LAPORAN JAGA

21 September 2019

Carissa, Erwin
Identitas Pasien
• Nama : An. Lakeisya
• Usia : 8 tahun
• Alamat : Graha Wahid Cluster Velvery B16, Semarang
Keluhan utama
Luka di belakang kepala
Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak perempuan usia 8 tahun dibawa oleh orang tuanya

ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro pukul 15.31 mengeluhkan terdapat
luka robek di belakang kepala. Luka bermula ketika pasien sedang
bermain saat bermain raket saat bermain dengan temannya di
lapangan.
Riwayat penyakit Dahulu
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat alergi: -
• Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap
Status Generalis
• TTV :
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• HR : 100 x/m
• RR : 20 x/m
• Suhu : 36,9 derajat Celcius
• BB : 22 kg
Status Generalis
• Kepala : normocephal, jejas(-), luka (+)
• Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rhinorea (-)
• Mulut : darah (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
Status Generalis
Thorax :
• Cor = BJ I – II reguler
• Pulmo = suara dasar vesikuler (+/+), Wh (-/-),
Rh(-/-), Jejas (-)
Abdomen :
• inspeksi : perut datar, jejas (-)
• Auskultasi : bising usus (-)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
Ekstremitas bawah: CRT <2S, akral hangat
Status Lokalis
• Regio  occipital dextra
• Look  luka terbuka (+), perdarahan (+), kemerahan (+)
• Feel  Nyeri tekan +, uk : 5x1 cm
RESSUME
• Pasien anak perempuan usia 8 tahun dibawa oleh orang tuanya ke
IGD RSUD KRMT Wongsonegoro pukul 15.31 mengeluhkan terdapat
luka robek di belakang kepala. Luka bermula ketika pasien sedang
bermain saat bermain raket saat bermain dengan temannya di
lapangan.
• Look  luka terbuka (+)
• Feel  Nyeri tekan +, uk : 5x1 cm
ASSESMENT
• Vulnus Laseratum occipital dextra
Penatalaksanaan
• Informed consent
• Wound toilet
• Hecting luka 3x
• Lidocain 2%
• Paracetamol sirup 120 mg/5ml (3x2 cth)
• Cefadroxil sirup 125 mg/ 5 ml (2x2 cth)