Diversi Urin Pasca Radikal Sistektomi

Diversi urin secara umum dibagi menjadi:

a. Diversi urin inkontinen
– (Transuretero-) Ureterocutaneostomi
– Ileal dan kolonic konduit
b. Diversi urin kontinen
– Continent catheterizable reservoir
– Sistoplasti subtitui / Orthotopic neobladder
– Uretero (ileo-) sigmoidostomi/ rectal bladder
Dari sisi anatomis, terdapat tiga alternatif yang saat ini digunakan setelah tindakan porstatektomi:
- Diversi abdomen, seperti ureterokutaneostomi, ileal atau kolonik conduit dan berbagai macam
kantong kontinen
- Diversi uretral yang meliputi berbagai bentuk kantong gastrointestinal yang ditempatkan pada
uretra sebegai kontinen, diversi urin ortotopik (neobladder, pengganti bladder ortotopik)
- Diversi rektosigmoid, misalnya uretero (ileal-) rektostomi.
Berbagai jenis segmen usus telah digunakan untuk merekonstruksi saluran kemih, termasuk,
gaster, ileum, kolon dan apendiks. Beberapa penelitian telah membandingkan beberapa aspek kualitas
hidup tertentu yang berhubungan dengan kesehatan, seperti fungsi seksual, kontinuitas kencing dan
citra tubuh, pada kohort pasien dengan berbagai jenis diversi urin. Namun, penelitian lebih lanjut
diperlukan pada staging tumor pra operasi dan situasi fungsional, status sosio-ekonomi, dan interval
waktu untuk operasi primer.
Radikal sistektomi dan diversi urin adalah dua tahap dari satu operasi. Namun, literatur secara
seragam melaporkan komplikasi radikal sistetektomi, sementara mengabaikan fakta bahwa sebagian
besar komplikasi terkait dengan diversi. Usia saja bukanlah kriteria untuk menawarkan diversi
kontinen. Komorbiditas, fungsi jantung dan paru, dan fungsi kognitif, semuanya merupakan faktor
penting yang harus dipertimbangkan, bersamaan dengan dukungan dan preferensi sosial pasien.

Pemilihan pasien untuk orthotopic neobladder

Umur di atas 80 tahun tidak dianjurkan untuk dilakukan rekostruksi neobladder. Namun, tidak
ada usia pasti untuk kontraindikasi yang ketat. Pada kebanyakan serial kasus dari pusat yang
berpengalaman, tingkat penggantian kandung kemih orthotopik setelah sistektomi untuk tumor bladder
sampai 80% pada pria dan 50% pada wanita. Meskipun demikian, tidak ada RCT yang
membandingkan diversi konduit dengan neobladder atau diversi kutan kontinen telah dilakukan.
 Baru-baru ini, sebuah studi retrospektif termasuk 1.383 pasien menunjukkan bahwa risiko
penurunan laju filtrasi glomerulus diperkirakan tidak berbeda nyata antara ileal konduit vs. neobladder
pada pasien dengan CKD stg 2 pre operatif (eGFR 60-89 mL / min / 1,73 m2) atau CKD stg 3a (eGFR
45-59 mL / min / 1,73 m2). Hanya usia dan striktur anastomosis yang ditemukan berhubungan dengan
penurunan fungsi ginjal.

Ureterokutaneostomi
Diversi urin ke dinding abdomen adalah bentuk diversi kutan yang paling sederhana. Waktu
operasi, tingkat komplikasi, tinggal di tempat perawatan intensif dan lama tinggal di rumah sakit lebih
rendah pada pasien yang didiversi dengan ureterokutaneostomi dibandingkan dengan ileal konduit.
Oleh karena itu, pada pasien yang lebih tua atau yang compromised, pasien yang membutuhkan diversi
supravesika, prosedur ureterokutaneostomi merupakan prosedur yang yang diminati. Kualitas hidup,
yang dinilai menggunakan Indeks Kanker Kandung Kemih, menunjukkan kesuburan dan fungsi urin
yang sama untuk pasien yang didiversi dengan ileal konduit dan ureterokutaneostomi.
Namun, penelitian lain telah menunjukkan bahwa, pada pasien lansia yang dipilih secara hati-
hati, segala bentuk diversi urin basah dan kering lainnya, termasuk substitusi kandung kemih
orthotopik, memungkinkan untuk dilakukan. Secara teknis, salah satu ureter, yang satu lagi melekat
pada ujung ke ujung, terhubung ke kulit (transureteroureterokutaneostomi) atau kedua ureter secara
langsung teranastomosis pada kulit. Karena diameter ureter yang lebih kecil, stenosis stoma akan lebih
sering teramati dibandingakan stoma usus.
Dalam studi multicenter retrospektif, morbiditas perioperatif dievaluasi untuk diversi urin
dengan menggunakan usus dibandingkan dengan ureterokutaneostomi. Pasien yang dipilih untuk
ureterokutaneostomi lebih tua dan memiliki skor ASA yang lebih tinggi, sementara skor Charlson
mereka lebih rendah (4.2 vs 5.6, p <0,001).
Meskipun data komparatif tersedia terbatas, harus dipertimbangkan bahwa data lama dan
pengalaman klinis menunujukkan bahwa stenosis ureter pada tingkat kutan dan ascending ISK
merupakan komplikasi yang sering terjadi pada ureterokutaneostomi dibandingkan dengan diversi ileal
koduit. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang membandingkan berbagai bentuk diversi usus, ileal
konduit memiliki komplikasi lambat lebih sedikit daripada abdominal pouch kontinen atau
neobladders orthotopik.

Ileal conduit
Ieal konduit masih merupakan pilihan yang baik dengan hasil yang diketahui / dapat diprediksi.
Namun, sampai 48% pasien mengalami komplikasi awal termasuk ISK, pielonefritis, kebocoran
ureteroileal dan stenosis. Komplikasi utama dalam penelitian follow-up jangka panjang adalah
komplikasi stomal hingga 24% kasus dan perubahan fungsional dan / atau morfologi saluran kemih
bagian atas sampai 30%. Peningkatan komplikasi terlihat dengan tindak lanjut yang lebih lama dalam
rangkaian Berne dari 131 pasien yang diikuti selama minimal lima tahun (follow up rata-rata 98 bulan);
tingkat komplikasi meningkat dari 45% pada lima tahun menjadi 94% pada mereka yang bertahan >
15 tahun. Pada kelompok yang terakhir, 50% pasien mengalami perubahan saluran kemih atas dan
38% berkmbang menjadi urolitiasis.

Diversi urin kutaneus kontinen

Reservoir ileum detubularisasi bertekanan rendah dapat digunakan sebagai diversi urin kutaneous
kontinen untuk kateterisasi mandiri; pouch gastrik, pouch ileocecal dan pouch sigma juga telah
dijelaskan. Berbagai teknik anti-refluks bisa digunakan. Sebagian besar pasien memiliki reservoir yang
berfungsi dengan baik dengan kontinen siang hari dan malam hari mendekati 93%. Dalam sebuah studi
retrospektif terhadap > 800 pasien, stenosis stomal terlihat pada 23,5% pasien dengan stoma apendiks,
dan 15% di antaranya dengan intususepsi puting ileum eferen. Pembentukan batu di pouch terjadi pada
10% pasien. Pada tinjauan serial kecil pasien wanita yang sebelumnya diiradiasi, inkontinensia dan
stenosis anastomosis terlihat pada 8/44 pasien (18%).

Diversi ureterokolon
Bentuk diversi ureterokolon tertua dan paling umum terutama adalah refluksif dan kemudian
merupakan sambungan antirefluxif ureter ke kolon rektosigmoid utuh (uretero-rectosigmoidostomI).
Sebagian besar indikasi untuk prosedur ini telah menjadi usang karena tingginya insiden ISK bagian
atas dan risiko jangka panjang untuk mengembangkan kanker usus besar. Frekuensi peristaltic usus
dan inkontinensia urgen merupakan efek samping tambahan dari diversi. Namun, mungkin saja untuk
menghindari masalah yang disebutkan di atas dengan mengaugmentasikan segmen ileum antara ureter
dan rektum atau sigmoid untuk menambah kapasitas dan menghindari kontak langsung antara
urothelium dan mukosa kolon, serta kotoran dan urin.

Neobladder ortotopik
Diversi jenis ini telah banyak diterapkan baik pada wanita maupun pria saat ini. Laporan
kontemporer mendokumentasikan keamanan dan keandalan prosedur ini. Di beberapa center besar,
Hal ini telah menjadi diversi pilihan bagi kebanyakan pasien yang menjalani sistektomi. Pada pasien
usia lanjut (> 80 tahun), jarang dilakukan, bahkan di center dengan banyak ahli. Ileum terminal adalah
segmen gastrointestinal yang paling sering digunakan untuk substitusi kandung kemih. Ada sedikit
pengalaman
dengan kolon ascending, termasuk caecum, dan sigmoid. Mengosongkan reservoir anastomosis
ke uretra memerlukan ketegangan perut, peristaltik usus, dan relaksasi sfingter. Dilaporkan morbiditas
awal dan akhir mencapai 22% pasien. Pada dua penelitian dengan 1.054 dan 1.300 pasien, komplikasi
jangka panjang termasuk inkontinensia diurnal (8-10%) dan nokturnal (20-30%), ureterointestinal
stenosis (3-18%), gangguan metabolik, dan kekurangan vitamin B12.
Dalam sebuah penelitian terbaru yang membandingkan kanker kontrol dan pola kekambuhan
penyakit pada pasien dengan neobladder dan ileal konduit, tidak ada perbedaan dalam CSS antara
kedua kelompok saat menyesuaikan tahap patologis. Kekambuhan uretral pada pasien neobladder
tampak jarang terjadi (1,5-7% untuk pasien pria dan wanita). Hasil ini menunjukkan bahwa neobladder
pada pasien pria dan wanita tidak mempengaruhi keluaran onkologikal dari sistektomi. Mengenai
mana yang terbaik antara neobladder dengan diversi urin non-kontinen pada kualitas hidup pasien
hingga saat ini masih diperdebatkan.
Berbagai bentuk perlindungan refluks saluran kemih atas, termasuk tunnel isoperistalitik
sederhana, intususepsi ileum, perpanjangan ileum tapered yang ditanamkan secara subseral, dan
implantasi ureter langsung (sub) mukosa atau subserosal telah dijelaskan. Menurut hasil jangka
panjang, saluran kemih atas dilindungi secukupnya dengan salah satu metode.
Radikal sistektomi standar pada pasien pria dengan neoplasma kandung kemih meliputi
pengangkatan seluruh kandung kemih, prostat, vesikula seminalis, ureter distal (panjang segmen tidak
ditentukan), dan LN yang sesuai. Pada pasien wanita, radikal sistektomi standar mencakup
pengangkatan seluruh kandung kemih, uretra dan vagina yang berdekatan, rahim, ureter distal, dan LN
yang sesuai.
Pemeriksaan terperinci mengenai bladder neck sebelum radikal sistektomi penting bagi wanita
yang dijadwalkan untuk subtitusi kandung kemih orthotopic. Pada wanita yang menjalani radikal
sistektomi, tingkat keganasan uretra konkomitan dilaporkan berkisar antara 12-16%. Lokalisasi tumor
primer pada leher kandung kemih berkorelasi kuat dengan keganasan uretra secara bersamaan. Selain
itu, tumor berisiko tinggi mengalami stadium lanjut dan keterlibatan nodal.
Saat ini, tidak mungkin untuk merekomendasikan jenis diversi urin tertentu. Namun,
kebanyakan institusi lebih memilih neobladders ortotopik dan ileal konduit, berdasarkan pengalaman
klinis. Pada pasien tertentu, seperti pasien dengan ginjal tunggal, ureterokutaneostomi adalah
pembedahan jenis pengalihan yang paling memberatkan.
Komplikasi Diversi Urin
Diversi inkontinen/conduit
Keuntungan:
- Penggunaan segemen usus yang pendek membatasi perubahan metabolic
- Cocok pada insufisiensi renal dan hepatic
- Digunakan data radiasi post operatif diperlukan

Kekurangan dan Komplikasi:

- Striktur anastomosis ureteroenterik, hernia parastoma, stenosis stoma, kebocoran urinary, dan
obstruksi usus parsia atau ileus berkepanjangan.
- Absrobsi solut urin transluminal melewati mukosa usus, meningkatkan risiko metabolik;
hiperkloremia metabolik asidosis
- Pada penggunaan segmen ileum atau kolon, meningkatkan risiko hipokalemia, dehidrasi,
hipokalsemia, hiperamonemia.
- Pada pasien yang ileum distalnya direseksi; meningkatkan risiko defisiensi vitamin B12.
- Formasi batu saluran kemih, berkembangnya penyakit tulang (osteoporosis dan osteomalcia),
gangguan metabolisme obat.

Diversi kutaneus kontinen

Keuntungan:
- Reservoir yang baik (kapasitas baik, penympianan bertekanan rendah, gangguan metabolik
yang minimal)
- Cabang eferen yang dapat dikateterisasi
- Mekanisme kontinen: reservoir sferis (tekanan pengisian ujung-low end dengan jari-jari
maksimal)

Kekurangan dan komplikasi:

- Komplikasi umum pembedahan dan metabolic serupa dengan conduit
- Komplikasi tambahan berupa stenosis atau kegagalan mekanisme antirefluks eferen ureter
kebocoran pouch, delayed rupture pouch, kesulitan dalam kateterisasi, stenosis stoma kutan.
- Berkembangnya mekanisme katup eferen inkompeten, sehingga menjadi inkontinensia

Orthotopic neobladder
Keuntungan:
- Tidak memerlukan stima kutan atau alat pengumpul urin
- Urin kontinensia bergantung pada sfingter eksternal yang intak
- Berkeming dengan meningkatkan tekanan intra abdomen (Valsalva’s maneuver) dan relaksasi
dasar otot pelvik
- Paling serin mempertahankan kontinensia urin, berkemih hingga komplit tanpa membutuhkan
CISC
- Meningkatkan rasa percaya diri dan mengurangi trauma psikologis

Kekurangan dan komplikasi:

- Komplikasi umum dan metabolik serupa dengan ileal conduit
- Komplikasi spesisfik; risiko stenosis anastomosis uretroenterik, ruptur pouch, kebocoran
pouch, kegagalan atau stenosis mekanisme antirefluks ureter
- Risiko retensi urin dan PVR yang tinggi yang memerlukan kateterisasi intermiten

Ureterosigmoidostomi
Keuntungan:
- Pengerjaan yang sederhana; teknik yang paling tua dalam diversi urin
Kekurangan dan komplikasi:
- Hiperkloremia metabolic asidosis dan pyelonephritis
- Risiko adenocarcinoma pada anastomosis ureterokolonik

Daftar pustaka
1. J.A. Witjes (Chair), E. Compérat NCC, G. Gakis, V. Hernández, T. Lebret AL, A.G. van der
Heijden MJR. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. In: European
Association of Urology Guidelines. 2017th ed. The Netherlands: EAU; 2017. p. 25–7.
2. Clark PE. Urinary Diversion After Radical Cystectomy. Curr Treat Options Oncol. 2002;389–
402.