REFERAT

Germinoma

Pembimbing:
dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS

Disusun oleh:
Carissa Tirta (406182052)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD KRMT Wongsonegoro

Periode 5 Agustus-13 Oktober 2019

 BAB I

PENDAHULUAN

Germinoma di sistem saraf pusat (CNS) merupakan salah satu tumor yang jarang
dijumpai dan bersifat ganas. Germinoma termasuk mediastinal germ cell tumors yang bersifat
ganas. Germ cell tumor kebanyakan berasal dari jaringan gonad dan mediastinum merupakan
tempat terbanyak berkembangnya germ cell extragonad. Tumor sel germinal CNS merupakan
salah satu germ cell tumors extra gonad dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa.
Germinoma terjadi sekitar 2-5% pada mediastinum orang dewasa. Germinoma merupakan tumor
urutan kedua yang ditemukan pada mediastinum setelah teratoma. Secara patologis, GCT
intrakranial mirip dengan GCT di gonad dan daerah extragonadal lainnya. Gejala yang dirasakan
dapat berupa sakit kepala, muntah, papil edema, gejala fokal. Maligant sell tumor biasanya
mengeluarkan tumor marker seperti human chorionic gonadotropin (hCG), AFP, atau laktat
dehidrogenaase (LDH), serum marker ini dapat digunakan untuk mendiagnosa dan memonitor
perkembangan dari penyakit ini. Faktor yang memberikan prognosis yang buruk termasuk lokasi
mediastinum dan derajat peningkatan serum tumor marker.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian

Mediastinal germ cell tumors merupakan tumor yang secara biologik

bersifat heterogenous. Secara umum, germ cell tumors berasal dari jaringan gonad dan
mediastinum merupakan tempat yang terbanyak berkembangnya germ cell tumor
extragonad. Mediastinal germ cell tumors terbagi menjadi dua yaitu benign dan malignant.
Pada benign tumor termasuk teratoma matur dan malignant tumor terbagi menjadi dua
yaitu seminomatous (germinoma atau disgerminoma) dan nonseminomatous
(choriocarcinoma, embryonal carcinoma, mixed tumor, teratocarcinoma dan yolk sac
tumor).1,2,3,4

Mediastinal germ cell tumors merupakan 2 – 5% dari seluruh tumor germinal dan
50 - 70% dari semua tumor germinal ekstragonad.2,3,4 Keberadaan tumor ini diketahui
pertama sekali pada tahun 1940 oleh Heuer.3,4 Tumor germinal ekstragonad dapat
berkembang pada sepanjang garis tengah tubuh dimulai dari pineal sampai ke presakral
2,5,6
dan 90% pada tumor ganas germinal menyerang pria sedangkan untuk tumor jinak
tidak dijumpai predileksi jenis kelamin.2

Germinoma (seminoma) pada mediastinum merupakan germ cell tumor yang

dijumpai pada mediastinum anterior. Tumor dapat berkembang bersama-sama dengan
timus tetapi mayoritas tumor berkembang secara tunggal dari germ cell.7 Gambaran
morfologik tumor sangat identik dengan tumor yang berkembang pada testikular atau
ovarium. Pada beberapa tumor dapat dijumpai derajat atipikal sel dan mitosis yang
bervariasi sehingga dikategorikan sebagai seminoma atipik.3,4,5,6,7,8,9

Germinoma merupakan tumor yang berasal dari sel-sel totipoten.3,10 Tumor ini
jarang dijumpai dan bersifat ganas. Kurang dari 5 – 7% tumor berkembang secara
ekstragonad dan mediastinum merupakan lokasi yang terbanyak terjadinya germinoma.
Tumor dapat berkembang pada sepanjang garis tengah tubuh dimulai dari pineal,
mediastinum, kavitas intraabdominal, retroperitoneal sampai ke presakral.2,3,5,6 Massa
tumor dapat mengakibatkan penekanan pada organ yang berbatasan dan dapat
bermetastasis secara hematogen. Organ yang paling sering mengalami metastasis adalah
paru, hati dan tulang.3,9 Mekanisme terjadinya tumor belum diketahui secara pasti. Teori
pertama mengatakan bahwa tumor berkembang dari primitive germ cell pada endodermal
yolk sac yang berasal dari urogenital ridge. Pada masa perkembangan, normalnya sel-sel
ini bergerak ke skrotum, tetapi akibat kegagalan pada migrasi sel, sel berkembang pada
salah satu tempat mulai dari pineal sampai presakral. Teori yang lain mengatakan bahwa
 sel-sel totipoten ini berpisah pada masa embriogenesis sehingga dapat membentuk massa
primitif dan pada suatu saat berkembang menjadi germ cell tumors.3

2. Epidemiologi

Germinoma merupakan tumor yang jarang terjadi. Insiden 2 – 5% pada mediastinum

orang dewasa. Di Jepang hanya 1,6% dari tumor yang ditemukan pada mediastinum.
Germinoma merupakan tumor urutan kedua yang ditemukan pada mediastinum setelah
teratoma. Hampir 90% tumor ditemukan pada laki-laki dengan usia 13 – 79 tahun dan dua
pertiga diantaranya ditemukan pada dekade ketiga dan keempat.10

3. Etiologi

Secara pasti belum diketahui, tetapi diduga adanya migrasi sel-sel totipoten pada masa
embriogenesis yang terjadi di sepanjang garis tubuh pada urogenital ridge. Berdasarkan
hasil penelitian, adanya germinoma pada mediastinum tidak simultan dengan adanya
seminoma pada gonadal. Pada laki-laki dengan sindroma Klinefelter insiden terjadinya
germinoma meningkat lebih dari sepuluh kali lipat dan mendapat peluang sepuluh tahun
lebih awal untuk menderita germinoma bila dibandingkan dengan orang normal.3,6,11,12.
Hampir 90 % ditemukan anomali struktur kromomosom khususnya isokromosom pada
lengan 12p [i(12p)], hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan “copy” dari kromosom x.
Keadaan ini terjadi pada post-pubertal malignant germ cell tumors yang terjadi
ekstragonad. Pada penderita juga dijumpai kadar testosteron yang normal atau lebih rendah
dan peningkatan kadar luteinizing hormone dan estradiol.3,10

4. Klasifikasi

Berikut ini adalah klasifikasi germ cell tumors berdasarkan gambaran histologi tanpa
mempertimbangkan lokasi pada tubuh.

Germinoma ditemukan 90% pada mediastinum anterior dan hanya sedikit terjadi pada
mediastinum posterior. Tumor biasanya tumbuh pada sepanjang atau percabangan antara
vena innominata dan vena cava superior. Jika tumor bertambah besar kadang-kadang sulit
dibedakan dengan jaringan timus dan perikardium.3 Gambaraan klinik tidak spesifik,
biasanya berhubungan dengan adanya massa pada mediastinum seperti nyeri dada, dispnoe,
batuk, stridor dan sindroma vena kava superior. Pada penderita yang asimptomatik, adanya
 massa terdeteksi pada pemeriksaan rutin foto torak atau pada saat dilakukan
torakotomi.3,4,5,8,9,10

5. Patofiologi

Gambaran sitologi germinoma identik dengan seminoma gonadal. Sel-sel bersifat fragil
sehingga memberikan latar belakang ‘tigroid’ pada pewarnaan Romanowsky, sitoplasma
tampak berbusa karena mengandung glikogen. Pada pewarnaan MGG, sitoplasma tampak
bervakuol dan berbentuk bulan sabit yang berisi gikogen. Inti vesikuler, membran inti dan
nukleoli prominent. Selain itu juga dapat dijumpai inlfiltrasi limfosit dan gambaran
granulomatous.

Secara morfologi tidak ada perbedaan antara germinoma mediastinum dengan

seminoma yang terjadi pada gonadal. Secara makroskopis, tumor berbatas tegas dan
berkapsul, lunak dan homogen, dapat multilobular dan pada pemotongan lamelar tampak
berwarna pucat keabu-abuan. Pada bagian lain tampak fokus-fokus perdarahan dan fokus
nekrosis yang berwarna kekuningan. Ukuran tumor bervariasi antara 1 – 20cm, rata-rata
4,6cm.3,10 Secara mikroskopis, tumor terdiri dari sel-sel dengan bentuk bervariasi bulat-
oval dan poligonal, inti bulat oval monoton terletak di tengah, non-overlapping dan dapat
dijumpai satu atau lebih nukleoli. Sitoplasma banyak mengandung glikogen sehingga
memberikan gambaran jernih dan batas antar sel jelas. Sel-sel tersusun di dalam
kelompokan-kelompokan yang terdiri dari jaringan ikat dan memberikan gambaran septa-
septa yang irreguler dengan infiltasi limfosit, sel plasma kadang-kadang eosinofil.Reaksi
granulomatous dapat terjadi dengan adanya kelompokan sel-sel epitelioid, histiosit dan sel
datia Langhans. Kadang-kadang dapat dijumpai germinal center limfosit. Pada beberapa
kasus dijumpai sel-sel sinsitiotrofoblast dengan pembentukan kapiler dan fokal
mikrohemoragik. Keadaan ini tidak disertai dengan adanya sitotrofoblast. Pada beberapa
kasus dapat dijumpai sisa dari jaringan timus dan pada 10% kasus, sisa timus dapat
membentuk perubahan kistik multilokular. Kadang-kadang sisa timus dapat memberikan
gambaran hiperplasia sehingga dapat menyebabkan misdiagnosis sebagai epithelial thymic
tumor. Germinoma dapat disertai dengan mixed tumor.10,12,13

6. Tanda dan Gejala

1. Sakit kepala

Sakit kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada seseorang
yang menderita tumor otak. Rasa sakit yang terjadi biasanya bersifat dalam dan terus
menerus, tumpul dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri kepala ini biasanya muncul paling
hebat pada pagi hari dan menjadi lebih hebat jika melakukan aktivitas yang biasanya dapat
meningkatkan TIK seperti membungkuk, batuk, mengejan ketika BAB. Nyeri kepala
biasanya sedikit berkurang jika diberi obat aspirin atau diberikan kompres dingin pada
tempat yang sakit.
 2. Muntah-muntah (nausea)

Mual-mual hingga muntah-muntah biasanya terjadi sebagai akibat dari rangsangan

pusat muntah yang ada pada bagian medulla oblongata otak. Gejala muntah ini paling
sering terjadi pada pasien anak-anak yang berhubungan dengan peningkatan TIK yang
diserta dengan pergeseran batang otak. Muntah biasanya dapat terjadi tanpa didahului
rasa mual.

3. Papil edema

Papilledema pada umumnya disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan

pembengkakan papilla nervioptist. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi akan
mengingatkan pada kenaikan TIK. Seringkali sulit untuk menggunakan tanda ini
sebagai diagnosis tumor otak, karena pada beberapa individu fundus tidak
memperlihatkan edema meskipun TIK tidak amat tinggi. Dalam hubungannya dengan
papiledema mungkin terjadi beberapa gangguan penglihatan. Ini termasuk pembesaran
bintik buta dan amaurusis fugun (perasaan berkurangnya penglihatan).

4. Gejala fokal

Tanda dan gejala tumor otak yang spesefik lainnya yang terjadi pada bagian-bagian
tertentu dari otak dan menyebabkan gangguan pada organ yang dipersarafi adalah
sebagai berikut .

7. Pemeriksaan Laboratorium

1.Kadar alpha-phetoprotein (AFP) dan human chorionic gonadotrophin (hCG) tidak selalu
meningkat pada penderita germinoma murni, peningkatan ditemui pada 10% kasus. Kadar
AFP dan hCG atau keduanya meningkat pada keadaan mixed tumor.. Kadar serum low-
density lipoprotein (LDL) biasanya meningkat.3,4,15,16

2. Imunohistokimia

80 – 90% germinoma memberikan hasil positif pada pemeriksaan dengan PLAP

(Placental Alkaline Phosphatase) dan 70% positif terhadap vimentin. CD 117 biasanya
memberikan gambaran positif pada membran atau paranuklear Golgi. Pada 70% kasus
pemeriksaan pankeratin juga memberikan hasil positif.. Imunostaining terhadap beta-hCG
memberikan sedikit warna pada sel-sel sinsitiotrofoblast bila ada. Pemeriksaan dengan
CEA, EMA dan AFP memberikan hasil negatif.10,14,15

3.Selain dari pemeriksaan di atas juga dapat dilakukan pemeriksaan Tumor Rejection Antigen
I (TRA-1-60) sebagai tumor marker untuk mendeteksi karsinoma embrional. Tumor
marker ini bermanfaat untuk mengetahui apakah penderita dengan germinoma juga
disertai dengan karsinoma embrional. Pemeriksaan CD30 juga bermanfaat untuk
 memonitor apakah penderita juga disertai dengan karsinoma embrional. Pemeriksaan
genetik bermanfaat untuk melihat apakah pada penderita juga disertai dengan
abnormalitas kromosom (isokromosom 12p).4,14 Pada germinoma juga ditemukan adanya
c-kit mutation yaitu tyrosine kinase yang juga berhubungan dengan terjadinya chronic
myelogenous leukemia (CML) dan gastrointestinal stromal tumor (GIST).11

4. EEG

Pemeriksaan EEG atau elektro ensefalografi dapat mendekati gelombang otak abnormal
pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus
temporal pada waktu kejang.

Diagnosis germ cell tumor dengan antigen spesifik

AFP HCG CEA

Germinoma (-) (+) (-)

Khorioepitelioma (-) (++) (-)

Tumor kantung yolk (++) (+) (-)

Karsinoma embrional (+) (+) (-)

Teratoma matur (-) (-) (+)

MRI

Pemeriksaan MRI biasanya digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil dan juga
membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
 Gambar 2.1 MRI, T1 weighted image with
contrast enhancement

7. Penatalaksanaan

1. Needle biopsy, secara umum pemeriksaan jaringan perlu dilakukan walaupun secara
radiologi telah menunjukkan gambaran dan adanya peningkatan kadar tumor marker.
Tindakan aspirasi biopsi merupakan langkah awal yang dapat dilakukan. Jika massa
tumor berbatasan dengan trakea atau bronkus maka biopsi transtrakeal dapat dilakukan.

2. CT-guided needle biopsy, dilakukan jika diagnosis tidak dapat dikonfirmasikan secara
aspirasi biopsi atau biopsi transbronkial. Diagnosis sitologi tidak selalu sensitif,
tindakan biopsi jaringan lebih dianjurkan karena tumor mediastinum sering didiagnosis
sebagai limfoma yang memberikan manifest yang sama sebagai massa yang terletak
pada mediastinum anterior dengan usia penderita yang relatif sama .

3. Open biopsy, dilakukan jika dengan tindakan aspirasi biopsi tidak memberikan hasil
yang adekuat atau jaringan sukar untuk diambil. Open biopsy dilakukan dengan
torakotomi anterior dan sebelumnya dilakukan anestesi. Biopsi juga dapat dilakukan
dengan torakoskopi.

4. Pembedahan

Tindakan bedah memegang peranan utama dalam penanggulangan kasus tumor

mediastinum

5. Kemoterapi
 Kemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati beberapa jenis tumor.

6. Terapi radiasi

Terapi radiasi dapat dilakukan antara lain dengan terapi sebagai berikut:

Radioterapi, untuk mengatasi daerak eksisi dimana lesi metastatic tumor telah diangkat.

Kemoterapi, untuk mengatasi malignasi tumor otak.

7. Obat-obatan

Terapi obat-obatan yang dapat digunakan antara lain Nitroseurea, BCNU dan CCNU
karena obat ini mampu melewati sawar darah / otak. Selama pemberian obat-obatan ini
pasien harus menghindari makanan yang tinggi tiramin (misalnya anggur, yogurt, keju,
hati ayam, pisang) dan alcohol, karena pokorbazine menghambat dan melemahkan
aktivitas inhibitor monoamine oksidase (MAO). Prokabazine dikaitkan dengan mual dan
muntah yang mungkin hilang atau berkurang saat pertama kali atau saat pengobatan
sedang dilakukan.
 BAB III

KESIMPULAN

Germinoma biasanya terletak pada gonad, namun tumor ini bisa menyerang tempat lain
menjadi germinoma extragonad. Organ extragonad yang sering terkena salah satunya adanya
mediastinum dan biasanya terletak pada bagian anterior dari mediastinum. Germinoma
merupakan tumor ganas yang banyak menyerang dewasa muda dan lebih sering terjadi pada laki-
laki dibandingkan perempuan. Tumor ini dapat bersifat asimtomatis atau terkadang
menimbulkan gejala seperti sakit kepala, muntah atau gejala fokal. Untuk memastikan dapat
dilakukan pemeriksaan tumor marker ataupun pemeriksaan radiologi salah satunya dengan MRI
dengan kontras. Penanganan yang dapat dilakuan berupa biopsy, kemoterapi, radiasi, dan obat-
obatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mills Stacev et all, Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, volume IB, 4th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2012
2. DeVita et all, Cancer Principles & Practice of Oncology Book II, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2014
3. Mediastinal Seminoma, Metode penelitian Keperawatan & teknik Analisa data. Jakarta :
Salemba Medika Antint Dwi, dkk. 2012
4. Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum, Cyntia M. Taylor & Sheila
Sparks. 2011
5. GermCell Tumors, available, john and price, 2013
6. Malignant Mediastinal Germ Cell Tumors, available at : http://wwwhealtyh/am .minggu
14 mei 2017
7. Juan Rosai, Ackerman’s Surgical Pathology, 2nd edition, Mosby, 2014
8. Primary Seminoma in the Middle Mediastinum, available at :
http://jjco.oxfordjournals.org/cgi 13 mei 2017
9. Seminoma of the Anterior Mediastinum, available at : http://ats.ctsnetjournals.org/ 13
mei 2017
10. Travis, William D. et all, Pathology and Genetic of Tumours of the Lung, Pleura,
Thymus and Heart, / WHO Classification of Tumours, Harrison 2013
11. Excerpt from Germinoma, Central Nervous System, available at :
http://www.emedicine.com/ 14 mei 2017
12. Gowing, N.F.C., A colour Atlas of Tumour Histopathology, Wolfe, 2016
13. Germinoma, medikal bedal, nanda,nic,noc 2015-2017
14. Mediastinum, available at : http://www.pathologyoutlines.com 14 mei 2017