ALUR DIAGNOSIS

DEMAM
dr. Mega Permata, SpPD
Bagian Penyakit Dalam RSMH
PENDAHULUAN
Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dan
menimbulkan rasa tidak enak atau tidak nyaman bagi
penderita.
Merupakan tanda mendasar dari banyak penyakit menular
dan tidak menular.
Galileo menemukan termometer.
Traube memperkenalkan kurva suhu .
Wunderlich tahun 1868 Kurva suhu adalah informatif dan
prediktif mengenai kondisi pasien.
REGULASI SUHU TUBUH

Suhu tubuh ditentukan oleh keseimbangan antara produksi

panas dan kehilangan panas.
Panas dihasilkan oleh aktivitas otot, metabolisme makanan,
dan semua proses vital yang berkontribusi terhadap
metabolisme basal.
Panas hilang dari tubuh melalui proses radiasi, konduksi,
dan penguapan air dari saluran pernafasan dan kulit,
sejumlah kecil panas juga dikeluarkan melalui urin dan tinja.
Kecepatan reaksi kimia bervariasi sesuai suhu, karena
sistem enzim tubuh memiliki kisaran suhu yang sempit
untuk dapat berfungsi optimal, maka fungsi tubuh normal
tergantung pada suhu tubuh yang relatif konstan.
KONTRIBUSI PRODUKSI PANAS
OLEH ORGAN TUBUH
MEKANISME KEHILANGAN
PANAS
 REGULASI SUHU TUBUH
MELALUI PRODUKSI DAN
6 KEHILANGAN PANAS
MEMPRODUKSI PANAS MELEPAS PANAS
Respon Tubuh Mekanisme Aksi Respon Tubuh Mekanisme Aksi
Membatasi aliran darah tubuh Menghantarkan darah yang
seperti kulit dan jaringan membawa panas inti tubuh ke
Vasokontriksi subkutan sebagai penyekat, Dilatasi perifer, yang akan dilepaskan
sehingga mencegah pelepasan melalui radiasi, konduksi, dan
panas pada permukaan tubuh. konveksi.

Kontraksi otot Mencegah kehilangan panas Meningkatkan pelepasan

Berkeringat
pilomotor rambut pada permukaan kulit. panas melalui evaporasi.

Posisi tubuh
untuk menutupi Mengurangi area permukaan
tubuh dengan tubuh yang terpapar.
ekstremitas
Meningkatkan produksi panas
Menggigil
oleh aktivitas otot.

Peningkatan Meningkatkan produksi panas

produksi epinefrin melalui metabolisme.

Peningkatan Mekanisme lanjut dalam

produksi hormon meningkatkan metabolisme dan
tiroid produksi panas.
37,
2
DEFINISI DEMAM

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5C - 37,2C.

Demam : suhu tubuh > 37,2C.
Subnormal : suhu tubuh < 36C.
Hipotermia : suhu tubuh < 35C.
Hiperpireksia : suhu tubuh sampai setinggi > 41,2C.
HIPERTERMIA
Adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak terkendali yang
melebihi kemampuan tubuh untuk menurunkan panas.
Akibat pengaturan yang tidak sesuai dari pusat
termoregulasi.
Mekanisme terjadinya hipertermia akibat :
Paparan panas eksogen

Produksi panas endogen

Tidak respon dengan antipiretik.

Hipertermia sering didiagnosis berdasarkan peristiwa segera
sebelum paparan suhu inti misalnya, panas atau perawatan
dengan obat-obatan yang mengganggu termoregulasi.
SETIAP KENAIKAN 1C
akan terjadi:
Peningkatan 13% konsumsi O2
Peningkatan kebutuhan kalori
Induksi temperatur infertilitas pada laki-laki
Katabolisme otot lebih cepat

Pada suhu tubuh 390C:

Produksi antibodi meningkat
Proliferasi Limfosit T meningkat
11
12
Patofisiologi Demam

Substansi penyebab demam disebut pirogen, terdiri dari:

Pirogen eksogen (berasal dari luar tubuh)
bakteri, virus, parasit.
Pirogen endogen (berasal dari dalam tubuh)
sitokin: IL-1, IL-6, TNF-.
Pemicu demam (infeksi dan produk-produk infeksi)
merangsang makrofag, monosit, limfosit dan endotel
menghasilkan sitokin IL-1, IL-6, TNF-.
Sitokin berikatan dengan reseptornya di hipotalamus
mengaktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam arakidonat,
yg kemudian oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2
cAMP suhu tubuh .
14
PATOFISIOLOGI DEMAM

(prostaglandin
E2)
ETIOLOGI DEMAM
Infeksi: bakteri, virus, jamur, parasit, riketsia
Penyakit autoimun: SLE, poliartritis nodosa, demam
rematik, polimyalgia rheumatika, giant cell arthritis, adult
stills disease, wegeners granulamatosis,vaskulitis,
relapsing polychondritis, dermatomyositis, adult rheumatoid
arthritis.
Penyakit sistem saraf pusat: perdarahan serebral, trauma
kepala, tumor otak dan spinal, penyakit degeneratif SSP
(misal: sklerosis multipel), trauma medulla spinalis.
Penyakit keganasan: neoplasma primer (misal: kolon dan
rectum, hepar, ginjal, neuroblastoma), metastase.
Penyakit darah: Limfoma, leukemia, anemia hemolitik.
ETIOLOGI DEMAM
Penyakit kardiovaskuler: infark miokard, tromboflebitis,
emboli paru.
Penyakit gastrointestinal: penyakit bowel, abses hepar,
hepatitis alkoholik, hepatitis granulomatosa.
Penyakit endokrin: Hipertiroid, feokromositoma.
Penyakit karena agen kimia: reaksi obat (termasuk serum
sickness, reaksi allupurinol), sindroma neuroleptik maligna,
hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik,
Penyakit miscelaneous: sarkoidosis, demam mediterania,
trauma jaringan lunak, hematoma.
TIPE DEMAM
Suhu mencapai normal
Demam hektik range 2 C
Demam intermiten range < 2 C
Demam siklik siklus demam mingguan
Suhu tidak mencapai normal
Demam septik range 2 C
Demam remiten range 1-2 C
Demam kontinyu range 1 C
TIPE DEMAM
DEMAM SEPTIK DAN DEMAM HEKTIK
Demam septik: suhu badan berangsur naik ke tingkat yang
tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat
diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil
dan berkeringat.
Bila demam turun sampai ke tingkat yang normal dinamakan
demam hektik.
Contoh: Tuberkulosis & abses piogenik.
TIPE DEMAM
DEMAM INTERMITEN
Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut
tersiana, dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua
serangan demam disebut kuartana.
Contoh : Malaria.
TIPE DEMAM
DEMAM SIKLIK
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang
diikuti periode bebas demam beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan suhu tubuh seperti semula.
Contoh : Limfoma Hodgkin's.
TIPE DEMAM
DEMAM REMITEN
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal.
Contoh : demam tifoid, infeksi virus & mikoplasma.
Perbedaan suhu dapat mencapai dua derajat tetapi tidak
sebesar perbedaan suhu pada demam septik.
TIPE DEMAM
DEMAM KONTINYU
Demam dengan variasi suhu sepanjang hari tidak lebih dari
satu derajat.
Pada demam yang terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia.
Contoh : pneumonia.
DEMAM YANG BELUM TERDIAGNOSIS
(FEVER OF UNKNOWN ORIGIN/FUO)
Didefinisikan oleh Petersdorf & Beeson
1. Durasi demam >3 minggu.
2. Suhu demam > 38,3C pada beberapa kali pengukuran.
3. Diagnosis definitif belum dapat ditegakkan setelah
dilakukan pemeriksaan (menggunakan sarana laboratorium
dan penunjang medis lainnya) selama 1 minggu di RS.

Penyebab FUO antara lain:

infeksi (40%)

neoplasma (20%)

penyakit kolagen (20%)

penyakit lain (10%)

tidak diketahui sebabnya (10%).

DIAGNOSIS DEMAM
1. ANAMNESIS
Kronologis gejala
Penggunaan obat sebelumnya
Riwayat pekerjaan (kontak dengan hewan, asap beracun,
organisme infeksius, kontak dengan penderita lain yang
mengalami panas, di rumah, di tempat kerja, atau di
sekolah)
Riwayat perjalanan (travelling)
Riwayat konsumsi makanan
Riwayat keluarga
Keadaan lingkungan dan geografis
Riwayat penyakit sebelumnya
2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan harus teliti, diulang secara reguler.

Suhu pasien diukur dengan termometer air raksa,
tempat pengukurannya dapat di aksila, oral atau rektal.
Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila,
oral dan rektal.
Dalam keadaan biasa, perbedaan ini berkisar antara
0,4C - 0,5C.
Suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral.
Suhu oral lebih tinggi daripada suhu aksila.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
VARIABEL PENGUKURAN SUHU
1. Intake
Proses mengunyah meningkatkan suhu oral sekitar 0,3C.

Minuman hangat meningkat pembacaan sekitar 0,9C.

Minuman dingin menyebabkan penurunan 0,3 - 1,2C.

Merokok meningkatkan sekitar 0,2C.

2. Takipnea mengurangi suhu oral sekitar 0,5C untuk setiap 10

napas/menit kenaikan dalam frekuensi pernapasan.
3. Hemiparesis suhu aksila sisi yang parese lebih rendah 0,5C
dibandingkan dengan sisi yang sehat.
4. Serumen menurunkan pembacaan suhu timpani, dikarenakan
menghambat radiasi panas dari membran timpani.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patologi klinik : Darah rutin lengkap.

Kimia darah : Profil elektrolit, gula darah, kreatinin, SGOT-
SGPT dan lain-lain.
Biomarker : CRP, prokalsitonin.
Serologi : Pemeriksaan antigen, antibodi
PCR : Kualitatif dan kuantitatif
Histopatologi dan biopsi
Mikrobiologi : Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan
kriteria diagnosis utama pada pasien yang
tersangka demam karena menderita infeksi.
Radiologi : Kelainan paru, ginjal, tulang.
 FEBRIS

Normal WBC Abnormal

Infeksi non Infeksi AB Empirik

bakteri bakteri

AB Definitif

POLA
MIKROBA

ntoh Alur Penangan Demam

 Langkah penanganan pasien infeksi
34

Diagnosis infeksi bakterial

Pemeriksaan
mikrobiologi

Terapi Antimikroba Empiris

Hasil pemeriksaan
mikrobiologi

Terapi Antimikroba Definitif

PENATALAKSANAAN DEMAM
Non Farmakologis metode fisik untuk memfasilitasi
pelepasan panas yang lebih besar dari tubuh.
Kompres air hangat.

Jangan membungkus tubuh orang yang demam.

Singkirkan baju atau selimut yang tebal.

Lingkungan sebaiknya sejuk dan nyaman.

Minum cairan lebih banyak (rehidrasi).

PENATALAKSANAAN DEMAM
Farmakologis :
OAINS Obat penghambat siklooksigenase
(cyclooxygenation [COX] inhibition) antipiretik.
Antipiretik lain Asetaminofen (Parasetamol, adalah
antipiretik yang paling aman).
Glukokortikoid

Menghambat sintesis PGE2 dengan cara menghambat enzim

fosfolipase A2
Memblok transkripsi mRNA untuk IL-1 dan TNF
Memblok translasi sitokin efek imunosupresif dan
antifagositik yang poten,
FARMAKODINAMIK OBAT
ANTIPIRETIK
Oleh karena itu sebelum pemberian antipiretik harus
mempertimbangkan beberapa keadaan sebagai berikut:
Apakah demam lebih banyak menimbulkan kerugian atau
keuntungan ?
Apakah pemberian antipiretik tidak mengganggu
perjalanan penyakit ?
Apakah manfaat obat lebih besar dari efek samping yang
mungkin terjadi ?
KOMPLIKASI DEMAM
Meningkatkan konsumsi oksigen meningkatkan aliran
darah menimbulkan iskemia, aritmia, atau gagal jantung
kongestif pada pasien dengan penyakit jantung.
Peningkatan suhu tubuh paling berbahaya bagi usia sangat
muda dan sangat tua.
Risiko pada anak-anak usia 6 bulan s/d 6 tahun kejang
demam.
Pada orang dewasa demam sering menyebabkan
konsentrasi menurun dan mengantuk, serta mengigau.
Pada kehamilan tidak menyebabkan kematian janin, tetapi
selama trimester pertama dapat meningkatkan risiko penyakit
jantung bawaan.
Pasien dengan stroke berisiko untuk cedera otak tambahan
akibat demam peningkatan morbiditas dan mortalitas.
TERIMA KASIH
De-escalation Approach to
Antimicrobial Utilization

Obtain appropriate microbial sample

for culture and special stain

Follow up: temp, WBC, CXR,

PaO2/FiO2, haemodynamic, organ
function

Search for
superinfecti
on, abscess No
formation,
non- Yes
infectious
caused of
fever

Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157