda, seperti :
1. Nosiseptor C & A-delta  stimulus panas dan dingin
2. A-beta mempunyai aktivitas nociceptor-like
 PERJALANAN NYERI
(NOCICEPTIVE PATHWAY)

Rangkaian proses neurofisiologis kompleks (nosiseptif) merefleksikan 4

proses komponen nyata

TRANSDUKSI, TRANSMISI, MODULASI,

PERSEPSI

Stimuli yang kuat di perifer

Nyeri di SSP (korteks serebri)

PROSES TRANSDUKSI

Proses stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal di

ujung nervus (tekanan fisik, kimia, suhu, pembedahan)

Kerusakan jaringan – Sintesa prostaglandin

Sensitisasi reseptor nosiseptif

Ekskresi zat-zat mediator nyeri

Sensasi nyeri
Sensitisasi Perifer
PROSES TRANSMISI

PROSES TRANSDUKSI

Penyaluran impuls melalui saraf sensori

Serabut A-delta dan serabut C di perifer

Medulla spinalis
PROSES MODULASI
& PERSEPSI

PROSES TRANSMISI

Interaksi sistem analgesik endogen dengan input nyeri

Kornu posterior medulla spinalis – Proses ascenden

Analgesik endogen menekan impuls nyeri

Kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk

menyalurkan impuls nyeri pada analgesik endogen

PERSEPSI NYERI (SUBJEKTIF)

 MEKANISME KERJA
OBAT ANALGETIK

Obat Analgetik

Perifer Sentral

• Menempati reseptor di kornu

dorsalis medulla spinalis
• Menghambat pelepasan mediator
• Penghambatan pelepasan
• Aktifitas enzim COX terhambat
transmitter
• Sintesa prostaglandin tidak terjadi
• Perangsangan tidak terjadi ke
saraf spinal

NO PAIN
 KLASIFIKASI NYERI

• Subjektifitas nyeri membuat nyeri sulit dikategorikan

dan dimengerti mekanismenya

• Salah satu pendekatannya adalah mengklasifikasikan

berdasarkan durasi, patofisologi dan etiologi
1. Nyeri akut dan kronik
2. Nosiseptif dan nyeri neuropatik
3. Nyeri viseral
4. Nyeri somatik
 PENILAIAN NYERI

1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

2. Verbal Rating Scale (VRS)

 PENILAIAN NYERI

3. Numerical Rating Scale (VRS)

4. Visual Analogue Scale (VAS)

PENANGANAN NYERI

FARMAKOLOGIS
• Pemilihan teknik analgesia berdasarkan tiga hal utama :
1. Pasien
2. Prosedur
3. Pelaksanaannya

• Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk :

1. Analgetik oral, parenteral, rectal
2. Blok saraf perifer
3. Blok neuroaksial dengan anestesi lokal
4. Opioid intraspinal
4 GRUP UTAMA OBAT
ANALGETIK
 PILIHAN TERAPI
BERDASAR JENIS OPERASI
 MULTIMODAL
ANALGESIA

Obat analgetik 2 (dua) atau lebih

Mekanisme kerja berbeda

Efek analgetik maksimal, efek samping minimal

Multimodal analgesia melakukan intervensi nyeri :

1.Penekanan proses transduksi  AINS
2.Penekanan proses transmisi  Anestetik lokal
3.Peningkatan proses modulasi  Opioid
PREEMPTIVE
ANALGESIA

Obat analgetik pre-operasi

Sebelum onset rangsangan melukai

Mencegah sensitisasi sentral dan

membatasi pengalaman nyeri selanjutnya

Menghilangkan hipersensitifitas rangsangan luka

Keluhan nyeri paska pembedahan

 PCA
(PATIENT CONTROL ANALGESIA)

Obat analgetik dengan alat (Pump)

IVPCA (Intravenous Patient Control Analgesia)

PCEA (Patient Control Epidural Analgesia)

Dosis dan cara sesuai tingkat nyeri yang dirasakan

Biaya mahal (peralatan dan tindakan)

 PARASETAMOL

• Termasuk kelas “aniline analgesics” dan golongan obat anti inflamasi

non steroid (perbedaan pendapat)
• Memiliki mekanisme kerja yang sama dengan AINS, tetapi hanya
memiliki efek anti inflamasi yang sedikit

• Rumus Bangun Parasetamol

N-(4-hydroxyphenyl)acetamide
 PARASETAMOL

• Onset analgesia : 11 menit

• Waktu paruh : 1 – 4 jam
• Dosis dewasa : 500 – 1000 mg
• Dosis maksimum : 4ooo mg/hari

• Bioavailibilitas : 100%
• Metabolisme : Hati dengan tiga jalur metabolik
1. Glucuronidation 40%
2. Sulfation 20-40%
3. N-hydroxylation & GSH 15%
• Ekskresi : Ginjal
 PARASETAMOL

Mekanisme kerja utama dari parasetamol 

Menghambat COX dan selektif terhadap COX-2

Menghambat COX melalui dua jalur, yaitu :

1. Menghambat COX-3, dimana dihambat produksi kimiawi

proinflammatory
2. Seperti aspirin, tidak memiliki efek langsung pada tempat inflamasi,
akan tetapi bereaksi di SSP dimana keadaan lingkungan tidak
teroksidasi
 PARASETAMOL

Parasetamol pada dosis yang direkomendasi :

1. Tidak mengiritasi lambung
2. Tidak mempengaruhi koagulasi darah
3. Tidak mempengaruhi fungsi ginjal
4. Aman pada wanita hamil
5. Tidak berhubungan dengan sindroma Reye pada anak

Efek samping yang terjadi apabila dosis > 20.000 mg/hr

1. Hepatotoksik
2. Gangguan gastrointestinal
 KETOROLAK

• Termasuk obat AINS, dengan golongan derivate heterocyclic acetic

acid  struktur kimia = indometasin
• Efek analgesia poten, aktifitas anti inflamasi sedang bila diberikan
secara intramuskular maupun intravena

• Rumus Bangun Ketorolak

(±)–5–benzoyl-2,3–dihydro-1H–pyrrolizine–1–carboxylic
acid, 2-amino–2(hydroxymethyl)- 1,3–propanediol
 KETOROLAK

• Mekanisme kerja utamanya menghambat sintesa

prostaglandin  penghambat kompetitif dari enzim COX

• Ketorolak penghambat COX non selektif

• Efek analgesia 200 – 800 x lebih poten dari aspirin,

indometasin, naprekson, fenilbutazon

• Efek inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya

efek antiinflamasinya hampir sama dengan indometasin
 KETOROLAK

 Onset analgesia : 10 menit

 Efek puncak : 2 – 3 jam
 Waktu paruh : 6 – 8 jam
 Dosis dewasa : 15 - 30 mg

 Bioavailibilitas : 100%
 Metabolisme : Hati (berkonjugasi dengan asam
glukoronik dan para hidroksilasi)
 Ekskresi : Ginjal 90%
Bilier 10%
 KETOROLAK

EFEK SAMPING :
1. UMUM : Bronkospasme, edema laring, anafilaksis
2. FUNGSI PLATELET DAN HEMOSTATIK : agregasi platelet, purpura,
trombositopeni, epistaksis, anemia, lekopeni
3. GASTROINTESTINAL : erosi mukosa gastrointestinal, perforasi, mual
muntah, dispepsia, konstipasi, diare, melena, anoreksia, pankretaitis
4. KARDIOVASKULER : hipertensi, palpitasi, pallor, syncope
5. DERMATOLOGI : ruam, pruritus, urtikaria, sindroma Steven-Jhonson,
sindroma Lyell
6. NEUROLOGI : nyeri kepala, somnolen, kejang, vertigo, halusinasi,
euforia, insomnia, gelisah
7. PERNAFASAN : dispnu, asma, edema paru, rhinitis
8. UROGENITAL : Gagal ginjal akut, poliuri
PENANGANAN NYERI

NON FARMAKOLOGIS
• Terapi fisik (dingin, panas) : mengurangi spasme otot
• Akupunktur untuk nyeri kronik : gangguan muskulo skeletal, nyeri
kepala
• Terapi psikologis : musik, hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku
• Rangsangan elektrik pada sistem saraf : TENS, Spinal Cord
Stimulation, Intracerebral Stimulation
TERIMA KASIH