LAPORAN JAGA

15 September 2019

Carissa, Erwin, Melinda, winda

IDENTITAS PASIEN 1
• Nama : Tn L
• Usia : 34 tahun
• Alamat : Semarang
Keluhan utama
• Nyeri pundak sebelah kiri, paha sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien berusia 34 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pada tgl 15 September 2019 jam 21.30 dengan keluhan nyeri pundak
kiri dan paha sebelah kiri. Setelah terjatuh ½ jam yang lalu dari
sepeda motor. Pasien jatuh dalam posisi miring ke kiri. Pasien
menggunakan helm saat mengendarai motor dan saat terjatuh helm
tersebut tidak lepas. Semua ekstremitas dapat digerakkan. Keluhan
seperti mual, muntah, pusing, dan pingsan disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris,
pernafasan 20x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 75x/menit dan isi cukup, kuat angkat
D: E4V5M6 = GCS 15 dengan pupil isokor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan yang sama : -
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat Operasi :-
STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 175/81
• HR : 124X/menit
• RR : 21x/menit
• Suhu : 36 °C
• SpO2 : 100%
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (-) hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani seluruh quadran abdomen
- Palpasi : nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
• Eksteremitas atas : CRT < 2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral dingin, pulsasi a.dorsalis pedis
teraba, kuat angkat, sama kanan dan kiri
STATUS LOKALIS
• Status lokalis : Brachii sinistra
Look : deformitas -, luka lecet uk 7x5 cm
Feel : teraba hangat +, Nyeri tekan +,
sensibilitas +, viabilitas +
Move :ROM baik

• Status lokalis : Femur sinistra

Look : deformitas -, luka lecet uk 12x8 cm
Feel : teraba hangat +, Nyeri tekan +,
sensibilitas +, viabilitas +
Move :ROM baik
RESUME
• Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 34 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 15 September 2019 dengan nyeri bahu
dan paha kiri. Post terjatuh ½ jam yang lalu dari motor
• Status lokalis : Brachii sinistra
Look : deformitas -, luka lecet uk 7x5 cm
Feel : teraba hangat +, Nyeri tekan +, sensibilitas +, viabilitas +
Move :ROM baik

• Status lokalis : Femur sinistra

Look : deformitas -, luka lecet uk 12x8 cm
Feel : teraba hangat +, Nyeri tekan +, sensibilitas +, viabilitas +
Move :ROM baik
ASSESMENT
• Vulnus excoriatum brachii dan femur sinistra
PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Ranitidin 2x1 150 mg
- Ibuprofen 2x 400 mg
- Gentalex cr 5 gr