BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Vulva merupakan bagian luar dari sistem reproduksi wanita, yang meliputi
labia, lubang vagina, lubang uretra dan klitoris. Labia, lubang vagina, lubang
uretra, dan klitoris termasuk pada bagian vulva, bagian terluar dari vagina. Kanker
vulva, menyerang pada bagian tersebut. Kanker ini biasanya menyerang wanita
yang telah menopause, tidak haid lagi. Oleh karena itu, kanker ini banyak diidap
perempuan berusia lebih dari 50 tahun.
Kanker vulva adalah suatu keganasan pada pertumbuhan sel pada area
vulva yang menyerang wanita berusia berkisar antara 50 – 70 tahun, umum
ditemukan pada penderita golongan sosial ekonomi rendah.
Kanker vulva merupakan kanker ginekologi keempat yang paling umum
(setelah kanker korpus uterus, ovarium, dan serviks) dan terdiri dari 4 persen
keganasan pada saluran alat kelamin perempuan.
Setiap tahun, diperkirakan ada 3580 kasus baru dan 900 kematian di
Amerika Serikat dari penyakit ini. Meskipun tingkat kanker vulva invasif tetap
stabil selama dua dekade terakhir, kejadian penyakit NIV (Neoplasia
Intraepithelial Vulva) memiliki lebih dari dua kali lipat.
Kejadian yang disesuaikan menurut umur kanker vulva di Amerika Serikat
adalah 2,5 per 100.000 perempuan, berdasarkan data tahun 1997-2004 dari
database kanker nasional. Karsinoma vulva yang paling sering ditemui pada
wanita menopause. Usia rata-rata saat di diagnosis adalah 65, tetapi mungkin lebih
rendah. Hal ini diilustrasikan dalam sebuah studi tentang 78 wanita didiagnosa
menderita kanker vulva antara 1979 dan 1993 di mana usia rata-rata pada
presentasi turun 69-55 selama ini.
Faktor risiko untuk kanker vulva termasuk merokok, distrofi vulva
(misalnya, sclerosus lichen), vulva atau neoplasia intraepithelial leher rahim,
human papillomavirus (HPV) infeksi, sindrom imunodefisiensi, sejarah sebelum
kanker servik, dan keturunan eropa utara.
 Kanker vulva bukanlah penyakit umum. Ada sekitar 4.000 kasus baru
setiap tahun di Amerika Serikat. Meskipun dapat terjadi pada wanita pada dekade
ketiga dan keempat biasanya didiagnosis pada wanita yang lebih tua. Lebih dari
95% dari kanker vulva timbul dari epitel skuamosa. Sisanya sebagian besar
melanoma. Penyebab kanker skuamosa vulva tidak diketahui, tetapi ada hubungan
yang lemah dengan Human Papilloma Virus (HPV). Fitur yang paling penting
tentang kanker vulva adalah fase premaligna.
Tumor dapat ditemukan dimana – mana, di vulva dan dapat berbentuk
eksofitis. Sering tumor bertukak dengan infiltrasi ke jaringan yang jauh terutama
ke vagina, uretra, perineum, anus dan rectum. Diagnosis hanya dapat ditegakkan
dengan pemeriksaan histo-patologi. Metastasis umumnya menuju ke kelenjar
limfe femoral dan inguinal, unilateral atau bilateral, dan selanjutnya ke kelenjar
iliaka ekstrena dan interna.

1.2 TUJUAN PENULISAN

1.2.1 Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan dengan kejadian kanker vulva sesuai
dengan konsep teori asuhan keperawatan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1) Mengidentifikasi data fokus keperawatan melalui pengkajian pada
dengan kejadian kanker vulva.
2) Mengidentifikasi diagnosa keperawatan yang timbul pada kejadian
kanker vulva.
3) Mengidentifikasi rencana intervensi keperawatan pada kejadian kanker
vulva.
4) Menerapkan implementasi keperawatan pada kejadian kanker vulva.
5) Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pada kejadian kanker vulva.

1.3 MANFAAT PENULISAN

1.3.1 Bagi mahasiswa
Memberikan kesempatan kepada mahasiswa guna menerapkan
asuhan keperawatan pada kanker vulva sehingga dapat menambah
 pengalaman dan pemahaman mahasiswa terhadap penatalaksanaan asuhan
keperawatan pada pasien dengan kanker vulva.
1.3.2 Bagi Institusi pendidikan
Meningkatkan pengetahuan mengenai penatalaksanaan asuhan
keperawatan pada kanker vulva di rumah sakit sehingga dapat menetapkan
prosedur tetap mengenai model asuhan keperawatan yang tepat digunakan
pada ibu dengan permasalahan kanker vulva
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI
Alat kelamin wanita eksternal secara bersama disebut sebagai vulva. Dan
di bawah ini merupakan bagian dari vulva :
Mons Veneris
The veneris mons, bahasa Latin untuk "bukit Venus" (Roma Dewi cinta) adalah
jaringan lemak yang menutupi tulang kemaluan bawah perut tapi di atas labia.
Mons Veneris secara seksual sensitif pada beberapa perempuan dan melindungi
tulang kemaluan dari dampak hubungan seksual.

Labia Mayor
Labia mayora adalah bibir luar vulva, bantalan jaringan lemak yang membungkus
di sekitar vulva dari mons ke perineum. Labia ini biasanya ditutupi dengan rambut
kemaluan, dan mengandung banyak keringat dan kelenjar minyak, dan telah
dikatakan bahwa aroma dari ini membangkitkan gairah seksual.

Labia Minor
Labia minora adalah bibir dalam dari vulva, membentang tipis jaringan dalam
labia majora yang melipat dan melindungi vagina, uretra, dan klitoris. Munculnya
labia minora bisa sangat bervariasi, dari bibir kecil yang menyembunyikan antara
labia majora ke bibir besar yang menonjol. Baik labia dalam dan luar cukup
sensitif terhadap sentuhan dan tekanan.

Klitoris
Klitoris sebagai oval putih kecil antara bagian atas labia minora dan klitoris,
adalah tubuh kecil jaringan spons yang sangat sensitif seksual. Hanya ujung atau
kelenjar klitoris menunjukkan extrernally, tetapi organ itu sendiri yang
memanjang dan bercabang menjadi dua garpu, krura, yang memperpanjang ke
bawah sepanjang tepi lubang vagina ke arah perineum. Pada avergae The kelenjar
klitoris atau ujung eksternal klitoris dilindungi oleh kulup, atau klitoris hood,
 penutup jaringan mirip dengan kulup penis pria. Selama rangsangan seksual,
klitoris dapat memperpanjang dan tenda menarik untuk membuat kelenjar klitoris
lebih mudah diakses. Pada beberapa wanita kelenjar klitoris sangat kecil;
perempuan lain mungkin memiliki klitoris tenda besar yang tidak sepenuhnya
menutup.

Uretra
Saluran uretra tepat di bawah klitoris. Hal ini tidak berhubungan dengan seks atau
reproduksi, tetapi bagian untuk urin. Urethra dihubungkan ke kandung kemih.
Karena saluran kencing sangat dekat dengan anus, perempuan harus selalu
membersihkan diri dari depan ke belakang untuk menghindari infeksi vagina dan
uretra dengan bakteri.

Perineum
Perineum adalah peregangan pendek kulit dimulai di bagian bawah vulva sampai
ke anus. Perineum pada wanita sering terluka saat lahir untuk mengakomodasi
bagian anak, dan ini tampaknya alami. Beberapa dokter mungkin memotong
perineum terlebih dahulu dengan alasan bahwa "merobek"mungkin lebih
berbahaya dari pisau bedah yang tepat, tetapi statistik menunjukkan bahwa
pemotongan tersebut sebenarnya dapat meningkatkan potensi untuk infeksi.

2.2 KONSEP PENYAKIT

2.2.1 Definisi
Carcinoma vulva adalah suatu keganasan pada pertumbuhan sel
pada area vulva yang menyerang wanita berusia berkisar antara 50 – 70
tahun, umum ditemukan pada penderita golongan social ekonomi rendah
(Sjamsuhidajat, 1997).
Tumor dapat ditemukan dimana-mana, di vulva dan dapat
berbentuk eksofitis. Sering tumor bertukak dengan infiltrasi ke jaringan
yang jauh terutama ke vagina, uretra, perineum, anus dan rectum.
Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histologik.
Metastasis umumnya menuju ke kelenjar limfe femoral dan inguinal,
 unilateral atau bilateral, dan selanjutnya ke kelenjar iliaka ekstren dan
intern.

2.2.2 Etiologi
Tidak diketahui secara pasti, diduga karena adanya factor iritasi
ekstern dan kronik atau pada kasus-kasus seperti:
Penyakit kelamin (granuloma inguinal) yang menyebabkan vulvitis
kronik. Lesi-lesi kronik menimbulkan gatal, kadang-kadang multifokal
dari vulva (leukoplakia dan kraurosis).
2.2.3 Patofisiologi
Pembengkakan

Neoplasma non-neoplasma
(tumor)

Maligna Benigna Kista Radang Hipertrofi

(kanker)

Karsinoma Sarkoma

Menyebar

Kontinuitatum Limfogen Hematogen Implantasi transluminal Iatrogenik

Sel ca keluar organ Sal limfe kapiler darah Dinding sal suatu system Tindakan medik
(sal cerna, kemih, nafas)

Infiltrasi ke organ metastasis kel. V. porta, v. kava, Masase, palpasikasar,

sekitar Limf. Regional v. pulmonalis tindakan operasi
Masuk ke lumen

Perlekatan kel. Limfe. Metastasis

Hati, paru, pleura, Organ lain, rongga tubuh
peritoneum, omentum,
ovarium, tulang, kulit,
otak, sumsum tulang,
kel. Limfe.

2.2.4 Manifestasi Klinis

a) Penderita telah menopause.
b) Nyeri pada waktu miksi.
c) Rasa ada benjolan dengan atau tanpa mengeluarkan cairan atau darah.
d) Iritasi vulva lama dengan:
1. Pruritus.
2. Perdarahan sedikit.
e) Tanda seperti dermatitis.
f) Tanda lanjut:
1. Tumor bunga kol.
2. Tukak
g) Pembesaran kelenjar limfe lipat paha.
h) Untuk diagnosis diperlukan biopsi.
2.2.5 Morfologi dan Pembagian Tumor Vulva
a. Kelainan premaligna
Banyak ditemukan pada wanita di atas 40 tahun, seperti:
1) Distrofia
Adanya lapisan epitel yang sangat lebar dan sempit pada vulva, terdiri dari:
a. Distrofia hiperplastik.
 Tanpa atipi
 Dengan atipi
b. Distrofia atrofik (lichen sclerosus)
c. Distrofia campuran (distrofia atrofik dengan sarang-sarang hiperplasia)
 Tanpa atipi
 Dengan atipi
2) Atipi epitel vulva.
3) Karsinoma in situ, tidak ada invasi yang jelas
4) Penyakit paget vulva, ciri: banyak sel khas, besar dan pucat, sering bersama
adenokarsinoma yang berasal dari kelenjar keringat.
b. Tumor maligna
1) Karsinoma planoselular (90% kasus).
Kebanyakan menunjukkan kornifikasi dan diferensiasi yang tinggi, pertumbuhan
kedalam diukur dari membrane basal papil deral yang paling superficial yang
berbatasan.
2) Karsinoma verukosa (5% kasus).
Adalah varians dari Ca planoselular, menunjukkan sususnan papilar, terdiri atas epitel
diferensial tinggi dengan atipi sedikit dan kornifikasi luas superficial.
3) Melanoma maligna (5% kasus).
Terjadi dari nevus yang preeksisten atau de novo, bersifat amelanotik, perlu
pemeriksaan imunohistologik.

2.2.6 Penetapan Stadium

a. Menurut klasifikasi FIGO :
Stadium I : tumor terbatas pada vulva dan atau peritoneum, diameter terbesar maksimal 2
cm, kelenjar inguinal negative.
Stadium Ia : kedalaman invasi kurang dari 1 mm.
 Stadium Ib : kedalaman invasi lebih dari 1 mm.
Stadium II : tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter lebih besar daripada 2
cm, kelenjar inguinal negative.
Stadium III : tumor dengan perluasan ke bagian distal uretra dan atau vagina dan anus,
atau metastasis unilateral pada kelenjar inguinal.
Stadium IVa : tumor dengan infiltrasi kandung kencing, selaput lender atau selaput lender
rectum atau kedua-duanya atau bagian proksimal mukosa uretra dan atau
fiksasi pada tulang atau metastasis blateral kelenjar inguinal.
Stadium IVb : tiap metastasis jarak jauh, termasuk metastasis kelenjar limfe di pelvis.

b. Menurut klasifikasi TNM dan FIGO :

T. tumor primer
TX tidak dapat ditentukan
TO Tidak dapat ditemui
Tis karsinoma in situ
T1 terbatas pada vulva; < 2 cm
T2 Terbatas pada vulva; 2-5 cm
T3 Infiltrasi ke dalam uretra, vagina, perineum atau anus.
T4 Infiltrasi sampai mukosa uretra proksimal, mukosa kandung kemih, mukosa
rectum atau fiksasi pada tulang.
N. Kelenjar limfe regional
NX Tidak dapat ditentukan
NO Tidak dapat diraba
N1 Kelenjar mobil dan tidak membesar sehingga tidak mencurifakan.
N2 Kelenjar membesar, padat keras, dan mobil (mencurigakan)
N3 Kelenjar melengket atau bertukak.
M Metastasis
MO Tidak dapat ditemukan
M1 Metastasis jauh.

2.2.7 Terapi
a. Karsinoma in situ: eksisi local atau vulvektomi sederhana, penanganan dengan terapi
laser dan salep 5-FU dapat digunakan.
 b. Tumor invasive (stadium I-III): vulvektomi radikal dengan ikut mengambil klitoris,
labia, otot-otot superficial dan fascia, dilakukan ekstirpasi kelenjar limfe bilateral
dengan reseksi en bloc semua jaringan lemak.
c. Pada stadium IV umumnya tidak dilakukan pembedahan, terapi paliatif lebih banyak
digunakan dengan penyinaran megavolt (radioterapi).

2.2.8 Prognosis
Ketahanan hidup 5 tahun semua stadium memberi gambaran berikut:
a. Stadium I: 85-95%
b. Stadium II: 65-80%
c. Stadium III: 25-40%
d. Stadium IV: 0-25%
e. Adanya metastasis kelenjar membuat prognosis lebih buruk, tetapi tidak tanpa
harapan.

2.3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pra operasi
a. Pengkajian data dasar
1) Kaji pemahaman prosedur operasi dan hasilnya denagn menggunakan pernyataan
sederhana seperti “ Apa yang sudah dikatakan dokter tentang pembedahan anda?”
2) Kaji perasaan pasien dan masalah tentang pembedahan dengan menggunakan pernyataan
sederhana seperti “ Bagaimana perasaan anda mengalami pembedahan ini?” atau “Apa
yang menjadi masalah tentang pembedahan anda?”
3) Periksa kelengkapan operasi seperti: informed consent, data laboratorium, foto thoraks,
USG abdomen, ECG, puasa, lavement, cukur, keseimbangan cairan sebelum operasi.
4) Pemeriksaan fisik untuk mendapat nilai – nilai dasar seperti: tingkat kesadaran, vital
sign.
b. Diagnosa keperawatan
Ansietas b/d kurang pengetahuan mengenai kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut
tentang beberapa aspek pembedahan.
c. Rencana tindakan dan rasional
Ansietas b/d kurang pengetahuan mengenai kejadian pra operasi dan pasca operasi,
takut tentang beberapa aspek pembedahan.
Batasan karakteristik : mengungkapkan takut tentang beberapa aspek pembedahan, meminta
informasi, melaporkan perasaan cemas atau gugup, postur tubuh dan ekspresi wajah tegang,
bicara banyak.
Hasil pasien : mendemonstrasikan hilang dari stress.
Kriteria evaluasi : mengungkapkan pemahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca
operasi, melaporkan berkurangnya perasaan cemas atau gugup, ekspresi wajah rileks,
kurang bicara.
Rencana intervensi:
No Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat ansietas pasien. Membantu menentukan intervensi
keperawatan untuk mengatasi ansietas

2. Jelaskan apa yang terjadi selama Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan
periode pra operasi dan pasca membnatu mengurangi ansietas dan
operasi, termasuk obat-obatan pra meningkatkan kerjasama pasien selama
operasi, tinggal di ruang pemulihan pemulihan.
dan program pasca operasi.

3. Ajarkan dan usahakan pasien untuk Mendorong keterlibatan pasien dalam

 nafas dalam
 berbalik
 turun dari tempat tidur.
 membebat bagian yang dibedah
ketika batuk.
4. Biarkan pasien mengungkapkan
perasaan tentang pengalaman
ketika pembedahan sebelumnya.
perawatan diri pasca operasi.
Dengan mengungkapkan perasaan
membnatu memecahkan masalah dan
memungkinkan pemberi perawatan untuk
mengidentifikasi kekeliruan yang dapat
menjadi sumber ketakutan.

5. Perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Daftar cek memastikan semua aktifitas
Lengkapi daftar aktifitas pada daftar yang diperlukan sudah lengkap. Aktifitas
cek pra operasi. tersebut dirancang untuk membantu pasien
 siap secara fisiologis untuk pembedahan,
sehingga mengurangi resiko lamanya
penyembuhan.

6. Tegaskan penjelasan dari dokter. Pengulangan tersebut meningkatkan

pemahaman pasien.

2. Intra operasi
a. Pengkajian data dasar
1) Kaji tingkat kesadaran pasien, vital sign setiap 5 menit.
2) Kaji kesiapan instrument, operator, asisten operasi dan instrumentator operasi.
3) Kaji kesiapan obat-obat anestesi dan anafilaktik syok.
4) Kaji kesiapan cairan pengganti.
b. Diagnosa keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan b/d penurunan cardiac output akibat penggunaan obat
anestesi, perdarahan durante operasi.
2. Resiko hipotermi b/d pembedahan lama dengan pengeluaran darah atau cairan yang
banyak.
c. Rencana tindakan dan rasional
1. Resiko kekurangan volume cairan b/d penurunan cardiac output akibat penggunaan obat
anestesi, perdarahan durante operasi.
Batasan karakteristik: manifestasi dehidrasi.
Hasil pasien: mendemonstrasikan keseimbangan cairan adekuat.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, hasil elektrolit serum menunjukkan nilai
rentang normal.
Rencana intervensi:
No Intervensi Rasional
1. Pantau: Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau
 tanda vital setiap 5 menit.. adanya penyimpangan dari hasil yang
 masukan dan haluaran diharapkan.
durante operasi.
2. Berikan cairan pengganti sesuai Mengganti kehilangan/haluaran cairan sesuai
dengan haluaran dari urine, dengan jumlah haluaran yang terjadi untuk
 penguapan, perdarahan serta
kebutuhan cairan maintenance.
3. Kaji refill time.
4. Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit pengganti bila terjadi
perdarahan > 500 cc.
mencapai keseimbangan cairan tubuh.
Mengidentifikasikan adanay gangguan perfusi
jaringan akibat penurunan cardiac output akibat
penggunaan obat anestesi.
Menggantikan elektrolit yang hilang durante
operasi.

2. Resiko hipotermi b/d pembedahan lama dengan pengeluaran darah atau cairan yang
banyak.
Batasan karakteristik: menifestasi hipotermi.
Hasil pasien: menunjukkan keseimbangan suhu tubuh selama operasi berlangsung.
Kriteria evaluasi: Tak ada manifestasi hipotermi, suhu tubuh pasien stabil.
Rencana tindakan:
No Intervensi Rasional
1. Catat suhu pra operasi. Sebagai dasar untuk memantau suhu intra
operasi. Elevasi suhu pra operasi adalah
indikasi dari proses penyakit.
2. Pantau: Mengidentifikasi adanya penyimpangan dari
 vital sign. criteria yang diharapkan. Kehilangan cairan
 keseimbangan cairan durante durante operasi dapat meningkatkan suhu
operasi. tubuh.
 kestabilan suhu ruangan
operasi.
3. Kaji suhu lingkungan dan Membantu mempertahankan suhu pasien.
modifikasi sesuai kebutuhan.
4. Lindungi area kulit diluar wilayah Kehilangan panas dapat trejadi waktu kulit
operasi. dipajankan dengan suhu dingin.
5. Sediakan selimut penghangat pada Anestesi dapat menekan hipotalamus dan
saat-saat darurat untuk anestesi. mnegakibatkan gangguan regulasi suhu tubuh.
3. Pasca operasi
a. Pengkajian data dasar
1) Kaji tingkat kesadaran.
 2) Ukur tanda-tanda vital.
3) Auskultasi bunyi nafas.
4) Kaji kulit: warna, adanya bengkak, suhu (hangat, kering, dingin, lembab).
5) Inspeksi status balutan.
6) Kaji terhadap nyeri atau mual.
7) Kaji status alat intrusive:
a. Infus intravena: tipe cairan, kecepatan aliran, sisi infuse terhadap tanda-tanda
infiltrasi atau flebitis.
b. Alat drainase luka.
c. Kateter foley: selang bebas lipatan, warna dan jumlah urine, selang ditempelkan
pada paha.
d. Selang NG untuk penghisapan: warna dan jumlah drainase.
e. Selang dada.
8) Periksa laporang ruang pemulihan (recovery room/RR) terhadap:
a. Adanya obat yang diberikan.
b. Masukan dan haluaran urine.
c. Adanya masalah khusus.
d. Perkiraan kehilangan darah.
9) Palpasi nadi pedalis secara bilateral.
10) Evaluasi kembalinya refleks gag.
11) Periksa laporan operasi terhadap tipe anestesi yang diberikan dan lamanya waktu di
bawah anestesi.

b. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d pembedahan.
2. Resiko kurang volume cairan b/d dampak penggunaan obat anestesi terhadap penurunan
cardiac output, perdarahan intra operasi.
3. Kurang perawatan diri b/d keterbatasan mobilitas fisik skunder terhadap pembedahan.
c. Rencana tindakan dan rasional
1. Nyeri b/d pembedahan.
Batasan karakteristik: menyatakan tidak nyaman, mengeluh nyeri, meringis, postur
tubuh tegang.
 Hasil pasien: Mendemontrasikan berkurangnya rasa tidak nyaman.
Kriteria evaluasi: Tidak merasa sakit, postur tubuh rileks, tidak mengeluh.
Rencana intervensi:
No Intervensi Rasional
1. Pantau: Mengenal indikasi kemajuan dan
 Tekanan darah, nadi dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
pernafasan setiap 15 menit.
 Intensitas nyeri dengan skala 1-
10.
 Tingkat kesadaran.
2. Jika diresepkan analgetik, aturlah Mempertahankan kadar darah yang
analgesic secara rutin selama 24 jam konsisten dari analgesic merupakan
pertama, tanpa menunggu pasien pengendali yang terbaik.
memintanya.
3. Beritahu dokter jika analgesic tidak Mengindikasikan perlunya untuk
dapat menghilangkan sakit. mengubah dosis, jarak, atau jenis
analgesic. Juga mengindikasikan adanya
komplikasi, seperti perdarahan ke bagian
yang dioperasi.
4. Latih teknik distraksi seperti nafas Teknik distraksi seperti nafas dalam dapat
dalam. meningkatkan relaksasi pasien dan
membantu mengontrol nyeri.

2. Resiko kurang volume cairan b/d dampak penggunaan obat anestesi terhadap penurunan
cardiac output, perdarahan intra operasi.
Batasan karakteristik: Menunjukkan manifestasi awal komplikasi, pengamatan insisi
pasca pembedahan.
Hasil pasien: mendemontasikan tidak adanya komplikasi.
Kriteria evaluasi: Tidak ada dehidrasi, tidak ada perdarahan, vital sign dalam batas
normal, masukan dan haluaran seimbang.
Rencana intervensi:
No Intervensi Rasional
1. Pantau: Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau
tanda vital setiap 5 menit.. adanya penyimpangan dari hasil yang
 Masukan dan haluaran durante
operasi.
2. Berikan cairan pengganti sesuai
dengan haluaran dari urine,
penguapan, perdarahan serta
kebutuhan cairan maintenance.
3. Kaji refill time.
4. Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit pengganti bila terjadi
perdarahan > 500 cc.
diharapkan.
Mengganti kehilangan/haluaran cairan
sesuai dengan jumlah haluaran yang
terjadi untuk mencapai keseimbangan
cairan tubuh.
Mengidentifikasikan adanay gangguan
perfusi jaringan akibat penurunan cardiac
output akibat penggunaan obat anestesi.
Menggantikan elektrolit yang hilang
durante operasi.

3. Kurang perawatan diri b/d keterbatasan mobilitas fisik skunder terhadap pembedahan.
Batasan karakteristik: Meminta bantuan beberapa aspek AKS (makan, mandi,
berdandan, ke kamar mandi, ambulasi).
Hasil pasien: mendemonstrasikan bahwa kebutuhan AKS terpenuhi.
Kriteria evaluasi: Mengidentifikasikan area kebutuhan, mengungkapkan AKS terpenuhi.
Rencana intervensi:
No Intervensi Rasional
1. Tentukan tingkat bantuan yang Mendorong kemandirian pasien.
diperlukan. Berikan bantuan AKS
sesuai keperluan. Membiarkan pasien
melakukan sebanyak mungkin
aktifitas untuk dirinya sebatas yang
diperbolehkan.
Berikan waktu yang cukup bagi
2. pasien untuk melkaukan aktifitas. Membebani pasien dengan aktifitas akan
Jelaskan prosedur pasca operasi yang menimbulkan frustasi.
harus ditaati pasien:
3.  Berbaring telentang selama waktu Pengetahuan dapat meningkatkan
anestesi masih berpengaruh. kerjasama pasien sehingga membnatu
 Larangan makan minum sampai pasien mentaati prosedur pasca operasi.
 peristaltic usus baik pada anestesi
dengan inhalasi.
 Telentang 24 jam pada
penggunaan anestesi SAB, boleh
miki/mika tapi tidak boleh duduk.
 Boleh minum sedikit bila sudah
sadar baik.

ASUHAN KEPERAWATAN
PRE – INTRA DAN PASCA OPERASI
PADA PASIEN NY. J. DENGAN CA VULVA
POST VULVECTOMY PRO GROIN DISSECTION

PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI
 I. Identitas
Nama : Ny. J
Umur : 47 tahun Register : 10113448
Jenis kelamin : perempuan Diagnose : Ca vulva post vulvectomy
Suku Bangsa : Jawa pro groin dissection.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Cepet Rt 1/RW 3, Ngawi.
Keluhan utama : nyeri pada kemaluan dan keluar darah
Sejak lebih kurang 3 bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada kemaluan hilang
timbul serta seperti tumbuh benjolan pada kemaluan bagian luar, dibawa berobat ke dokter
swasta di Ngawi dan diberi obat tapi nyeri tidak berkurang. Kemudian pasien mengeluhkan
keluar darah dari kemaluan dan nyeri dirasa semakin hebat. Pasien berobat ke RSUD
Magetan dan dirujuk ke RSUD Dr Soetomo Surabaya untuk mendapat penanganan lebih
lanjut. Pasien dilakukan biopsi pada tgl 20 Februari 2015 dengan hasil adanya keganasan.
Kemudian pasien dilakuan vulvectomy pada tanggal 25 Februari 2015 dan dilakukan
pengangkatan massa tumor, diperiksakan ke PA dan hasilnya adanya keganasan. Kemudian
pasien direncanakan untuk dilakukan groin dissection untuk mengetahui adanya metastase
tumor ke kelenjar inguinalis dan sekitranya pada tgl 27 Februari 2015
II. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : DM dan riwayat HT disangkal.
2.2 Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan takut dengan operasi yang akan
dilakukan dan bertanya mengapa harus dioperasi lagi. Pasien banyak bicara ngalur-ngidul.
2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-) .
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : tidak dikaji
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu :-
Kaca mata :-
Pendengaran : taa
Lain-lain : taa
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt
2. Tanda vital : S: 36,8 0C, N: 112 x/mnt, TD: 110/70 mmHg, RR: 20 x/mnt
Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa
Trachea : taa
Dada
 Bentuk : simetris
 Gerakan : simetris, nyeri dada (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+
Jenis nafas : hidung
 Batuk : --
 Sputum : taa
 Cyanosis : taa
 Frekwensi nafas : 20 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4 V5 M6
Kepala dan wajah : dbn
Mata : anemis (-), sianosis (-).
Sklera : putih
Konjunctiva : merah muda.
 Pupil : isokor
Leher : DVJ (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : dbn
Penglihatan : dbn
Perabaan : dbn
Lainnya : --
3.4 Perkemihan - Eliminasi Urine
Produksi urine : tidak dapat dikaji
Warna urine :--.
Gangguan saat kencing : taa.
Lainnya :-
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : --
3.6 Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang :dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang.
 - Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoieti
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O
3.9 Reproduksi
Perempuan : pasien menopause 1 tahuan yang lalu, riwayat menarche umur 16 tahun,
nyeri haid jarang, riwayat persalinan 2 kali, spontan, di bidan, umur anak terkecil 23
tahun.
Pemeriksaan alat genetalia eksterna : vulva tidak ada, labia mayora dan labia minora
tidak ada, bekas luka operasi vulvectomy kering. Pemeriksaan kelenjar getah bening
inguinal kiri kanan teraba ada massa, berdungkul tidak merata
3.10 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
Tanggapan tentang tubuh: taa
Bagian tubuh yang disukai: taa
Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
Lainnya, sebutkan: taa
Identitas :
Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
Lainnya, sebutkan: taa
Peran :
Tanggapan klien thd perannya : cukup puas.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya : sanggup melaksanakan peran.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
 Ideal diri/harapan:
harapan klien thd: = Tubuh : suapaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan) : taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
Harapan klien thd lingkungan: taa
Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan.
Harga diri:
Tanggapan klien thd harga dirinya: taa
Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
Hubungan dengan klien: suami.
Dukungan keluarga: baik
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah SWT.
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta
dukungan keluarga.
Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini : dapat melaksanakan sholat dengan baik
(selama dirawat klien sholat di TT).
Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan
saat ini : taa
Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama : taa
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.
Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
20/02/2015 Biopsi jaringan tumor. Invansive keratinizing Tidak ada.
epidermoid carcinoma, well
 differentiated dengan bentukan
papil.
21/02/2015 Mikrobiologi urine:
Jml kuman/ml/24 jam > 105 --
jenis kuman proteus mirabilis. --
Kepekaan antibiotika:
Amikasin + +
Ampisilin + +
Chlorampenicol + +
Cotrimoxazole + +
Cefepime + +
Ceftriaxone + +
Nalidixic acid + +
Nitrofurantoin - +

21/02/2015 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. --

Pulmo: tidak ada kelainan, kedua
sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan: cor dan pulmo
dalam batas normal.
21/02/2015 BOF dan IVP Contour ginjal normal, bayanagn --
batu sepanjang traktus urinarius
(-), tampak ground glass
appearanced di cavum pelvis,
tampak lipping pada VL3-5.
IVP: fungsi excresi ginjal tampak
pada menit ke 5, nephrogram
ka/ki normal, system
pelviordiceal ka/ki (-), kedua
ureter normal.
Buli-buli: konsentrasi kontras
cukup, mukosa outline rata,
tampak indentasi pada stepbuli,
post miksi  sisa urine minimal.
 Kesan: IVP kedua ginjal tidak
ada kelainan, indentasi atas buli
karena pembesaran uterus,
spready lesis lumbalis.
25/02/2015 ECG Irama sinus rythem. --
25/02/2015 PA jaringan post vulvectomy: Invansive squamous, cell --
carcinoma, wll differentiated
tepi-tepi dan dasar operasi bebas
sel-sel ganas.
25/02/2015 Darah lengkap Hb: 10,9 g/dl 11,4-15,1
Leuko: 7,8 x 1000/UL 4,3-11,3
Trombo: 439 x 1000/dl 150-350
Faal H:
BT: 2 menit 1-3 ‘
CT: 6 menit 5-10’
PPT: 12,6, C: 11,5 +/- 2 dtk dari
KPTT: 33,5, C: 30,8 C
Kalium: 4,3 mEq/dl +/- 7 dtk dari
Natrium: 140 mEq/dl C
Glukosa puasa: 88 mg/dl 3,5-5,5
Glukosa 2 jam PP: 99 mg/dl 135-145
BUN: 10 mg/dl < 120
SC: 0,9 mg/dl < 160
SGOT: 34 U/L 10-20
SGPT: 25 U/L < 1,19
Albumin: 4,8 g/dl < 31
< 31
3,6-5,2
26/2/2015 ECG Irama sinus rythem.

Terapi:
Tanggal 27 Februari 2015:
Diet bubur kasar, Kanamycin 3x2 tab, Adona 3x1 ampul, Ampisilin 3x1 gr, Gentamycin 2x 80 mg,
siap GSH 2 bag, lavament, puasa mulai pk. 03.00 WIB.
ANALISA DATA:
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: Pasien mengatakan Kurang Kurang pengetahuan mengenai Ansietas
takut dengan operasi pengetahuan beberapa aspek pembedahan
yang akan dilakukan. mengenai
O: Pasien banyak beberapa aspek Kurang dapat memahami tujuan
bertanya tentang operasi pembedahan. pembedahan
yang akan dilakukan,
pasien banyak bicara Gelisah, cemas, takut
ngalur-ngidul, skala
HARS: 5-6

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Ansietas b/d kurang pengetahuan mengenai beberapa aspek pembedahan.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan takut dengan operasi yang akan dilakukan.
O: Pasien banyak bertanya tentang operasi yang akan dilakukan, pasien banyak bicara ngalur-
ngidul, skala HARS: 5-6

Diagnosa Keperawatan
Ansietas b/d kurang
pengetahuan mengenai
beberapa aspek pembedahan. selama 15 menit,
Data penunjang:
S : Pasien mengatakan takut
dengan operasi yang akan
dilakukan.
O : Pasien banyak bertanya
tentang operasi yang akan
dilakukan, pasien banyak
bicara ngalur-ngidul, skala
HARS: 5-6
Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan  Kaji tingkat ansietas pasien.
asuhan keperawatan
ansietas berkurang.  Jelaskan apa yang terjadi
selama periode pra operasi
dan pasca operasi, termasuk
obat-obatan pra operasi,
tinggal di ruang pemulihan
dan program pasca operasi.
 Ajarkan dan usahakan
pasien untuk : nafas dalam
berbalik turun dari tempat
tidur. Membebat bagian
yang dibedah ketika batuk.
 Biarkan pasien
mengungkapkan perasaan
tentang pengalaman ketika
pembedahan sebelumnya.
Perbaiki jika ada kekeliruan
konsep.
 Lengkapi daftar aktifitas
pada daftar cek pra operasi.
 Tegaskan penjelasan dari
dokter.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Evaluasi
Rasional
 Membantu menentukan 07.00 Mengkaji tingkat pemahaman Pasien tenang, pasien
intervensi keperawatan pasein tentang prosedur operasi mengatakan mengerti dengan
untuk mengatasi ansietas. yang akan dilakukan. penjelasan yang diberikan
 Pengetahuan tentang apa mengenai prosedur dan tujuan
yang diperkirakan 07.05 Menjelaskan prosedur operasi yang operasi dilakukan.
membnatu mengurangi akan dilakukan secara sederhana.
ansietas dan meningkatkan
kerjasama pasien selama 07.10 Mengajarkan pasien nafas dalam
pemulihan. untuk mengurangi nyeri.
 Mendorong keterlibatan
pasien dalam perawatan diri 07.15 Memberikan kesempatan pasien
pasca operasi. untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Dengan mengungkapkan
perasaan membantu
memecahkan masalah dan
memungkinkan pemberi
perawatan untuk
mengidentifikasi kekeliruan
yang dapat menjadi sumber
ketakutan.
 Daftar cek memastikan
semua aktifitas yang
diperlukan sudah lengkap.
Aktifitas tersebut dirancang
untuk membantu pasien
siap secara fisiologis untuk
pembedahan, sehingga
mengurangi resiko lamanya
penyembuhan.
 Pengulangan tersebut
meningkatkan pemahaman
pasien.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan
28/02/12 Ansietas b/d kurang
pengetahuan mengenai
07.20
beberapa aspek
pembedahan.
Data penunjang:
S : Pasien mengatakan takut
dengan operasi yang akan
dilakukan.
O : Pasien banyak bertanya
tentang operasi yang akan
dilakukan, pasien banyak
bicara ngalur-ngidul, skala
HARS: 5-6
Evaluasi
S; Pasien mengatakan rasa takutnya agak berkurang,
pasien mengatakan sudah pasrah dan
mempercayakan kepada dokter dan perawat dalam
operasinya nanti, pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan tentang tujuan
dilakukan operasi yang kedua.
O: Pasien tenang, bicara agak berkurang, pasien
memejamkan matanya.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: -- Penurunan Penggunaan SAB Resiko kekurangan
O: TD: 100/70 cardiac output volume cairan.
mmHg, N: 80 akibat Vasodilatasi
x/mnt, HR: 92 penggunaan SAB.
x/mnt, RR: 16 Cardiac output menurun
x/mnt, anestesi
SAB, hidrasi Volume cairan dalam
cairan 500 cc, sirkulasi turun
urine 750 cc,
refill time 3 dtk,
perdarahan 50 cc.
S:-- Pembedahan Pembedahan lama Resiko hipotermi
O: TD: 100/70 lama.
mmHg, N: 80 Terpajan suhu ruangan
x/mnt, HR: 92 dingin lebih lama dan
x/mnt, RR: 16 penggunaan obat anestesi
x/mnt, anestesi
SAB, hidrasi Rangsangan terhadap
cairan 1000 cc, hipotalamus
urine 750 cc,
refill time 3 dtk, Regulasi suhu tubuh
perdarahan 50 cc, terganggu
 lama pembedahan
1 jam 30 menit. Hipotermi

Diagnosa keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan b/d penurunan cardiac output akibat penggunaan obat
anestesi, perdarahan durante operasi.
Data penunjang:
S: -
O: TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/mnt, HR: 92 x/mnt, RR: 16 x/mnt, anestesi SAB, hidrasi
cairan 500 cc, urine 750 cc, refill time 3 dtk, perdarahan 50 cc.
2. Resiko hipotermi b/d pembedahan lama dengan pengeluaran darah atau cairan yang banyak.
Data penunjang:
S:--
O: TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/mnt, HR: 92 x/mnt, RR: 16 x/mnt, anestesi SAB, hidrasi
cairan 1000 cc, urine 750 cc, refill time 3 dtk, perdarahan 50 cc, lama pembedahan 1 jam 30
menit.
 Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume
cairan b/d penurunan cardiac
output akibat penggunaan
obat anestesi, perdarahan
durante operasi.
Data penunjang:
S: --
O: TD: 100/70 mmHg, N: 80
x/mnt, HR: 92 x/mnt, RR: 16
x/mnt, anestesi SAB, hidrasi
cairan 1000 cc, urine 750 cc,
refill time 3 dtk, perdarahan
50 cc.
Resiko hipotermi b/d
pembedahan lama dengan
pengeluaran darah atau cairan
yang banyak.
Data penunjang:
S:--
O: TD: 100/70 mmHg, N: 80
x/mnt, HR: 92 x/mnt, RR: 16
x/mnt, anestesi SAB, hidrasi
cairan 500 cc, urine 750 cc,
refill time 3 dtk, perdarahan
50 cc, lama pembedahan 1
jam 30 menit.
Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan  Pantau:  Mengidentifikasi indikasi 08.30 Mengukur vital sign. TD: 110/70 mmHg, N:
keperawatan selama operasi tanda vital setiap 5 kemajuan atau adanya 08.40 Melakukan hidrasi cairan 500 88 x/mnt; RR: 20
berlangsung, kekuranagn menit.. penyimpangan dari hasil yang cc. x/mnt; S: 36,50C, HR:
volume cairan tubuh tidak Masukan dan haluaran diharapkan. 08.50 Memasang dower catheter 88 x/mnt,
terjadi. durante operasi. (urine 750 cc) Output dan input
 Mengganti kehilangan/haluaran 09.30 Mengobservasi balance seimbang, refill time
 Berikan cairan cairan sesuai dengan jumlah cairan. 1-3 detik.
pengganti sesuai haluaran yang terjadi untuk 10.00 Mengukur vital sign (TD:
dengan haluaran dari mencapai keseimbangan cairan 100/70 mmHg, N: 92 x/mnt,
urine, penguapan, tubuh. HR: 96 x/mnt; RR: 18 x/mnt;
perdarahan serta S: 36,9 0C), refill time: 2 dtk.
kebutuhan cairan 10.30 Mngukur balance cairan:
maintenance.  Mengidentifikasikan adanay urine: 1500 cc, penguapan:
gangguan perfusi jaringan akibat 150 cc, perdarhan 50 cc
 Kaji refill time. penurunan cardiac output akibat (1700 cc), cairan masuk:
penggunaan obat anestesi. (2500 cc)
Setelah diberikan asuhan  Catat suhu pra operasi.  Sebagai dasar untuk memantau 08.30 Membaringkan pasien di atas TD: 110/70 mmHg, N:
keperawatan selama operasi Pantau: suhu intra operasi. Elevasi suhu meja operasi, memberi alas 88 x/mnt, HR: 88
berlangsung, hipotermi Vital sign. pra operasi adalah indikasi dari meja operasi dengan kain x/mnt, RR: 20 x/mnt;
tidak terjadi. proses penyakit. bersih. S: 36,50C, akral hangat
 Keseimbangan cairan  Mengidentifikasi adanya 09.00 Mempersempit lapang dan kering.
durante operasi. penyimpangan dari criteria yang operasi denagn doek steril.
Kestabilan suhu diharapkan. Kehilangan cairan 09.10 memantau vital sign: TD:
ruangan operasi. durante operasi dapat 100/70 mmHg, N: 92 x/mnt;
meningkatkan suhu tubuh. HR: 96 x/mnt; RR: 18 x/mnt;
S: 36,40C, refill time 3 dtk,
 Kaji suhu lingkungan  Membantu mempertahankan suhu suhu ruang operasi: 200C.
dan modifikasi sesuai pasien. 10.30 Mengukur vital sign (TD:
kebutuhan. Lindungi 100/70 mmHg, N: 92 x/mnt,
area kulit diluar HR: 96 x/mnt; RR: 18 x/mnt;
wilayah operasi. S: 36,9 0C), refill time: 2 dtk.
 Sediakan selimut  Kehilangan panas dapat trejadi
penghangat pada saat- waktu kulit dipajankan dengan
saat darurat untuk suhu dingin. Anestesi dapat
anestesi. menekan hipotalamus dan
mnegakibatkan gangguan regulasi
suhu tubuh.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The
C.V Mosby Company St. Louis, USA.
Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
C.J.H Van De Velde, F.T. Bosman, D.J.Th.Wagener (1999), Onkologi, Panitia Kanker RSUP Dr.
Sardjito, Yogyakarta.
Geoffrey Chamberlain, Sir John Dewhurst (1994), Obstetri dan Ginekologi Praktis, Widya Medika,
Jakarta.
Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC,
Jakarta
Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakarta.
Larry J.Copeland (1993), Textbook of Gynecology, WB. Sauders Company, Philadelphia.
Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta