LAPORAN JAGA

6 September 2019

Carissa, Erwin, Melinda, winda

IDENTITAS PASIEN 1
• Nama : An MNF
• Usia : 13 tahun
• Alamat : Semarang
Keluhan utama
• Tidak sadar post KLL
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pada tgl 6 Sepetember 2019 jam 17.45 dengan keluhan tidak sadar.
Post terjatuh tadi siang dari sepeda motor.
Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: terdengar suara gargling, terdapat cairan berupa darah
B: Nafas spontan, sesak (+), pergerakan dinding dada simetris,
pernafasan 32x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 94x/menit dan isi cukup, kuat angkat
D: E1V1M3 = GCS 5 dengan pupil anisokor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan yang sama : -
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat Operasi :-
STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 101/54
• HR : 94X/menit
• RR : 32x/menit
• Suhu : 37,1 °C
• SpO2 : 100%
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit berat
• Kesadaran : sopor
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (-) hematom (-)
• Mata : RP (+/-), anisokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (+/+), Wh (-/-)
• Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani seluruh quadran abdomen
- Palpasi : nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
• Eksteremitas atas : CRT < 2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah kiri : CRT <2S, akral hangat, pulsasi a.dorsalis
pedis teraba, kuat angkat, sama kanan dan kiri
• Ekstremitas bawah kanan: CRT <2S, akral dingin, pulsasi a.dorsalis
pedis teraba, kuat angkat, sama kanan dan kiri
CT scan kepala
Xray Thorax
RESUME
• Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 6 September 2019 dengan keluhan
tidak sadar. Post terjatuh tadi siang dari motor
• Pasien mengeluhkan nyeri hebat dipaha sebelah kiri, dan tidak dapat
digerakan.
• Dan dilakukan pemeriksaan foto X-foto AP, Lateral
Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TTV
• KU : Tampak sakit berat
• TD : 101/54
• HR : 94X/menit
• RR : 32x/menit
• Suhu : 37,1 °C
• SpO2 : 100%
ASSESMENT
• CKB
PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- ETT
- DC
- Infus loading RL 500 cc
- Loading gelofusin 500 cc
- Manitol 250 cc
- Inj ranitidin 50mg
- Inj ketorolac 30mg
- Rencana rawat inap